Пути совершенствования кардиологической помощи больным с ИБС

1. Пути совершенствования кардиологической помощи больным с ИБС Академик РАН Чазов Е.И.

2. ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ ОТ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ ЗА ПЕРИОД 1980-2006 ГГ.

3. ПРИЧИНЫ ВЫСОКОЙ СМЕРТНОСТИ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Тяжёлая психосоциальная обстановка. Разрушение организационных основ оказания кардиологической помощи. Разрушение системы профилактики. Отсутствие возможностей в широких масштабах использовать современные особенно высокотехнологичные методы диагностики и лечения. Недостаточное знание значительной части врачей, особенно первичного звена здравоохранения, наиболее эффективных современных методов диагностики и лечения.

4. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В МАЛЫХ ГОРОДАХ И СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ Число умерших на 100 000 населения в 2006 году Росстат, 2006 В ЦРБ больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями оказывается терапевтическая помощь (в т.ч. при ОКС)‏ Необходимо создание межрайонных центров (трудности организации)‏

5. УРОВЕНЬ ПОДГОТОВКИ КАДРОВ Потребность в повышении квалификации специалистов оказались в 4-5 раз выше запланированной, при этом: - у 27 тысяч врачей истекает срок действия сертификата - около 24 тысяч врачей не повышали свою квалификацию более пяти лет (33% врачебных кадров первичного звена)‏

6. ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ В ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ • отсутствие точных данных о потребности населения в получении ВТМП • около 130 рентгенэндоваскулярных установок, а эффективно (лечение более 200 больных в год) работают не более 25% • Дефицит врачебных кадров, принимающих участие в оказании ВТМП (кардиологов, рентгенэндоваскулярных хирургов)‏ • Недостающий уровень профессиональной подготовки врачей, принимающих участие в отборе больных на ВТМП по поводу сердечно-сосудистой патологии • Рентгенэндоваскулярные технологии главным образом сориентированы на лечение ХИБС • Выраженная зависимость от зарубежного фармацевтического рынка в части обеспечения населения жизненно-важными препаратами для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, а также отсутствие необходимых условий для разработки новых лекарственных препаратов в РФ

7. СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ ОТ ИБС, США 1980-2000 ГГ.: ОСНОВНЫЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ ЛЕЧЕНИЕ 47% - Вторичная профилактика после ИМ, и реваскуляризации 11% - Лечение ОКС 10% - Лечение ХСН 9% - Реваскуляризация стенокардии 5% - Другое лечение 12% МОДИФИКАЦИИ ФАКТОРОВ РИСКА 44% - Снижение ОХС 24% - Снижение САД 20% - Курение 12% - Повышение физ. Активности 5% ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ НА СМЕРТНОСТЬ - Увеличение ИМТ 8% - Увеличение распространенности СД 10% N Engl J Med 2007: 356; 2388-2398

8. СМЕРТНОСТЬ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ОТ ИНФАРКТА МИОКАРДА Смертность Летальность США 25,5% 10% РОССИЯ 39,2% 15,5%

9. Регистр Летальность больных ОКС с подъемом ST (%)‏ Летальность больных ОКС без подъема ST (%)‏ Португалия 10,2 5,6 Мексика 10,0 4,0 Grace 8,0 4,0 Австралия 4,0 1,8 Польша 9,3 6,6 ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПО ДАННЫМ НАЦИОНАЛЬНЫХ РЕГИСТРОВ ОКС

10. Численность населения Заболеваемость БСК на 100 тыс. Смертность от ИМ на 100 тыс. Госпитальная летальность от ИМ на 100 тыс. Кол-во стентирований при ИБС Кол-во стентирований при ОКС Российская Федерация 142753551 2652,6 45,4 15,5 21163 3899 Республика Карелия 697521 2613,1 45,0 17,0 19 0 Ивановская область 1099908 2848,4 49,2 13,2 342 83 Свердловская область 4409731 2268,0 47,9 14,7 886 349 Белгородская область 1511433 5137,6 21,6 12,2 104 12 Республика Башкортостан 4063409 4160,8 26,1 11,8 1030 9 Чувашская республика 1292236 3663,2 38,9 15,2 342 10 Ставропольский край 2710275 1593,6 33,9 16,7 14 2 Воронежская область 2313648 2443,6 33,6 15,5 83 2 Алтайский край 204474 3462,5 29,6 14,9 333 251 Красноярский край 2906181 3200,9 50,1 15,7 1041 582 Иркутская область 2526977 2910,0 48,9 13,9 117 3 Сахалинская область 526235 2491,9 55,9 17,0 0 0 РЕГИОНАЛЬНЫЕ И ПЕРВИЧНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ЦЕНТРЫ

11. ВОСПАЛЕНИЕ РАЗРУШЕНИЕ ПОКРЫШКИ БЛЯШИ КАСКАД КОАГУЛЯЦИИ И АКТИВАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ С ОБРАЗОВАНИЕМ ТРОМБА

13. ПРИНЦИПЫ ЭФФЕКТИВНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 1. Раннее применение 2. Сочетание тромболизиса с применением гепарина и антиагрегантов 3. Использование препаратов 3-го поколения активаторы плазминогена проурокиназа (пуролаза)‏ тканьевой активатор (актилизе)‏

14. ЧАСТОТА КОРОНАРНОЙ ОККЛЮЗИИ ПРИ ПЕРВОЙ КАГ ТЛТ «03» P < 0,001 ТЛТ СТАЦИОНАР %

15. Исследование ExTRACT-TIMI 25: первичная конечная точка (смерть или повторный ИМ в течение 30 дней)‏ Нефракционированный гепарин Эноксапарин Конечная точка (%)‏ Относительный риск, 0,83 (95% ДИ, 0,77-0,90)‏ P<0,001 Дни после рандомизации Кол-во больных Нефрак. гепарин Эноксапарин 20506 больных с ИМ с подъемом сегмента ST, подвергнутых фибринолизу (стрептаза, тенектеплаза, алтеплаза, ретеплаза) рандомизированы в группы эноксапарина и нефрак. гепарина (лечение по крайней мере 48 часов)‏ N Engl J Med 2006; 354: 1477-88

16. БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ИНФАРКТА МИОАРДА Время появления Время прекращения в крови фиксации МИОГЛОБИН через 1-3 часа через 24 часа КФК-МВ 4-8 часов 2-4 сутки ТРОПОНИН 6-8 часов 10-14 дней

17. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИБС • Антитромбоцитарные (антиаггрегантные) • Гиполипидемические • Бета-адреноблокаторы • Ингибиторы АПФ

18. Место смерти населения г. Новосибирска в возрасте 25-64 лет от острого инфаркта миокарда 7,7% 23% 9,9% 53,5% информирование населения и современный уровень оказания СМП – важнейшие условия успеха Гафаров В.В., Благинина М.Ю., 2005

19. Регистр Больные ОКС с подъемом ST (%)‏ Португалия 75 Мексика 37 Grace 35 Австралия 39,6 Польша 7,8 ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ ПО ДАННЫМ НАЦИОНАЛЬНЫХ РЕГИСТРОВ

20. ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Частота применения в большинстве регионов - 5%, в отдельных до - 25% На догоспитальном этапе – в большинстве регионов единичные случаи

21. Количество больных Выживаемость Тромболитическая терапия 850 88% Ангиопластика 556 95% ТРИДЦАТИДНЕВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЁМОМ ИНТЕРВАЛА ST

22. Монафрам при коронарной ангиопластике больных с ОКС ОКС без подъема сегмента ST (n = 261)‏ Монафрам 0,25 мг/кг (n = 154)‏ Аспирин 300 мг + 100 мг/сутки (100%)‏ Клопидогрель 300-600 мг + 75 мг/сутки (81%)‏ Без блокаторов ГП IIb-IIIa (n = 107)‏ Аспирин 300 мг + 100 мг/сутки (100%)‏ Клопидогрель 300-600 мг + 75 мг/сутки (89%)‏ Коронарная ангиопластика + стентирование Неблагоприятные исходы, 30 дней наблюдения (смерть, ИМ, показания к реваскуляризации)‏ 7,8% 18,7% р = 0,008

23. ДИНАМИКА КОЛИЧЕСТВА АНГИОПЛАСТИК И СТЕНТИРОВАНИЙ В РФ АНГИОПЛАСТИКИ СТЕНТИРОВАНИЕ ПРОГНОЗ n=35 n=38 n=46 n=58 n=89 n=100 n – количество центров c использованием Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2007

24. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ УСПЕШНОСТИ РЕГИОНАЛЬНЫХ СОСУДИСТЫХ ПРОГРАММ В ЧАСТИ КАСАЮЩЕЙСЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА При создании регионального сосудистого центра в одном здании (корпусе) должны находиться: - кабинет (отделение, лаборатория) рентген-эндоваскулярных вмешательств - кардиологическое отделение (или отделение неотложной кардиологии) с палатой интенсивной терапии Подготовка не менее двух рентген-эндоваскулярных бригад (рентген-эндоваскулярный хирург, медицинская сестра, анестезиолог-реаниматолог)‏ Подготовка бригад СМП (в т.ч. фельдшерских для выполнения тромболитической терапии)‏ Обучение терапевтов, кардиологов и бригад СМП выбору тактики лечения при остром коронарном синдроме Обеспечение региональных сосудистых центров расходным материалом для выполнения ангиопластики и стентирования коронарных артерий из расчета не менее 350 больных в год на 1 млн. населения в год Обеспечение тромболитической терапии при инфаркте миокарда из расчета не менее 30% от общего числа крупноочаговых инфарктов миокарда (с подъемом сегмента ST) в регионе (не менее 250 больных на 1 млн. населения в год)‏ Создание листа ожидания на ВТМП в каждой поликлинике и каждом кардиологическом (терапевтическом) отделении стационара Внедрение регистра инфаркта миокарда (острого коронарного синдрома) на базе регионального сосудистого центра