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临床思维. 中山医院心内科 林贻梅. 病例分析 ( 一 ). 患者女性， 59 岁，于 2007 年 6 月入院 主诉： 胸闷、气短伴夜间不能平卧两周加重２天. 病史询问. 初步诊断思路及问诊目的. 老年女性，近二周出现胸闷、气短伴夜间 不能平卧症状，应首先考虑有无心脏和肺部 疾病。故问诊主要围绕以往有无器质性心、肺 疾病史。明确有无诱因、发病时主要症状 及特点、伴随症状。明确疾病性质 （气短伴呼吸困难是心源性还是肺部疾病所致）. 问诊主要内容及目的. 1. 发病前有无呼吸道感染史 : 有无发热、咳嗽、咳痰及痰的性状，有无劳累史 .
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临床思维 中山医院心内科 林贻梅
病例分析(一) 患者女性，59岁，于2007年6月入院 主诉： 胸闷、气短伴夜间不能平卧两周加重２天
初步诊断思路及问诊目的 • 老年女性，近二周出现胸闷、气短伴夜间 • 不能平卧症状，应首先考虑有无心脏和肺部 • 疾病。故问诊主要围绕以往有无器质性心、肺 • 疾病史。明确有无诱因、发病时主要症状 • 及特点、伴随症状。明确疾病性质 • （气短伴呼吸困难是心源性还是肺部疾病所致）
问诊主要内容及目的 1.发病前有无呼吸道感染史:有无发热、咳嗽、咳痰及痰的性状，有无劳累史 • 感染是心功能不全的常见诱发因素尤其是 • 呼吸道感染。如伴随咳嗽并逐渐出现黄痰 • 是感染的重要依据。 • 询问胸闷、气短是否与活动及体位变化有关
2.以往有何种疾病史? 根据患者年龄，可能合并多种疾病，应仔细询问以往有无相关心脏疾病史（如高血压、冠心病等病史）及肺部疾病史（如慢支、肺气肿、支气管哮喘史等）
3.注意呼吸困难、气短的鉴别 患者有呼吸困难的症状应注意询问呼吸困难是否平卧位加重或夜间睡眠时有憋醒的表现。
呼吸困难的鉴别诊断 肺源性呼吸困难 气道阻塞如支气管哮喘、COPD、肺癌等 肺部疾病包括支气管肺炎、ARDS。 胸壁、胸阔与胸膜疾病如气胸、大量胸腔积液、 胸廓脊柱畸形等 神经肌肉疾病与药物不良反应 膈疾病与运动受限如膈肌麻痹、大量腹水等
临床表现 吸气性呼吸困难：三凹征 呼气性呼吸困难：支气管哮喘 混合性呼吸困难：广泛肺实质或间质病变 桶状胸、肺泡呼吸音低提示阻塞性肺气肿
心源性呼吸困难 各种原因所致心力衰竭、缩窄性心包炎 肺动脉高压、肺栓塞等 左心衰竭 呼吸困难于活动时出现或加重，休息后缓解 平卧位加重，坐位减轻。可出现端坐呼吸、 阵发性夜间呼吸困难 急性肺水肿：心源性哮喘（cardiac asthma） 右心衰竭 常取半坐位缓解呼吸困难
4.伴随症状询问 有无尿量减少、下肢的浮肿、腹胀、纳差等情况。
问诊结果及思维提示 有高血压史３年，服珍菊降压片，血压控制可。诉有心脏杂音史多年，因无明显自觉症状且能从事日常活动未予进一步诊治。无吸烟史，无慢支、肺气肿、支气管哮喘等肺部疾病史。发病前两周因劳累伴着凉后出现咳嗽、咳痰。起初为白粘痰后逐渐出现黄痰伴发热，体温最高达３8.5°c，同时出现胸闷、气短及进行性呼吸困难，白天症状多于活动后加剧，入院前两天出现夜间不能平卧，需高枕卧位伴纳差、少尿及双下肢浮肿。 病史中无明显乏力、消瘦、多食现象。
思维提示 通过问诊可明确患者以往有心脏疾病史，此次因呼吸系统感染而导致心功能不全而入院。体检中应重点注意相关肺部及心脏体征，如肺部有无啰音，心脏有无扩大，有无心律失常、心脏杂音性质、有无周围血管征及相关反映心功能不全的体征（如颈静脉、肝脏、下肢）。 完善相关实验室和影像学检查来判断是否存在肺部感染，明确诊断心脏疾病。目前呼吸困难考虑心源性可能大。
重点检查内容和目的 考虑患者存在心功能不全的可能性最大，而导致心功能不全的诱因为呼吸道的感染，故对患者进行系统、全面的检查同时，应着重注意肺部和心脏方面的体征。对心脏大小、心率及心律、心脏杂音、奔马律及肺部啰音的分布应格外注意。
骤然发生严重呼吸困难见于大面积肺栓塞、 自发性气胸、ARDS等 肺弥漫性哮鸣音见于支气管哮喘、心源性哮喘 缓慢渐进性呼吸困难见于慢阻肺、弥漫性肺间质纤维化
体格检查结果及思维提示 T38.0°c R25次/分 P108次/分 BP180/80mmHg 神清，半卧位，呼吸略促，巩膜无黄染，唇无紫绀， 颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称， 双肺叩诊呈清音，右肺闻及散在干啰音，双侧肺底闻 及湿啰音。心前区无异常隆起，未及震颤，心界叩诊 临界大小，HR136次/分，律不齐，心尖部闻及II级 收缩期吹风样杂音，Ｐ2增强。腹软，肝脾肋下未及， 肝颈返流征(－)，双下肢轻度凹陷性水肿， 双足背动脉搏动存在，周围血管征（－）
思维提示 体检结果与问诊后初步考虑由呼吸道感染 诱发的心功能不全思路相吻合。体温升高，右肺散在干啰音提示存在肺部感染 心率136次/分，律不齐，提示存在心律失常 心尖部闻及II级收缩期吹风样杂音提示可能 存在瓣膜病变或相对性二尖瓣返流。 P2增强提示肺动脉高压。颈静脉充盈， 双下肢轻度凹陷性水肿提示存在心功能不全
（一）初步检查内容及目的 血常规、痰培养:证实有无肺部细菌感染及查找病原菌 胸部X线:有无肺部感染、肺动脉高压、心脏有否扩大、 有无肺淤血等心功能不全的表现。 心电图：明确心律失常性质。 动脉血气:有无低氧血症判断疾病严重程度。 肝肾功能、电解质：为合理选择药物提供依据。 NT-proBNP：评价有无心功能不全及其程度 甲状腺功能：除外甲亢引起的快速性心律失常。 超声心动图：明确心脏瓣膜病变部位及严重程度， 了解心腔大小及心功能
检查结果及思维提示 • 1．检查结果 • (1)血常规： WBC13.6×109/L, N87%; Hb128g/L PLT220×109/L; 痰培养：待三天后出结果 • (2)胸部Ｘ线：右下肺斑片状影，提示右下肺炎。心影饱满，两肺淤血，左房增大，见双房影，主动脉弓见钙化影 • (3)心电图：左室肥大伴ST-T改变，快速心房颤动。 • (4)动脉血气分析：正常范围。 • (5)肝肾功能、电解质：均正常。血钾：4.8mmol/L • (6)NT-proBNP:4018pg/mL • (7)D2聚体：正常范围。 • (8）甲状腺功能正常。 • (9)超声心动图检查预约中
重要检查结果包括 • 白细胞、中性粒细胞增高及胸部Ｘ线检查结果提示肺部细菌感染。心电图证实存在快速心房颤动。NT-proBNP及胸部Ｘ线结果证实患者存在心功能不全。 • 因此患者临床上会出现发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气短伴呼吸困难、不能平卧及尿量减少、下肢浮肿的症状。 • 进一步处理应选择合适抗感染药物控制肺部炎症， 改善心功能，控制心室率。查甲状腺功能是为除外有无甲亢引起的房颤。
方案： 头孢他定、来立信抗感染治疗。 利尿扩血管治疗，控制房颤心室率、 改善心功能、降压治疗。 抗血小板聚集治疗：拜阿斯匹林0.1qd.po. 即刻给予速尿20mg静脉推注，根据尿量、 下肢浮肿程度及心功能状况调整方案。 安体舒通20mgbid po.西地兰0.4mg稀释静脉推注。 即刻予硝酸甘油20mg于5%GS500ml静脉滴注， 并据患者血压、心率及有无不良反应调整滴速。 雅施达4mg qd po.
理由 肺部感染为心功能不全常见诱因，积极控制感染有助心功能改善。 急性心功能不全时给予襻利尿剂静注可减轻左室前负荷、减轻肺淤血。利尿同时需注意电解质平衡，需同时合用保钾利尿剂。 患者入院血压达到高血压临床分级III级，属于高危，故需立即加以控制。使用硝酸甘油既可扩血管降压，又能改善肺淤血。 控制房颤心室率有利改善心室舒张功能，提高心排血量ACEI是目前心衰及高血压治疗一线用药，大型临床试验均证实其对心脏的益处，故予以选用。 患者高血压合并房颤，故予抗血小板聚集治疗预防栓塞。
治疗效果及思维提示 治疗效果 患者治疗后一天血压降至155/78mmHg，心率98次/分，24小时尿量3000ml，夜间可高枕卧位，停用硝酸甘油补液。改消心痛口服。地高辛0.125mgqdpo。速尿20mgqd静脉推注2天后,双下肢浮肿消退，胸闷、气促症状明显改善，夜间能可平卧，听诊右肺散在干罗音、双侧肺底湿啰音消失。故改速尿20mgqd po。抗生素治疗一周后体温逐渐降至正常，咳嗽、咳痰消失。一周后血压降至130/76mmHg。
思维提示 患者经治疗后肺部感染得以控制，心力衰竭得以纠正，说明治疗有效。下一步需明确心脏杂音性质，有无器质性心脏疾病。并决定下一步治疗方案。
实验室检查结果 一周后血WBC7.5×109/L,N57%;痰培养：阴性 一周后复查胸部Ｘ线：提示右下肺炎较前明显吸收。 一周后复查NT-BNP:980pg/mL 超声心动图:风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄伴轻中度二尖瓣关闭不全（瓣膜粘连、钙化明显），瓣口面积1.0cm2,左房内径55mm ，根据三尖瓣返流估测肺动脉压力为59mmHg。
调整治疗方案及疗效 据检查结果调整治疗方案，停用拜阿斯匹林0.1qd.po，改用华法林2.5mgqd.po.随访INR并使其保持在2-2.5。在原有治疗基础上请心外科会诊后考虑外科手术。患者二周后出院，后于心外科行二尖瓣置换术，术后恢复良好。加用B受体阻滞剂治疗以更好控制心室率并改善心功能。先从小剂量开始，逐渐加量。予比索洛尔1.25mgqd.po并注意观察有无心衰的恶化查风湿活动全套及血沉均正常。
对本病例的思考 此病例未闻及风心二尖瓣狭窄典型的舒张期隆隆样杂音， 可能与病程长，瓣膜粘连狭窄程度严重有关，临床上杂音 的强度与疾病严重程度并非成正比。另外患者发病时 心室率快也影响了杂音听诊。 高血压合并风心二狭的房颤患者是引起栓塞性疾病的 极高危人群，应予华法林抗凝治疗预防栓塞。对二狭患者， 治疗急性左心衰时，应避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药，应使用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药。
正性肌力药仅在房颤伴快速心室率时才予使用 对窦性心率的二尖瓣狭窄引起的急性肺水肿无益。 对单纯性二尖瓣狭窄的患者如瓣膜及瓣下结构情况允许，可考虑行二尖瓣球囊扩张术，但术前及术后需充分抗凝，并于术前常规行TEE检查明确左房、或左心耳内有无血栓。 对此患者而言，因瓣膜粘连钙化程度严重同时合并瓣膜关闭不全，故不宜行二尖瓣球囊扩张术，应考虑瓣膜置换术。 此例风心二尖瓣狭窄引起的房颤，在基础病因未解除之前不考虑房颤复律，以控制心室率为主，原则上静息心率控制在70次/分，活动后不超过90次/分为宜。
病例分析(二) 患者，男性，75岁。 主诉：活动后胸闷、胸痛1年，加重一周
现病史 患者1年前出现活动后胸闷、胸痛，疼痛多位于胸骨后，并向左后背部放射，一般持续数分钟至十分钟，休息后可缓解。多次心电图检查结果示：左室肥大。给予阿斯匹林、消心痛、倍他乐克等治疗后症状稳定。一月前心脏体检无阳性发现。 近一周来因劳累后自觉症状发作频繁，一周内共发作4次，夜间休息时也有发作，症状持续时间较前延长，有时伴出冷汗。 入院前一天，因症状持续30分钟不缓解至急诊，急查心肌酶谱及肌钙蛋白正常，EKG：见下图。予急诊收至入院。 发病时无心慌、气急、无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐，无返酸、嗳气等。发病来胃纳佳，大小便正常，睡眠可。
既往史 有高血压史20余年,血压控制满意。 高血脂史3年 有慢性支气管炎史20年，吸烟30余年，20支/日。 诉有慢性胃炎史多年，无呕血、黑便史
体 检 T：36.6℃ P：80次／分 R：18次／分 BP：160/90mmHg 神清，一般可。双上肢脉搏可及，对称。平卧位无气促，皮肤巩膜无黄染，角膜老年环，唇无紫绀，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双肺呼吸音清。心前区无隆起，心界临界大小，心率80次/分，律齐。心尖部闻及III级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿，两侧足背动脉搏动对称。
讨论 患者的初步诊断及诊断依据 胸痛应和哪些疾病进行鉴别 患者心尖部收缩期杂音的临床意义
胸 痛 • 胸痛(chest pain)是发生在胸部的疼痛感。可以由胸廓或胸壁疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变。腹部病变有时也可引起胸痛。 • 各种刺激因子，如炎症、缺氧、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等刺激了胸部感觉神经末梢，兴奋传至大脑皮质痛觉中枢产生痛觉。有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉，即产生放射痛或牵涉痛（rediating pain）。
胸痛时病史询问要点 • 胸痛诱发或加重因素 • 剧烈咳嗽或强劳力后胸痛可能为胸壁肌劳损； • 负重或屏气后出现并伴有气急者，考虑气胸； • 劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛，考虑心绞痛；若服用扩血管药不能缓解，应警惕心肌梗死； • 长期卧床、风湿性心脏病伴心房纤颤、新近施行手术、外伤后的患者出现突发性胸痛，伴有咳嗽、咯血和呼吸困难，要考虑肺栓塞或肺梗死 • 外伤后胸痛应注意肋骨骨折或局部软组织损伤；脊神经疾病的胸痛在转身时加剧。
胸痛的诱发或加重因素 • 吞咽异物或腐蚀剂后出现，要考虑急性食管炎 • 食道裂孔疝，常感到胸骨后烧灼和疼痛，或有食道中下段异物感；疼痛可扩散至背、颈、上胸、左肩等部位；多在饱餐后半小时到1小时发生；可由平卧、蹲下、咳嗽、饱食后诱发，采取立位或半卧位、散步可减轻；个别可能出现吞咽困难 • 胸壁疾病所致胸痛在胸廓活动时加剧。
2.胸痛的部位 心绞痛常在胸骨后或心前区；纵隔或食管疾病常有胸骨后的疼痛；胸膜炎的胸痛在胸廓扩张度大的部位，如侧胸部；肋间神经痛沿肋间分布。
3.胸痛的性质 • 肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛； • 肌肉痛呈酸痛； • 骨痛呈酸痛或锥痛； • 心绞痛呈压榨样，心肌梗死呈绞窄样； • 主动脉瘤破裂呈撕裂样，主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛 • 膈疝呈灼痛或膨胀痛； • 原发性肺癌呈闷痛； • 食管炎呈烧灼样痛。
4.胸痛的缓解因素 • 上肢和躯干运动引发的胸痛常提示肌肉骨骼来源，但心包炎时躯干运动也可加重胸痛。 • 食管炎患者卧位时胸痛多加重。 • 舌下含服硝酸甘油胸痛可缓解提示心肌缺血，但该方法也能缓解食管痉挛和胆绞痛所致的胸痛。舌下含服硝酸甘油，心肌缺血可于3～5分钟内缓解，而缓解食管痉挛约需10分钟。 • 心脏神经官能症的胸痛则因运动而减轻。 • 5.胸痛是否放射 • 心绞痛可向颈部和左臂放射； • 膈面心包炎症可向肩顶和颈部放射。
6.伴随症状 气管、支气管疾病引起胸痛者，常伴有咳嗽； 食管疾病常伴吞咽困难； 肺梗死或肺癌常伴咯血； 急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或严重心律失常等。 • 7.其他疾病史 有外伤者要考虑肋骨骨折和血气胸等。 有无气管、支气管、肺和胸膜疾病； 有无心脏血管疾病； 有无食管、纵隔疾病； 有无脊椎疾病； 有无神经官能症等。
结合病史体检分析 患者为老年男性， 有高血压、吸烟、高血脂等冠心病危险因素 根据患者胸痛的诱因、部位、性质、有无放射痛、持续时间、 缓解方式及伴随症状作出冠心病心绞痛的诊断，起初为 稳定型心绞痛，近一周来演变为不稳定型心绞痛并出现逐渐加重趋势。
主要诊断 冠心病急性广泛前壁心肌梗死 本例患者为何就诊初期心肌酶谱和CTNT均正常？ 心电图为何无急性心肌梗死的典型表现？ 下一步应如何做？ 体检中出现的心脏杂音是考虑瓣膜病？ 高血压所致左室扩大导致相对性的二尖瓣关闭不全？ 还是其他原因所致与冠心病心肌梗死有无关联？ 还需要进行哪些辅助检查来协助诊断？
体检要点 生命体征 低血压：低血压提示多种严重的预后不佳的病因，包括大面积心肌梗死，急性心包填塞，张力性气胸，急性大面积肺栓塞，动脉夹层破裂及伴有出血的消化道溃疡。 高血压：任何疼痛情况都可发生血压升高，但须注意是否有急性心肌梗死或主动脉夹层的存在，一旦确诊应及时控制血压。
