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Dr. Erika Baum, a seasoned house physician, emphasizes the importance of identifying and managing osteoporosis to prevent fractures and maintain functionality. Key points include distinguishing osteoporosis from osteomalacia, recognizing warning signs of vertebral fractures, and implementing strategies for fracture prevention through lifestyle modifications and medication reviews. Regular physical activity, adequate nutrition, and addressing risk factors are crucial in promoting bone health.
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Interessenkonflikte: Keine Verbindung zu Pharmaindustrie oder Medizinprodukte- herstellern. Meiden von pharmagesponserten Veranstaltungen. Mitglieder der Leitliniengruppe Osteoporose hausärztlich Sichtweise Prof. Dr. Erika Baum, 36 Jahre Hausärztin in Mittelhessen, ehem. Leiterin der Abteilung für Allgemeinmedizin der Uni Marburg, DEGAM Past-Präsidentin
Memo Osteoporose ist asymptomatisch, so lange keine Frakturen vorliegen Wichtig: Abgrenzung von Osteomalazie (gestörte Mineralisierung) Bei Fraktur/en infolge Osteoporose entstehen meist akute und chronische Beschwerden sowie oft Einschränkung der Alltagsfunktionen: manifeste Osteoporose Aufgreifkriterien für osteoporotische Wirbelfrakturen: plötzlicher sehr starker und über Tage anhaltender Rückenschmerz und lokale Dolenz mit Ausstrahlung nach vorne und caudal, Größenverlust ( > 2cm kurzfristig, > 5 cm langfristig) Ziel: Frakturvermeidung (primär oder weiterer), Funktionserhalt/ Verbesserung
Hausärztliche Aufgabe Allgemeine Gesundheitsberatung risikounabhängig Beratung von Patienten, bei denen spezifische Diagnostik sinnvoll ist, besonders alte Menschen, Zuordnung von Frakturen, Erfassung von Risikofaktoren, rasche Therapieeinleitung, wo indiziert Vermeidung von Überdiagnostik und –Therapie, iatrogene Fixierung Langzeitbetreuung und Koordinationsfunktion In einigen Bundesländern ist DMP Osteoporose bereits realisiert (z.B.SH). Wann kommt Hamburg?
Ein Beispiel 73-jähriger Raucher mit COPD (mittelgradige Symptomatik, keine Exacerbationen) kommt zu Ihnen im Rahmen des DMP COPD, BMI 21, keine Corticoid-Therapie im letzten Jahr. Sie entdecken ein Hämatom an der Schulter: er sei wieder mal gestürzt Welche Diagnostik/Intervention in Bezug auf sein Frakturrisiko halten Sie für angemessen? Bitte Vorschläge im Chat
Prophylaxe und Basistherapie Regelmäßige körperliche Aktivität mit dem Ziel: Muskelkraft, Balance und Koordination fördern durch regelmäßige, risikobewusste, dem funktionellen Zustand angepasste körperliche Aktivität Vermeidung von Immobilisation Jährliche Sturzanamnese ab dem 70. Lebensjahr Bei hohem Sturzrisiko: Ursachen- und Risikoabklärung, Behandlung vermeidbarer Sturzursachen
Sturztest • Im Rahmen des geriatrischen Assessments, sowie bei anamnestisch mindestens 2 Stürzen in letzten 6 Monaten • Timed-up-and go-Test (cave ab 10 sec, Risikofaktor ab 12 sec) • Empfehlung zur Sehkraftüberprüfung bei positiver Sturzanamnese und zum Hausbesuch durch geschultes Personal besonders bei geriatrischen Patienten (Ziel: Beseitigung von Stolperfallen u.a.), ggf. Hüftprotektoren • Stürze erhöhen insbesondere das Risiko für Schenkelhalsfrakturen BZgA hat Broschüre herausgegeben zur Sturzprävention im Alter: https://www.dggeriatrie.de/ueber-uns/aktuelle-meldungen/1525-patientenbrosch%C3%BCren- sturzgefahr-mit-kraft-und-balance%C3%BCbungen-vermindern •
Umsetzung Medikamentenrevision: Antidepressiva, Antipsychotika, Sedativa, Opioide, orale Glukokortikoide, Neuroleptika, Orthostase auslösende Medikamente, Protonenpumpeninhibitoren (Langzeiteinnahme), Aromatasehemmer, Glitazone, Schilddrüsenhormone Vermeidung Vitamin-D und Kalzium-Mangel Beachte Der Knochenstoffwechsel ist ein dynamischer Prozess: laufender Ab- und Aufbau, daher: • Maßnahmen wirken in der Regel rasch, aber nicht „auf Vorrat“ oder mit längerer Persistenz nach Beendigung: Nach 12-24 Monaten sind in der Regel Effekte nicht mehr nachweisbar •
Ernährung und Lebensstil Vermeidung Untergewicht (BMI < 20kg/m²) 1000mg/d Gesamtzufuhr Kalzium*, Supplementierung nur wenn Gesamtzufuhr zu niedrig. Rechner unter www.gesundheitsinformation.de Bei einem hohen Sturz- oder Frakturrisiko, Hinweisen für Vitamin D-Mangel: 800-max 4000 IE Vitamin D3 täglich oral* Ausreichende Zufuhr von Folsäure und Vitamin B12 und K mit der Nahrung, aber keine Mega-Dosen, cave Bolusgaben Vit. D > 20 000 IE kein Nikotin, kein übermäßiger Alkoholkonsum *Ausnahmen bei bestimmten Erkrankungen wie Sarkoidose
9 Glüer, Claus-C., Klaus Engelke, and Friederike Thomasius. "Das Konzept des DVO Frakturrisikorechners." Osteologie (2023) im Paper Graphik zu Inzidenz von Hüft-oder Wirbelkörperfraktur in Deutschland
Risikofaktoren für Frakturen Alter und Geschlecht: exponentieller Anstieg, Frauen früher als Männer (via Knochenqualität und Muskelfunktion) Verminderung Knochendichte, gemessen mit DXA (dual X-ray absorptiometry): Messung an den drei Messorten LWS (Mittelwert der beurteilbaren Wirbel L1-L4, mindestens 2 Wirbel sollten auswertbar sein), Total hip und Femurhals – in Rechnung geht niedrigster Hüftwert ein, nur Adjustierung bei viel niedrigerem LWS-Wert Vielzahl weiterer Risikofaktoren, 30 gehen in Risikorechner ein Risiko-Kalkulatoren im Netz: Qfracture risk score https://qfracture.org , ist auch Basis für arriba OST oder FRAX-tool www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=9 neues DVO-Risikomodell: Papierversion. Diagnoseschwelle nicht festgelegt („ärztlich als relevant erachteten Risikokonstellation“), mindestens ab ca. 3%/3J. Hoffentlich dazu bald elektronisches Tool •
* und ** auch für jüngere relevant *** hohes imminent es Risiko Imminentes Risiko nach proximaler Humerusfraktur
Zurück zum Fallbeispiel • Mehrfach gestürzt: 2,0 • Rauchen 1,5 (COPD zählt nicht extra) • Können sie abgestellt werden? - Falls nein: • Stammen aus verschiedenen Kategorien: wird miteinander multipliziert (immer nur die beiden stärksten) • Zutreffender Risikofaktor 3 • Im Diagramm liegt Basisrisiko bei ca. 1%, also hat er Risiko von ca. 3% für eine Wirbelkörper- oder proximale Femurfraktur in den nächsten 3 Jahren
15 Glüer, Claus-C., Klaus Engelke, and Friederike Thomasius. "Das Konzept des DVO Frakturrisikorechners." Osteologie (2023) im Paper Graphik zu Inzidenz von Hüft-oder Wirbelkörperfraktur in Deutschland
Diagnostischer Algorithmus für die Hausarztpraxis Verdacht auf erhöhtes Risiko: Risikokalkulation Kein Hinweis auf erhöhtes Risiko Reevaluation nach 5 Jahren oder bei neuem Verdacht auf erhöhtes Risiko Gemeinsame Entscheidungsfindung Andere osteoporose- verdächtige Fraktur DXA-Messung und erneute Risikokalkulation fakultativ < 3 %/3 Jahre ≥ 3 %/3 Jahre Wirbelfraktur 2./3. Grades oder multipel, proximale Femurfraktur Anamnese, klinischer Befund, Basislabor unverzüglich Festlegung Kontrollintervall Entscheidung über weitere Diagnostik und Therapie
Bitte beachten Zunächst versuchen, Risiko-Faktoren zu beseitigen (z. B. Rauchstopp) Bei Fortbestehen der Risikofaktoren reagieren mit weitergehender Diagnostik, falls nach erster Risikokalkulation prinzipielle Bereitschaft zu spez. Therapie. Elektronische Tools sind in Arbeit. Arriba hat Risikokalkulator auf Qfract.risk- Basis Bei typischen osteoporotischen radiologischen und/oder klinischen Aspekten von Wirbelkörperfrakturen bzw. proximalen Femurfrakturen kann in Abhängigkeit von der klinischen Gesamtsituation auf eine Knochendichtemessung verzichtet und eine spezifische Therapie gleich eingeleitet werden
G-BA-Beschluss • DXA-Messung als Kassenleistung zum Zweck der Optimierung der Therapieentscheidung, wenn aufgrund konkreter anamnestischer und klinischer Befunde, beispielsweise bei klinisch manifester Wirbelkörper- oder Hüftfraktur ohne adäquates Trauma, eine Absicht für eine spezifische medikamentöse Therapie einer Osteoporose besteht • Wiederholung nach frühestens 5 Jahren oder bei besonderen therapierelevanten klinischen oder anamnestischen Gründen • Wird häufig unterlaufen in der Regelversorgung- erhebliches Konfliktpotential. Aber: Selektiv-verträge, Vergütung auf 30.-€ erhöht • Umsetzung im DMP Osteoporose?
Spezifische Anamnese & Befund Hinweise für Wirbelkörperfrakturen? Erfassung von Lokalisation und Intensität Fraktur-bedingter Schmerzen und funktioneller Einschränkungen. Ggf. neurologische Basisuntersuchung Überprüfung, welche Frakturrisiken ggf. gezielt vermindert werden können und der Umsetzung der prophylaktischen Maßnahmen Hinweise für eine sekundäre Osteoporose oder ein Malignom? Messung von Körpergröße und –gewicht, Ernährungsanamnese Beurteilung Gesamtfunktion des Bewegungsapparates mit Muskelkraft und Koordination, ggf. geriatrisches Assessment oder Sturztest. Überprüfung von Zulassungsstatus, Kontraindikationen und besonderen Risiken vor einer geplanten medikamentöse Therapie
Labor Blutbild, BSG und CRP (Tumor? Entzündung?) im Serum: Kalzium, Phosphat, Natrium (Hyperparathyreoidismus/Osteomalazie? Sturzneigung?) Kreatinin-Clearance nach Formel (Niereninsuffizienz? Kontraindikationen verschiedener Medikamente?) AP, µGT (Osteomalazie?) TSH (Hyperthyreose?), Eiweißelektrophorese (MGUS, Eiweißmangel mit ggf. verfälschtem Ca-Wert) Fakultativ: Testosteron (Mann mit Osteoporose), 25-Hydroxy- Vitamin D3, Knochenumbaumarker, Urin-Kalzium Wegen Erkennung sekundäre Formen/ andere Fraktur-Ursachen
Indikationen zur Vitamin-D-Bestimmung Unerklärte Knochenschmerzen oder path. Frakturen Unerklärte Laborauffälligkeiten (AP , Ca++, P ) Sehr dunkle Hautfarbe, Medikamenteneinnahme (z.B. Antiepileptika) Chronische Krankheiten (z.B. Niereninsuffizienz, Malabsorptionssyndrom, Leber-/Gallenwegserkrankung) eindeutig pathologisch erst < 12,5nmol/l oder sekundärer HPT Ohne Messung Vitamin-D Gabe indiziert bei: Bettlägerige und immobile Patienten Ganzjährig ganzkörper-bedeckender Kleidung/ hoher Lichtschutz Glucocorticoid-Therapie ab 7,5 mg/d über mehrere Monate Begleitend zu spezifischer Osteoporosetherapie
Verordnung auf Kassenrezept • zur Behandlung der manifesten Osteoporose (bedeutet vorausgegangene Fraktur ohne adäquates Trauma) • zeitgleich zur Steroidtherapie bei Erkrankungen, die voraussichtlich einer mindestens sechsmonatigen Steroidtherapie in einer Dosis von wenigstens 7,5 mg Prednisolonäquivalent bedürfen • bei spez. Therapie gemäß Hinweis in Fachinformation (insbes. bei parenteralen Präparaten)
Röntgen BWS/LWS (2 Ebenen) Bei Verdacht auf bisher unentdeckte Fraktur: Großzügige Indikationsstellung, wenn davon Therapieentscheidung abhängt oder als Ausgangsbefund bei Therapieeinleitung, wenn unklar ist, ob bereits Wirbelkörperfrakturen vorliegen Bei akuten frakturverdächtigen Rückenschmerzen. Cave: Frische Wirbelkörpereinbrüche sind in der Frühphase röntgenologisch oft nicht eindeutig nachweisbar (CT erwägen) Größenverlust >2cm kurzfristig, ab 5 cm langfristig Ersatzweise auch andere bildgebende Verfahren mit verwertbaren Aussagen (wie Röntgenbild Thorax, VFA)
Neue Schwellenwerte • Für Diagnostik: als ärztlich relevant eingeschätzt • Therapieschwelle: 5%/3 Jahre (WK, Hüfte) • Schwelle für osteoanabole Therapie: 10%/3J • Unterschiedliche Empfehlungsstärken für individuelle Variationsmöglichkeit • Leitlinienupdate ist freigegeben, demnächst soll es eine Anwenderversion und eine elektronische Umsetzungshilfe zur Papierversion der Risikoberechnung geben. Unklar, wann validierter Risikorechner herauskommt 24
25 Alter T T T T T T T T T 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 -2,5 -3,0 -3,5 -4,0 Angegeben sind die Risikogradienten, bei denen die osteoanabole Schwelle überschritten wird. Für spezifische Therapieindikation genügt halber Gradient Frauen Risikogradient um 10% Schwelle zu erreichen 50 42 31 23 17 13 9 7 5 3,7 55 28 21 16 12 9 6 5 3,5 2,5 60 19 14 11 8 6 4,4 3,2 2,4 1,7 65 14 10 7,5 6 4 3,1 2,3 1,7 70 10 7 5,5 4,1 3 2,2 1,6 75 8 6 4,2 3,1 2,2 1,6 1,2 80 6 4,4 3,2 2,4 1,7 1,3 85 5 3,6 2,6 1,9 1,3 90 4 3 2,1 1,5 Alter T T T T T T T T T 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 -2,5 -3,0 -3,5 -4,0 Männer Risikogradient um 10% Schwelle zu erreichen T-Score < -3,5 bei Jüngeren oder bei Hinweisen auf sekundäre Osteoporose Spezialist 50 33 23 16 11 8 5 3,6 2,5 1,7 55 26 18 12 8 6 4 2,6 1,8 60 20 14 9 6 4 3 1,9 65 16 11 7 5 3 2,2 1,5 70 12 8 6 4 2,5 1,7 75 10 7 4,5 3 2,0 1,3 80 8 5 3,6 2,4 1,6 85 7 4 2,8 1,8 1,2 90 5 3 2 1,3
Therapeutischer Algorithmus für die Hausarztpraxis Wirbelkörper- fraktur (2./3. Grad oder multipel), proximale Femurfraktur, multiple periphere Frakturen* Glukokortikoide ≥ 7,5 mg/tgl. für 3 Monate wenn: T-Score ≤ −1,5 oder Z. n. osteoporose- bedingter Fraktur Risiko von 5 % für Wirbelkörper-/ Hüftfraktur in 3 Jahren (im Einzelfall ab 3 % Risiko) Risiko von 10 % für Wirbel- körper-/Hüftfraktur in 3 Jahren Ggf. initiale osteo- anabole Therapie + Basistherapie + Supportive Therapie Spezifische Osteoporose-Therapie + Basistherapie + Supportive Therapie Spezifische Therapie: zunächst für 3–5 Jahre Basistherapie: lebenslang Supportive Therapie: an das Beschwerdebild angepasst *sofern nicht andere Ursachen wahrscheinlich sind
Ausgangs-Fall 73-jähriger Raucher mit COPD, BMI 21, keine Corticoid-Dauertherapie, mehrfach folgenlos gestürzt Beratung zu Nikotin-Karenz und vermehrter körperlicher Aktivität wird vom Patienten nicht umgesetzt, path. „timed up and go“-Test, keine sturzfördernden Medikamente. Knochendichtemessung indiziert, Vit. D-Gabe (grünes Rezept), ggf. auch Ca und Physiotherapie. DXA T-Wert – 1,5, Labor unauffällig. Spezifische Therapieindikation?
28 Alter T T T T T T T T T 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 -2,5 -3,0 -3,5 -4,0 Männer Risikogradient um 10% Schwelle zu erreichen 50 33 23 16 11 8 5 3,6 2,5 1,7 55 26 18 12 8 6 4 2,6 1,8 60 20 14 9 6 4 3 1,9 65 16 11 7 5 3 2,2 1,5 70 12 8 6 4 2,5 1,7 75 10 7 4,5 3 2,0 1,3 80 8 5 3,6 2,4 1,6 85 7 4 2,8 1,8 1,2 90 5 3 2 1,3 Angegeben sind die Risikogradienten, bei denen die osteoanabole Schwelle überschritten wird. Für spezifische Therapieindikation genügt halber Gradient
Grundsätze bei Indikation für spezifische Therapie Intensivierung der vorgenannten allgemeinen Empfehlungen, besondere Hinweise zu Kalzium und Vitamin D und behandelbaren Risiken beachten Ggf. schnelle Mobilisierung, Reha, -sport, physikal. und Schmerztherapie, Orthese, Selbsthilfegruppe Spezifische Therapiedauer 3-5 Jahre, anschließend Reevaluation Teriparatid ist lebenslang für maximal 24 Monate zugelassen, Romosozumab 1 Jahr, dann antiresoptive Therapie Bei neuen Frakturen oder Unsicherheiten bei der Therapiewahl Re- Evaluation, ggf. Überweisung an Spezialisten Indikation zur Kypho-/Vertebroplastie nur in Studien oder nach interdisziplinärer Falldiskussion 2-6 Wochen nach Frakturereignis 29
Wichtige Nebenwirkungen Östrogene, Raloxifen: erhöhte Thrombose- und teils Apoplexrate, cave besonders bei vaskulären Vorerkrankungen! Romosozumb nach Infarkt oder Apoplex kontraindiziert, da Risikoerhöhung Bisphosphonate: Ösophagitis (orale Anwendung), Muskelschmerzen (akute-Phase-Reaktion, besonders bei iv-Gabe), selten Kiefernekrosen, atypische Femurfrakturen Denusomab*: vermehrt Harnwegsinfekte, selten Kiefernekrosen, atypische Femurfrakturen, Rebound beim Absetzen: 6 Monate Bisphosphonat (oder Raloxifen) geben. Cave Einzelfallprüfung Bei Denusomab, Bisphosponaten iv, Romosozumab: gute Kalzium- und Vitamin D-Versorgung essentiell Einnahmehinweise müssen genau beachtet werden * Prolia: beachte Wirtschaftlichkeitsgebot, insbesondere bei primärer Verordnung
Therapiewahl Für individuelle Auswahl der Medikamente sollen die möglichen Neben- und Zusatzwirkungen, Kosten, Einnahmemodalität und Kontraindikationen in die Überlegungen einbezogen werden • 1. Wahl im hausärztlichen Setting ist nach Meinung der Autorin Alendronat (bei Männern aber nur die 10mg offiziell zugelassen), ggf. Risedronat magensaftresistent • Bei mehr als 1 Fraktur in 3 Jahren: Therapiewechsel erwägen • Nach osteoanaboler Therapie oder Denusomab: (anderes) Antiresoptivum anschließen wegen Rebound-Gefahr • Es gibt auch ein paar günstige Zusatzwirkungen: evtl. weniger Diabetes unter Denusomab, weniger kardiovaskuläre Ereignisse unter Bisphosphonaten. •
Verlaufskontrolle spez. Therapie Klinik: zu Beginn 3- bis 6-, dann 12-monatl. oder neuen Umständen: Befinden und Medikamentenverträglichkeit/Adhärenz Fachspezifische Mitbetreuung bei sekundären Osteoporoseformen Zahnärztliche Prophylaxe zu Beginn und unter Romosozumab, Denusomab und Bisphosphonaten, aber kein Therapieaufschub. Labor: bei Auffälligkeiten im Basislabor oder bei begründetem Verdacht auf Änderungen, Beachtung der jeweiligen Fachinformation • Röntgen: bei V. a. neue Frakturen Osteo-Densiometrie: Dissens zur Verlaufskontrolle: sollte nach Ansicht der Spezialisten, Sondervotum der DEGAM: zur Prädiktion des Therapieerfolges nur bedingt geeignet, Nutzenbeleg unsicher - daher nur kann-Empfehlung. Indiziert bei neuen Risikofaktoren ohne Therapie, V.a. Therapieversagen •
Reevaluation Bei Wegfall von Risikofaktoren nach 2 Jahren*, bei Therapieabbruch (z.B. wegen V.a. Nebenwirkungen) • Bei grenzwertigem Befund ohne spezifische Therapie nach 1 Jahr * • Bei DXA T-Wert >-1,0 ohne neue Risiken/verdächtige Befunde: > 5 Jahre • Bei der Mehrzahl liegt eine chronische Erkrankung mit einem dauerhaft erhöhten Frakturrisiko vor • Für die meisten Wirkstoffgruppen ist ein rascher Verlust der Wirksamkeit nach Absetzen anzunehmen. Alendronat und Zoledronat haben dagegen eine lange Verweildauer im Knochen: Weitertherapie oder Pause nach dem 3. Therapiejahr regelmäßig erwägen, aber nicht routinemäßig absetzen • *ggf. Recall vereinbaren
Weitere Details https://dv-osteologie.org/osteoporose-leitlinien Leitlinien-Langfassung bietet wichtige Zusatzinfos, Kurzversion, demnächst auch Anwenderversion und digitalisierte Papierversion der Risikoberechnung Zu verwendeten Therapeutika aktuelle Fachinformationen beachten Aktueller Fortbildungsartikel unter https://www.hausarzt.digital/cme