Understanding Osteoporosis: Assessment, Prevention, and Management

1. Interessenkonflikte: Keine Verbindung zu Pharmaindustrie oder Medizinprodukte- herstellern. Meiden von pharmagesponserten Veranstaltungen. Mitglieder der Leitliniengruppe Osteoporose hausärztlich Sichtweise Prof. Dr. Erika Baum, 36 Jahre Hausärztin in Mittelhessen, ehem. Leiterin der Abteilung für Allgemeinmedizin der Uni Marburg, DEGAM Past-Präsidentin

2. Memo  Osteoporose ist asymptomatisch, so lange keine Frakturen vorliegen  Wichtig: Abgrenzung von Osteomalazie (gestörte Mineralisierung)  Bei Fraktur/en infolge Osteoporose entstehen meist akute und chronische Beschwerden sowie oft Einschränkung der Alltagsfunktionen: manifeste Osteoporose  Aufgreifkriterien für osteoporotische Wirbelfrakturen: plötzlicher sehr starker und über Tage anhaltender Rückenschmerz und lokale Dolenz mit Ausstrahlung nach vorne und caudal, Größenverlust ( > 2cm kurzfristig, > 5 cm langfristig)  Ziel: Frakturvermeidung (primär oder weiterer), Funktionserhalt/ Verbesserung

3. Hausärztliche Aufgabe  Allgemeine Gesundheitsberatung risikounabhängig  Beratung von Patienten, bei denen spezifische Diagnostik sinnvoll ist, besonders alte Menschen, Zuordnung von Frakturen, Erfassung von Risikofaktoren, rasche Therapieeinleitung, wo indiziert  Vermeidung von Überdiagnostik und –Therapie, iatrogene Fixierung  Langzeitbetreuung und Koordinationsfunktion  In einigen Bundesländern ist DMP Osteoporose bereits realisiert (z.B.SH). Wann kommt Hamburg?

4. Ein Beispiel  73-jähriger Raucher mit COPD (mittelgradige Symptomatik, keine Exacerbationen) kommt zu Ihnen im Rahmen des DMP COPD, BMI 21, keine Corticoid-Therapie im letzten Jahr. Sie entdecken ein Hämatom an der Schulter: er sei wieder mal gestürzt  Welche Diagnostik/Intervention in Bezug auf sein Frakturrisiko halten Sie für angemessen?  Bitte Vorschläge im Chat

5. Prophylaxe und Basistherapie Regelmäßige körperliche Aktivität mit dem Ziel:  Muskelkraft, Balance und Koordination fördern durch regelmäßige, risikobewusste, dem funktionellen Zustand angepasste körperliche Aktivität  Vermeidung von Immobilisation  Jährliche Sturzanamnese ab dem 70. Lebensjahr  Bei hohem Sturzrisiko: Ursachen- und Risikoabklärung, Behandlung vermeidbarer Sturzursachen

6. Sturztest • Im Rahmen des geriatrischen Assessments, sowie bei anamnestisch mindestens 2 Stürzen in letzten 6 Monaten • Timed-up-and go-Test (cave ab 10 sec, Risikofaktor ab 12 sec) • Empfehlung zur Sehkraftüberprüfung bei positiver Sturzanamnese und zum Hausbesuch durch geschultes Personal besonders bei geriatrischen Patienten (Ziel: Beseitigung von Stolperfallen u.a.), ggf. Hüftprotektoren • Stürze erhöhen insbesondere das Risiko für Schenkelhalsfrakturen BZgA hat Broschüre herausgegeben zur Sturzprävention im Alter: https://www.dggeriatrie.de/ueber-uns/aktuelle-meldungen/1525-patientenbrosch%C3%BCren- sturzgefahr-mit-kraft-und-balance%C3%BCbungen-vermindern •

7. Umsetzung  Medikamentenrevision: Antidepressiva, Antipsychotika, Sedativa, Opioide, orale Glukokortikoide, Neuroleptika, Orthostase auslösende Medikamente, Protonenpumpeninhibitoren (Langzeiteinnahme), Aromatasehemmer, Glitazone, Schilddrüsenhormone  Vermeidung Vitamin-D und Kalzium-Mangel Beachte Der Knochenstoffwechsel ist ein dynamischer Prozess: laufender Ab- und Aufbau, daher: • Maßnahmen wirken in der Regel rasch, aber nicht „auf Vorrat“ oder mit längerer Persistenz nach Beendigung: Nach 12-24 Monaten sind in der Regel Effekte nicht mehr nachweisbar •

8. Ernährung und Lebensstil  Vermeidung Untergewicht (BMI < 20kg/m²)  1000mg/d Gesamtzufuhr Kalzium*, Supplementierung nur wenn Gesamtzufuhr zu niedrig. Rechner unter www.gesundheitsinformation.de  Bei einem hohen Sturz- oder Frakturrisiko, Hinweisen für Vitamin D-Mangel: 800-max 4000 IE Vitamin D3 täglich oral*  Ausreichende Zufuhr von Folsäure und Vitamin B12 und K mit der Nahrung, aber keine Mega-Dosen, cave Bolusgaben Vit. D > 20 000 IE  kein Nikotin, kein übermäßiger Alkoholkonsum *Ausnahmen bei bestimmten Erkrankungen wie Sarkoidose

9. 9 Glüer, Claus-C., Klaus Engelke, and Friederike Thomasius. "Das Konzept des DVO Frakturrisikorechners." Osteologie (2023) im Paper Graphik zu Inzidenz von Hüft-oder Wirbelkörperfraktur in Deutschland

10. Risikofaktoren für Frakturen  Alter und Geschlecht: exponentieller Anstieg, Frauen früher als Männer (via Knochenqualität und Muskelfunktion)  Verminderung Knochendichte, gemessen mit DXA (dual X-ray absorptiometry): Messung an den drei Messorten LWS (Mittelwert der beurteilbaren Wirbel L1-L4, mindestens 2 Wirbel sollten auswertbar sein), Total hip und Femurhals – in Rechnung geht niedrigster Hüftwert ein, nur Adjustierung bei viel niedrigerem LWS-Wert  Vielzahl weiterer Risikofaktoren, 30 gehen in Risikorechner ein  Risiko-Kalkulatoren im Netz: Qfracture risk score  https://qfracture.org , ist auch Basis für arriba OST oder FRAX-tool  www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=9 neues DVO-Risikomodell: Papierversion. Diagnoseschwelle nicht festgelegt („ärztlich als relevant erachteten Risikokonstellation“), mindestens ab ca. 3%/3J. Hoffentlich dazu bald elektronisches Tool •

11. Auszug aus Kurzfassung: Risikofaktoren

13. * und ** auch für jüngere relevant *** hohes imminent es Risiko Imminentes Risiko nach proximaler Humerusfraktur

14. Zurück zum Fallbeispiel • Mehrfach gestürzt: 2,0 • Rauchen 1,5 (COPD zählt nicht extra) • Können sie abgestellt werden? - Falls nein: • Stammen aus verschiedenen Kategorien: wird miteinander multipliziert (immer nur die beiden stärksten) • Zutreffender Risikofaktor 3 • Im Diagramm liegt Basisrisiko bei ca. 1%, also hat er Risiko von ca. 3% für eine Wirbelkörper- oder proximale Femurfraktur in den nächsten 3 Jahren

15. 15 Glüer, Claus-C., Klaus Engelke, and Friederike Thomasius. "Das Konzept des DVO Frakturrisikorechners." Osteologie (2023) im Paper Graphik zu Inzidenz von Hüft-oder Wirbelkörperfraktur in Deutschland

16. Diagnostischer Algorithmus für die Hausarztpraxis Verdacht auf erhöhtes Risiko: Risikokalkulation Kein Hinweis auf erhöhtes Risiko Reevaluation nach 5 Jahren oder bei neuem Verdacht auf erhöhtes Risiko Gemeinsame Entscheidungsfindung Andere osteoporose- verdächtige Fraktur DXA-Messung und erneute Risikokalkulation fakultativ < 3 %/3 Jahre ≥ 3 %/3 Jahre Wirbelfraktur 2./3. Grades oder multipel, proximale Femurfraktur Anamnese, klinischer Befund, Basislabor unverzüglich Festlegung Kontrollintervall Entscheidung über weitere Diagnostik und Therapie

17. Bitte beachten  Zunächst versuchen, Risiko-Faktoren zu beseitigen (z. B. Rauchstopp)  Bei Fortbestehen der Risikofaktoren reagieren mit weitergehender Diagnostik, falls nach erster Risikokalkulation prinzipielle Bereitschaft zu spez. Therapie. Elektronische Tools sind in Arbeit. Arriba hat Risikokalkulator auf Qfract.risk- Basis  Bei typischen osteoporotischen radiologischen und/oder klinischen Aspekten von Wirbelkörperfrakturen bzw. proximalen Femurfrakturen kann in Abhängigkeit von der klinischen Gesamtsituation auf eine Knochendichtemessung verzichtet und eine spezifische Therapie gleich eingeleitet werden

18. G-BA-Beschluss • DXA-Messung als Kassenleistung zum Zweck der Optimierung der Therapieentscheidung, wenn aufgrund konkreter anamnestischer und klinischer Befunde, beispielsweise bei klinisch manifester Wirbelkörper- oder Hüftfraktur ohne adäquates Trauma, eine Absicht für eine spezifische medikamentöse Therapie einer Osteoporose besteht • Wiederholung nach frühestens 5 Jahren oder bei besonderen therapierelevanten klinischen oder anamnestischen Gründen • Wird häufig unterlaufen in der Regelversorgung- erhebliches Konfliktpotential. Aber: Selektiv-verträge, Vergütung auf 30.-€ erhöht • Umsetzung im DMP Osteoporose?

19. Spezifische Anamnese & Befund  Hinweise für Wirbelkörperfrakturen? Erfassung von Lokalisation und Intensität Fraktur-bedingter Schmerzen und funktioneller Einschränkungen. Ggf. neurologische Basisuntersuchung  Überprüfung, welche Frakturrisiken ggf. gezielt vermindert werden können und der Umsetzung der prophylaktischen Maßnahmen  Hinweise für eine sekundäre Osteoporose oder ein Malignom?  Messung von Körpergröße und –gewicht, Ernährungsanamnese  Beurteilung Gesamtfunktion des Bewegungsapparates mit Muskelkraft und Koordination, ggf. geriatrisches Assessment oder Sturztest.  Überprüfung von Zulassungsstatus, Kontraindikationen und besonderen Risiken vor einer geplanten medikamentöse Therapie

20. Labor  Blutbild, BSG und CRP (Tumor? Entzündung?)  im Serum: Kalzium, Phosphat, Natrium (Hyperparathyreoidismus/Osteomalazie? Sturzneigung?)  Kreatinin-Clearance nach Formel (Niereninsuffizienz? Kontraindikationen verschiedener Medikamente?)  AP, µGT (Osteomalazie?)  TSH (Hyperthyreose?), Eiweißelektrophorese (MGUS, Eiweißmangel mit ggf. verfälschtem Ca-Wert)  Fakultativ: Testosteron (Mann mit Osteoporose), 25-Hydroxy- Vitamin D3, Knochenumbaumarker, Urin-Kalzium Wegen Erkennung sekundäre Formen/ andere Fraktur-Ursachen

21. Indikationen zur Vitamin-D-Bestimmung  Unerklärte Knochenschmerzen oder path. Frakturen  Unerklärte Laborauffälligkeiten (AP , Ca++, P )  Sehr dunkle Hautfarbe, Medikamenteneinnahme (z.B. Antiepileptika)  Chronische Krankheiten (z.B. Niereninsuffizienz, Malabsorptionssyndrom, Leber-/Gallenwegserkrankung)  eindeutig pathologisch erst < 12,5nmol/l oder sekundärer HPT  Ohne Messung Vitamin-D Gabe indiziert bei:  Bettlägerige und immobile Patienten  Ganzjährig ganzkörper-bedeckender Kleidung/ hoher Lichtschutz  Glucocorticoid-Therapie ab 7,5 mg/d über mehrere Monate  Begleitend zu spezifischer Osteoporosetherapie

22. Verordnung auf Kassenrezept • zur Behandlung der manifesten Osteoporose (bedeutet vorausgegangene Fraktur ohne adäquates Trauma) • zeitgleich zur Steroidtherapie bei Erkrankungen, die voraussichtlich einer mindestens sechsmonatigen Steroidtherapie in einer Dosis von wenigstens 7,5 mg Prednisolonäquivalent bedürfen • bei spez. Therapie gemäß Hinweis in Fachinformation (insbes. bei parenteralen Präparaten)

23. Röntgen BWS/LWS (2 Ebenen) Bei Verdacht auf bisher unentdeckte Fraktur:  Großzügige Indikationsstellung, wenn davon Therapieentscheidung abhängt oder als Ausgangsbefund bei Therapieeinleitung, wenn unklar ist, ob bereits Wirbelkörperfrakturen vorliegen  Bei akuten frakturverdächtigen Rückenschmerzen. Cave: Frische Wirbelkörpereinbrüche sind in der Frühphase röntgenologisch oft nicht eindeutig nachweisbar (CT erwägen)  Größenverlust >2cm kurzfristig, ab 5 cm langfristig  Ersatzweise auch andere bildgebende Verfahren mit verwertbaren Aussagen (wie Röntgenbild Thorax, VFA)

24. Neue Schwellenwerte • Für Diagnostik: als ärztlich relevant eingeschätzt • Therapieschwelle: 5%/3 Jahre (WK, Hüfte) • Schwelle für osteoanabole Therapie: 10%/3J • Unterschiedliche Empfehlungsstärken für individuelle Variationsmöglichkeit • Leitlinienupdate ist freigegeben, demnächst soll es eine Anwenderversion und eine elektronische Umsetzungshilfe zur Papierversion der Risikoberechnung geben. Unklar, wann validierter Risikorechner herauskommt 24

25. 25 Alter T T T T T T T T T 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 -2,5 -3,0 -3,5 -4,0 Angegeben sind die Risikogradienten, bei denen die osteoanabole Schwelle überschritten wird. Für spezifische Therapieindikation genügt halber Gradient Frauen Risikogradient um 10% Schwelle zu erreichen 50 42 31 23 17 13 9 7 5 3,7 55 28 21 16 12 9 6 5 3,5 2,5 60 19 14 11 8 6 4,4 3,2 2,4 1,7 65 14 10 7,5 6 4 3,1 2,3 1,7 70 10 7 5,5 4,1 3 2,2 1,6 75 8 6 4,2 3,1 2,2 1,6 1,2 80 6 4,4 3,2 2,4 1,7 1,3 85 5 3,6 2,6 1,9 1,3 90 4 3 2,1 1,5 Alter T T T T T T T T T 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 -2,5 -3,0 -3,5 -4,0 Männer Risikogradient um 10% Schwelle zu erreichen T-Score < -3,5 bei Jüngeren oder bei Hinweisen auf sekundäre Osteoporose  Spezialist 50 33 23 16 11 8 5 3,6 2,5 1,7 55 26 18 12 8 6 4 2,6 1,8 60 20 14 9 6 4 3 1,9 65 16 11 7 5 3 2,2 1,5 70 12 8 6 4 2,5 1,7 75 10 7 4,5 3 2,0 1,3 80 8 5 3,6 2,4 1,6 85 7 4 2,8 1,8 1,2 90 5 3 2 1,3

26. Therapeutischer Algorithmus für die Hausarztpraxis Wirbelkörper- fraktur (2./3. Grad oder multipel), proximale Femurfraktur, multiple periphere Frakturen* Glukokortikoide ≥ 7,5 mg/tgl. für 3 Monate wenn: T-Score ≤ −1,5 oder Z. n. osteoporose- bedingter Fraktur Risiko von 5 % für Wirbelkörper-/ Hüftfraktur in 3 Jahren (im Einzelfall ab 3 % Risiko) Risiko von 10 % für Wirbel- körper-/Hüftfraktur in 3 Jahren Ggf. initiale osteo- anabole Therapie + Basistherapie + Supportive Therapie Spezifische Osteoporose-Therapie + Basistherapie + Supportive Therapie Spezifische Therapie: zunächst für 3–5 Jahre Basistherapie: lebenslang Supportive Therapie: an das Beschwerdebild angepasst *sofern nicht andere Ursachen wahrscheinlich sind

27. Ausgangs-Fall 73-jähriger Raucher mit COPD, BMI 21, keine Corticoid-Dauertherapie, mehrfach folgenlos gestürzt Beratung zu Nikotin-Karenz und vermehrter körperlicher Aktivität wird vom Patienten nicht umgesetzt, path. „timed up and go“-Test, keine sturzfördernden Medikamente. Knochendichtemessung indiziert, Vit. D-Gabe (grünes Rezept), ggf. auch Ca und Physiotherapie. DXA T-Wert – 1,5, Labor unauffällig. Spezifische Therapieindikation?

28. 28 Alter T T T T T T T T T 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 -2,5 -3,0 -3,5 -4,0 Männer Risikogradient um 10% Schwelle zu erreichen 50 33 23 16 11 8 5 3,6 2,5 1,7 55 26 18 12 8 6 4 2,6 1,8 60 20 14 9 6 4 3 1,9 65 16 11 7 5 3 2,2 1,5 70 12 8 6 4 2,5 1,7 75 10 7 4,5 3 2,0 1,3 80 8 5 3,6 2,4 1,6 85 7 4 2,8 1,8 1,2 90 5 3 2 1,3 Angegeben sind die Risikogradienten, bei denen die osteoanabole Schwelle überschritten wird. Für spezifische Therapieindikation genügt halber Gradient

29. Grundsätze bei Indikation für spezifische Therapie  Intensivierung der vorgenannten allgemeinen Empfehlungen, besondere Hinweise zu Kalzium und Vitamin D und behandelbaren Risiken beachten  Ggf. schnelle Mobilisierung, Reha, -sport, physikal. und Schmerztherapie, Orthese, Selbsthilfegruppe  Spezifische Therapiedauer 3-5 Jahre, anschließend Reevaluation  Teriparatid ist lebenslang für maximal 24 Monate zugelassen, Romosozumab 1 Jahr, dann antiresoptive Therapie  Bei neuen Frakturen oder Unsicherheiten bei der Therapiewahl Re- Evaluation, ggf. Überweisung an Spezialisten  Indikation zur Kypho-/Vertebroplastie nur in Studien oder nach interdisziplinärer Falldiskussion 2-6 Wochen nach Frakturereignis 29

30. Wichtige Nebenwirkungen  Östrogene, Raloxifen: erhöhte Thrombose- und teils Apoplexrate, cave besonders bei vaskulären Vorerkrankungen! Romosozumb nach Infarkt oder Apoplex kontraindiziert, da Risikoerhöhung  Bisphosphonate: Ösophagitis (orale Anwendung), Muskelschmerzen (akute-Phase-Reaktion, besonders bei iv-Gabe), selten Kiefernekrosen, atypische Femurfrakturen  Denusomab*: vermehrt Harnwegsinfekte, selten Kiefernekrosen, atypische Femurfrakturen, Rebound beim Absetzen: 6 Monate Bisphosphonat (oder Raloxifen) geben. Cave Einzelfallprüfung  Bei Denusomab, Bisphosponaten iv, Romosozumab: gute Kalzium- und Vitamin D-Versorgung essentiell  Einnahmehinweise müssen genau beachtet werden * Prolia: beachte Wirtschaftlichkeitsgebot, insbesondere bei primärer Verordnung

31. Therapiewahl Für individuelle Auswahl der Medikamente sollen die möglichen Neben- und Zusatzwirkungen, Kosten, Einnahmemodalität und Kontraindikationen in die Überlegungen einbezogen werden • 1. Wahl im hausärztlichen Setting ist nach Meinung der Autorin Alendronat (bei Männern aber nur die 10mg offiziell zugelassen), ggf. Risedronat magensaftresistent • Bei mehr als 1 Fraktur in 3 Jahren: Therapiewechsel erwägen • Nach osteoanaboler Therapie oder Denusomab: (anderes) Antiresoptivum anschließen wegen Rebound-Gefahr • Es gibt auch ein paar günstige Zusatzwirkungen: evtl. weniger Diabetes unter Denusomab, weniger kardiovaskuläre Ereignisse unter Bisphosphonaten. •

32. Verlaufskontrolle spez. Therapie  Klinik: zu Beginn 3- bis 6-, dann 12-monatl. oder neuen Umständen: Befinden und Medikamentenverträglichkeit/Adhärenz  Fachspezifische Mitbetreuung bei sekundären Osteoporoseformen  Zahnärztliche Prophylaxe zu Beginn und unter Romosozumab, Denusomab und Bisphosphonaten, aber kein Therapieaufschub. Labor: bei Auffälligkeiten im Basislabor oder bei begründetem Verdacht auf Änderungen, Beachtung der jeweiligen Fachinformation •  Röntgen: bei V. a. neue Frakturen Osteo-Densiometrie: Dissens zur Verlaufskontrolle: sollte nach Ansicht der Spezialisten, Sondervotum der DEGAM: zur Prädiktion des Therapieerfolges nur bedingt geeignet, Nutzenbeleg unsicher - daher nur kann-Empfehlung. Indiziert bei neuen Risikofaktoren ohne Therapie, V.a. Therapieversagen •

33. Reevaluation Bei Wegfall von Risikofaktoren nach 2 Jahren*, bei Therapieabbruch (z.B. wegen V.a. Nebenwirkungen) • Bei grenzwertigem Befund ohne spezifische Therapie nach 1 Jahr * • Bei DXA T-Wert >-1,0 ohne neue Risiken/verdächtige Befunde: > 5 Jahre • Bei der Mehrzahl liegt eine chronische Erkrankung mit einem dauerhaft erhöhten Frakturrisiko vor • Für die meisten Wirkstoffgruppen ist ein rascher Verlust der Wirksamkeit nach Absetzen anzunehmen. Alendronat und Zoledronat haben dagegen eine lange Verweildauer im Knochen: Weitertherapie oder Pause nach dem 3. Therapiejahr regelmäßig erwägen, aber nicht routinemäßig absetzen • *ggf. Recall vereinbaren

34. Weitere Details  https://dv-osteologie.org/osteoporose-leitlinien  Leitlinien-Langfassung bietet wichtige Zusatzinfos, Kurzversion, demnächst auch Anwenderversion und digitalisierte Papierversion der Risikoberechnung  Zu verwendeten Therapeutika aktuelle Fachinformationen beachten  Aktueller Fortbildungsartikel unter https://www.hausarzt.digital/cme