Echoguidage vs neurostimulation aspect médico-légal

1. Echoguidagevsneurostimulation aspect médico-légal Que disent les experts judiciaires? JL Pansard Clin A. Paré Neuilly/Seine

2. Echoguidagevsneurostimulation aspect médico-légal Pratiques actuelles en ALR périphérique? 268 ARE 19 Structures privéesouPsph • Neurostimulationseule 11 % • Échoguidageseul 57 % • Échoguidage+Neurostimulation 32 %

3. Complications des blocs nerveux périphériques • Toxicité systémique ≈ O.1 % selon critères choisis • Toxicité neurologique Brull et al anesthanalg Vol. 104, 4, April 2007 Taux de complications neurologiques proche de 3% après bloc nerveux périphérique. Déficit neurologique définitif "rare ≈ 0"

4. échoguidagevsneurostimulation aspect médico-légal Sinistralité et ALR 2011 MACSF 4800 ARE Anesthésie locorégionale 27 • Péridurale et rachianesthésie 11 • Bloc périphérique 13 • Ophtalmo 3

5. Echoguidagevsneurostimulation aspect médico-légal Sinistralité et ALR Analyse rétrospective de 75 dossiers 2001-2010 Défaut d’information sur les risques de l’ALR 48 Défaut d’information sur les alternatives 32 Défaut de réalisation technique 15 Défaut de surveillance postopératoire 22

6. Echoguidagevsneurostimulation aspect médico-légal Défaut de réalisation technique non respect des recommandations 6 non respect des règles de sécurité 6 non respect des contre indications 1 délégation de la technique (IADE) 1 manque d’expérience de l’ALR 1

7. Echoguidagevsneurostimulation aspect médico-légal Experts judiciaires Quels facteurs interviennent dans l'appréciation d'un dossier? • Expertise personnelle • Respect des Recommandations • littérature • Qualité de l'information • Traçabilité

8. Echoguidagevsneurostimulation aspect médico-légal Experts judiciaires, éléments de décision: Expertise personnelle Pas toujours optimale… Parfois très réduite… Avoir un expert connaissant bien l'ALR n'est pas forcément favorable au médecin mis en cause

9. Echoguidagevsneurostimulation aspect médico-légal Experts judiciaires, bases de décision: Recommandations SFAR Pratiques en accord avec le gold standard ?

10. Echoguidagevsneurostimulation aspect médico-légal R P C / SFAR: blocs périphériques des membres SFAR Juin 2003, modifié le 11 Avril 2013 Question 4: Quelles recommandations pour les techniques de repérage des blocs plexiques et tronculaires des membres ? "La neurostimulation est prônée depuis de nombreuses années dans les blocs profonds ou réputés techniquement difficiles (consensus professionnel)"

11. Echoguidagevsneurostimulation aspect médico-légal Repérageéchographique: technique récente? Ultrasound-guided supraclavicular approach for regional anesthesia of the brachial plexus KapralS, et al. AnesthAnalg. 1994 Mar;78(3):507-13.

12. Echoguidagevsneurostimulation aspect médico-légal RFE publiées 2011, mises en ligne le 11 Juin 2012 H. Bouaziz et col. Échographie en anesthésie locorégionale L’échoguidage «est probablement recommandé» pour les blocs interscalénique,supraclaviculaire, axillaire, fémoral, poplité, distaux et de paroi

13. Echoguidagevsneurostimulation aspect médico-légal Experts judiciaires, bases de décision: Recommandations échoguidage Des moyens complémentaires « sont recommandés » pour la réalisation du bloc : • la neurostimulation et/ou l’hydrolocalisation et/ou l’hydrodissection et/ou le déplacement des tissus avec les mouvements de l’aiguille. • En cas de difficulté de visualisation de la sonoanatomie, il est recommandé d’associer la neurostimulation à l’échoguidage.

14. Echoguidagevsneurostimulation aspect médico-légal Experts judiciaires, éléments de décision: Données de la Littérature Ultrasound guidance, a win-win approach to peripheral nerve blockade. Jochum et al et al: CurrOpinAnaesthesiol  2013 Aug 19. "With ultrasound guidance, a 10-fold reduction in the incidence of local anesthetic systemic toxicity as well as a tendency toward less long-term neuropathies are shown". "Ultrasound is superior to other techniques with the aim of achieving maximum efficacy with minimum risk"

15. Echoguidagevsneurostimulation aspect médico-légal Experts judiciaires, éléments de décision: • Qualité de l'Information ++++++: il faut apporter la preuve que l'information a été donnée et comprise • Traçabilité ++++++: quoi? Comment? C'est écrit où? QUELLE QUE SOITLA TECHNIQUE !!!

16. Echoguidagevsneurostimulation aspect médico-légal Experts judiciaires, avis rendus Données MACSF, Cabinet Branchet (2010-2012) • Echoguidage(couplé ou non à neurostimulation) non reproché • Critiques éventuelles identiques (QS) • Incidence des procédures modifiée? trop peu de recul

17. Echoguidagevsneurostimulation aspect médico-légal Experts judiciaires: l'avenir? Incidences des complications et technique ALR • Systémiques: écho > neurostimulation • Neurologiques ? • Intérêt association? • nouvelles techniques (aiguille, écho, 3D)? L'absence de guidage échographique prochainement critiquable ?