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长江大学临床医学院 外科教研室

胃癌. 长江大学临床医学院 外科教研室. 概述. 发病率 首位 10.5% 男性 第 2 位 女性 第 4 位 日本、智利为高发区， 美国 、澳大利亚、新西兰为低发区 近年来发达国家下降趋势 我国西北地区东南沿海为高发区 发病年龄 35 岁以下较低， 35 岁以后逐年上升， 55-70 达高峰， 平均死亡年龄 62 岁 死亡率 恶性肿瘤死亡率首位 , 近年城市退居第二位 , 农村居首位 男性 20.93/10 万 女性 10.16/10 万. 病因学. 饮食因素 化学致癌物质： 亚硝胺类化合物

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Presentation Transcript

  1. 胃癌 长江大学临床医学院外科教研室

  2. 概述 • 发病率 • 首位 10.5% 男性 第2位 女性 第4位 • 日本、智利为高发区， 美国 、澳大利亚、新西兰为低发区 • 近年来发达国家下降趋势 • 我国西北地区东南沿海为高发区 • 发病年龄 • 35岁以下较低， 35岁以后逐年上升，55-70达高峰， • 平均死亡年龄62岁 • 死亡率 • 恶性肿瘤死亡率首位, 近年城市退居第二位, 农村居首位 • 男性 20.93/10万女性 10.16/10万

  3. 病因学 • 饮食因素 • 化学致癌物质： • 亚硝胺类化合物 • 多环芳烃类化合物 • 石棉纤维 • 感染因素（幽门螺杆菌）环境因素 • 遗传因素 • 癌前病变（胃息肉，慢性萎缩性胃炎）

  4. 癌前疾病 • 定义：指某些引起胃癌发生的危险性明显增加的 • 临床情况或疾病。是一个临床概念。主要 • 的癌前期疾病有： • 胃多发息肉 14.0% • 腺样息肉 40.0—50.0% • 胃溃疡 1.0—5.0% • 萎缩性胃炎 8.6—13.8% • 残胃 1.0—5.0% • 胃巨皱襞症 10% • 恶性贫血 4倍于正常人群

  5. 大体分型 早期胃癌（癌肿位于粘膜及粘膜下层） Borrmann 分型 • Ⅰ型（结节覃伞型） • Ⅱ型（局部溃疡型） • Ⅲ型（浸润溃疡型） • Ⅳ型（弥漫浸润型） 中、晚期胃癌（进展期胃癌）

  6. 组织学分型 • 乳头状腺癌 未分化癌 • 管状腺癌 腺鳞癌 • 粘液腺癌 鳞形细胞癌 • 粘液（印戒）细胞癌 类癌 • 低分化腺癌

  7. 特殊胃癌病理概念 • 早期胃癌： • 微小胃癌(MGC) • 小胃癌(SGC) • 一点癌 • 残胃早期癌 • 多发性早期胃癌

  8. 扩散及转移途径 • 淋巴转移 ： 由近及远 由浅及深 • 胃小弯→胃左动脉→肝总、脾、腹腔动脉→腹主动脉 • 旁 • 胃大弯→幽门下→肠系膜上动脉→腹主动脉旁 →胰 • 表 面→肝总、脾、腹腔动脉→腹主动脉旁 • 胃上部1/3 →腹腔动脉及脾门→腹主动脉旁 • 贲门旁→左上膈血管→腹主动脉旁 • 血性转移： 肝(40%) 肺(30%) 胰腺 肾上腺 骨 • 直接侵犯： 肝、胆、胰、脾、横结肠、肠系膜、腹膜 • 种植转移： 腹腔 盆腔 卵巢(Krukenberg‘s 瘤)

  9. 胃癌淋巴结转移 • 分站分组（了解）

  10. ①贲门右淋巴结 ②贲门左淋巴结 ③小弯淋巴结 ④大弯淋巴结 ⑤幽门上淋巴结 ⑥幽门下淋巴结 ⑦胃左动脉干淋巴结 ⑧肝总动脉干淋巴结 ⑨腹腔动脉周围淋巴结 ⑩脾门淋巴结 11脾动脉干淋巴结 12肝十二指肠韧带内淋巴 结 13胰后淋巴结 14肠系膜根部淋巴结 15结肠中动脉周围淋巴结 16腹主动脉周围淋巴结 17胰前淋巴结 18胰下淋巴结 19膈肌下淋巴结 20食管裂孔淋巴结。 胃淋巴结的分组

  11. 不同部位胃癌的淋巴结分站 • 站别 胃窦部 胃体部 贲门部 全胃 • 第1站 3.4.5.6 1.3.4.5.6 1.2.3.4 1.2.3.4.5.6 • 第2站 1.7.8.9 2.7.8.9.10.11 5.6.7.8.9.10.11 7.8.9.10.11 • 第3站 2.10.11.12.13 12.13 12.13 12.13 • 第4站 14.15.19.20 14. 15.19.20 14.15 15.16.19

  12. 临床病理分期（UICC） • T----原发肿瘤 • T0 无原发肿瘤证据 • Tis 局限于粘膜层而未累及粘膜肌层 • T1 浸润至固有膜或粘膜下层 • T2 浸润至肌层或浆膜下层 • T2a 浸润至肌层 • T2b 浸润至浆膜下层 • T3 穿透浆膜层（脏层腹膜），未浸及邻近结构 • T4 浸及邻近组织或器官

  13. 临床病理分期（UICC） • N----淋巴结转移 • N1 区域淋巴结有1 -- 6枚淋巴结转移。 • N2 区域淋巴结有7 --- 15枚淋巴结移。 • N3 区域淋巴结有超过15枚淋巴结移。

  14. 临床病理分期（UICC） • M----远处转移 • M0 无远处转移 • M1 有远处转移

  15. 临床分期 • 0期 Tis N0M0 • Ⅰa期T1N0M0 • Ⅰb期T1N1M0 T2a/bN0M0 • Ⅱ 期T1N2M0 T2a/bN1M0 T3N0M0 • Ⅲa期T2a/bN2M0 T3N1M0 T4N0M0 • Ⅲb期T3N2M0 • Ⅳ 期T4N1-3M0 T1-3N3M0 T0-4N0-2M1

  16. 临床表现 • 症状： • 腹部胀痛 • 食欲减退和消瘦 • 进食梗阻和呕吐 • 呕血、黑便、贫血 • 体征： • 上腹部压痛 • 淋巴结肿大 • 腹水、盆底种植结节 • 梗阻、黄疸 • 贫血貌、消瘦、恶病质 • 胃癌的肿瘤伴发性综合征

  17. 不同部位临床临床表现 • 贲门癌 胃体大弯癌 胃窦小弯癌 • 剑下不适 多无症状 溃疡型多见 • 胸骨后疼痛 消化道出血 幽门梗阻 • 进食梗阻 腹部包块 • 吞咽困难 黑便

  18. 诊 断 • 大便潜血检查----初筛 • 上消化道造影----病变范围 • 超声 、CT ----病变范围 • 胃镜----确诊依据 • 腹水病理----腹膜转移 • 淋巴结活检----左锁骨上 • 肿瘤标志物：CEA、CA199、CA724、 • CA125、 MG7、 ER 、 PG Ⅰ、 Ⅱ 、ALP等

  19. X线钡餐检查 • X线检查是胃癌主要的检查方法，X线钡剂检查在胃癌的定性检查中具有重要意义 。 • 气钡双重对比 • 压迫法 • 低张造影术

  20. 胃癌与胃良性溃疡的X线鉴别诊断 • 项 目 良性溃疡 恶性溃疡 • 龛影大小 多较小 多较大(>2．5 cm) • 龛影形态 圆或椭圆 多不规则 • 龛影位置 胃轮廓外 胃轮廓内 • 溃疡边缘 整齐 不整齐 • 溃疡底部 多光滑 多凹凸不平 • 溃疡周围黏膜 粗细一致、柔软， 结节增厚不规则 • 中断， • 溃疡周围胃壁蠕动 正常 减弱或消失

  21. 胃体小弯溃疡：钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口部光整，并出现项圈征。胃体小弯溃疡：钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口部光整，并出现项圈征。 胃体后壁溃疡。钡餐造影正面观示龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。 胃溃疡X线钡餐检查

  22. 胃癌X线钡餐检查

  23. 浸润型胃癌（皮革胃）：钡餐造影示胃腔显著缩小，正常粘膜纹消失，呈颗粒样阴影浸润型胃癌（皮革胃）：钡餐造影示胃腔显著缩小，正常粘膜纹消失，呈颗粒样阴影 浸润型胃癌（皮革胃）：胃不能充盈，易排空，轮廓尚光滑。 胃癌X线钡餐检查

  24. CT检查 • 胃癌的定位、范围的确定、浸润深度、周围器官的侵犯、淋巴结的转移有极大的临床价值；在肿瘤的定性诊断和鉴别诊断方面亦有一定意义。特别在术前帮助判断肿瘤能否切除有肯定价值。 • 平扫 • 增强

  25. 胃癌CT表现

  26. 胃癌CT表现

  27. 胃癌CT表现

  28. 胃癌肝转移

  29. 胃镜检查 ★胃镜是诊断早期胃癌的最好方法。 ★ 避免漏诊，活检标本必须达7块以上。 ★ 小胃癌：<1cm。 ★ 微小胃癌：<0.5cm。

  30. 胃镜检查

  31. 正常胃底黏膜皱襞排列杂乱，与胃体大弯侧皱襞相连接。可见少量澄清的胃液聚集于胃底。正常胃底黏膜皱襞排列杂乱，与胃体大弯侧皱襞相连接。可见少量澄清的胃液聚集于胃底。

  32. 胃镜下见一浅表凹陷性早期胃癌（活检证实为高分化腺癌） 高频超声小探头（20MHs）显示肿瘤局限在黏膜层，第三层高回声完整（黏膜下层） 早期胃癌胃镜表现

  33. 胃体部可见约3.0cm×5.0cm范围内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石。胃体部可见约3.0cm×5.0cm范围内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石。 胃体中上部大弯靠后壁侧可见一大小约5.0cm×6.0cm巨大不规则深溃疡，溃疡基底僵硬，蠕动缺失，脆易出血，覆污苔，周边结节隆起。 进展期进展期胃癌胃镜表现胃癌胃镜表现

  34. 贲门口后壁处可见一1.2cm×1.8cm的菜花样隆起,表面不平,充血水肿,伴有糜烂,脆易出血。贲门口后壁处可见一1.2cm×1.8cm的菜花样隆起,表面不平,充血水肿,伴有糜烂,脆易出血。 晚期胃癌胃镜表现

  35. 治疗原则 • 根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗： • 早期胃癌 • ★外科根治性切除术： 目前唯一治愈手段。 • ★姑息切除术：减少负荷，缓解症状 • ★术前、术中、术后辅助化疗、放疗以及生物免 • 疫治疗 • 晚期胃癌化疗 • ★姑息切除术：减少负荷，缓解症状 • ★化疗、放疗、介入治疗、生物免疫治疗、中药 • 治疗

  36. 外科治疗

  37. 术式分类 • 根据治愈性分为： • 根治性切除术 • 姑息性切除术 • 根据胃切除的部位分为： • 全胃切除术 • 远端胃 切除术

  38. 术式分类 • 根据区域淋巴结清除范围分为： • D0 未能全部清除第1站淋巴结 • D1 全部清除第1站淋巴结 • D2 全部清除第1、2站淋巴结 • D3 全部清除第1、2、3站淋巴结 • D4 全部清除第1、2、3、4站淋巴结

  39. 胃癌根治程度 • A级手术：D>N 淋巴结清除的范围已超过转移淋巴结的站别，同时在胃切缘1cm内无癌灶。 • B级手术： D=N 淋巴结清除的范围仅是限于已有转移淋巴结的站别，或胃切缘1cm内无癌浸润。 • C级手术：姑息性切除术。

  40. 早期胃癌术式选择 • 小于1CM的非溃疡凹陷型胃癌，小于2CM的隆起型粘膜癌可在内镜下行胃粘膜切除术。

  41. 内镜下高频电切肿瘤 胃黏膜切除术后胃镜下所见 内镜下黏膜切除术治疗早期胃癌（ＥＭＲ）

  42. 进展期胃癌术式选择 • 标准根治术Ｄ2清除术,已取得共识,且已广泛施行,获得良好或较好疗效。 • 胃体或近端胃癌行根治性全胃切除 • 远端胃癌行根治性远端胃切除 • 扩大根治术对Ｔ4、Ｎ0～2,为Ⅲ期和部分Ⅳ期(过去的ⅣＡ期)病例,宜行联合脏器切除、Ｄ2或Ｄ2以上清除术。

  43. 化学治疗

  44. 术前化疗 • ★估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗 • ★目的：病灶局限，利于手术切除 • 抑制癌细胞活性，减少术中播散 • 消灭亚临床病灶，减少术后复发 • ★缺点：增加粘连，不利于手术 • 延误手术时机 • 化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难等

  45. 术中化疗 • ◆适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等 • ◆目的：消灭残存病灶；提高术后生存率 • ◆方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或动脉给药

  46. 术后辅助化疗 • ★适应症：早期胃癌中有预后不良因素 • 进展期胃癌 • ★目的：防止复发和转移，提高5年生存率 • ★疗程：6-8个周期 • ★时机：术后3周左右

  47. 晚期胃癌化疗 • 适应症：晚期不能手术者 • 姑息手术后者 • 根治术后复发转移者 • 治疗目的：控制肿瘤病灶及转移病灶 • 缓解临床症状 • 改善生活质量 • 延长生存期

  48. 腹腔化疗 •  适应症：T4 、部分 N2 、 N3 、部分M1 、 • 腹腔种植、 术后腹腔转移 •  用药：5-FU、DDP、CAB、VP16、 • 生物制剂 •  腹腔注射+外周水化 •  腹腔内保持大量液体非常重要，配合热疗 •  优点：局部疗效高、不良反应低 •  缺点：腹腔粘连、操作损伤

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