Ossigenoterapia e Ventilazione meccanica non invasiva

1. Ossigenoterapia e Ventilazione meccanica non invasiva F.Braido

2. Ossigenoterapia

3. Insufficienza respiratoria • Classificazione clinica dell’IR • IR acuta • IR cronica • IR cronica riacutizzata o acuta su cronica • Condizione caratterizzata da alterata pressione parziale di O2 e CO2 nel sangue arterioso. Criteri necessari per porre diagnosi di IR sono : • una PaO2 < 55-60 mmHg durante respirazione in aria ambiente [o da un rapporto fra PaO2 e frazione inspiratoria di ossigeno (FiO2) (PaO2/FiO2) <300], accompagnata o meno da ipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg). La diagnosi di IR, quindi non è clinica ma richiede sempre la misurazione della pressione parziale dei gas nel sangue arterioso.

4. PULSOSSIMETRIA • Misurazione semplice, rapida e non invasiva dell’ossigenazione del sangue (emoglobina ossigenata) • In pochi secondi e senza alcun fastidio è possibile misurare la saturazione di ossigeno nel sangue • La valutazione regolare è raccomandabile in tutti i pz con BPCO da moderata a severa (l’ipossiemia è più probabile quando il FEV1 è inferiore a 1 L)

5. Volendo utilizzare la saturazione come screening per la presenza di ipossiemia arteriosa, è opportuno identificare alcune soglie: SatO2 > 96: soglia di normalità. 92<SatO2 < 96:soglia che richiede ulteriori indagini SatO2 <92:soglia di attenzione SatO2 <88:soglia di allarme

6. TRATTAMENTO • Valutazione della severità dell’episodio (sulla base di criteri clinici e strumentali) con particolare attenzione ad eventuali condizioni pericolose per la vita. • Identificazione della causa di riacutizzazione e sua terapia specifica. • Somministrazione di ossigenoterapia controllata e ventilazione meccanica quando necessaria.

7. Ossigenoterapia controllata • La somministrazione di O2 deve essere tale da correggere l’ipossiemia. • Utilizzare una FiO2 tale da mantenere la SaO2 fra 90% e 95% (o una PaO2 compresa fra 60 e 70 mmHg) sotto monitoraggio pulsossimetrico. • La presenza di ipercapnia non è assolutamente una controindicazione all’O2terapia. Se il mantenimento di una adeguata SaO2 è accompagnato da grave ipercapnia e acidosi respiratoria, si dovrà considerare la necessità di ventilazione meccanica. Nei pazienti a rischio di grave ipercapnia e acidosi respiratoria è necessario quindi effettuare un controllo EGA ad ogni aumento di FiO2

8. Ossigenoterapia a lungo termine (OTLT) • Numerosi studi clinici hanno dimostrato che nella IRC secondaria a BPCO la OTLT (protratta per almeno 18 h/die) consente di: • Aumentare la sopravvivenza e rallentare l’evoluzione verso l’ipertensione polmonare • Ridurre gli episodi di desaturazione arteriosa nel sonno o sotto sforzo • Migliorare la qualità di vita e la performance neuropsichica • Ridurre i costi grazie alla riduzione del n° di ricoveri e delle giornate di degenza.

9. Ipossiemia continua Valori di PaO2 continuativamente: < 55 mmHg (indicazione assoluta) Compresi tra 55 e 60 mmHg (indicazione relativa) purchè sia presente almeno uno dei seguenti criteri aggiuntivi: Policitemia (Hct > 55%) Segni di ipertensione polmonare Edemi periferici da scompenso cardiaco dx Cardiopatia ischemica. OTLT Indicazioni

10. OTLT Indicazioni • Ipossiemia intermittente • Nei pz con malattie respiratorie croniche le modificazioni delle pressioni parziali dei gas ematici (PaO2 e PaCO2) durante il sonno e/o l’esercizio, spesso non prevedibili dai valori arteriosi a riposo, possono giocare un ruolo importante nello sviluppo di complicanze come l’ipertensione polmonare, il cuore polmonare e la morte improvvisa durante il sonno. L’efficacia della OTLT in pazienti con ipossiemia intermittente non è provata.

11. OTLT Indicazioni • Nei pazienti BPCO che presentino desaturazione intermittente è possibile prescrivere l’O2Tp quando: • Nel sonno la SpO2 si mantenga <90% per almeno il 30% del tempo e migliora con O2Tp a bassi flussi (1-2 lt/minuto) • Sotto sforzo il sospetto di desaturazione posto dal pulsossimetro venga confermato dall’EGA arteriosa. (criteri: ATS, ERS)

12. PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO Ipossiemia stabile Ipossiemia stabile Farmacotp ottimale Paziente OTLT Ipossiemia intermittente EGA in AA ECG PFR+ ev. beta2 Ospedale Ambulatorio Normossiemia Test da sforzo Saturimetria notturna Polisonnografia NO SI O2tp ore diurne O2Tp notturna +ev. CPAP

13. FLUSSO OTTIMALE DI O2 A RIPOSO • Al fine di individuare la necessità di OTLT, il flusso ottimale e la buona tolleranza all’O2 è necessario eseguire: • EGA in aria ambiente con pz a riposo da almeno 30’ • EGA con flussi progressivamente crescenti di O2 fino a ottenere il flusso considerato ottimale • (in alternativa al punto 2) monitoraggio con pulsossimetro e, una volta raggiunta la SpO2 desiderata, praticare l’EGA di conferma (il flusso considerato ottimale deve essere erogato da almeno 30’). Valore ottimale di PaO2 da raggiungere: 60- 70mmHg (senza eccessivo aumento della PaCO2).

14. FLUSSO OTTIMALE DI O2 NEL SONNO E SOTTO SFORZO • Nella comune pratica clinica è generalmente accettata la condotta del NOTT (Notturnal Oxygen Therapy Trial Group) e viene consigliato di aumentare arbitrariamente il flusso previsto a riposo di 0,5-1 Lt/m’ sia nel sonno che sotto sforzo.

15. Tempi di somministrazione • Tutte le linee guida raccomandano che l’O2Tp sia somministrata per almeno 18h/die, ma i suoi benefici aumentano proporzionalmente al tempo di somministrazione • E’ preferibile che il tempo sia il più possibile vicino alle 24h/die. • Dopo sospensione dell’O2 la PA polmonare aumenta in modo statisticamente significativo dopo solo 2-3h; le interruzioni non dovrebbero superare, consecutivamente, tale durata di tempo.

16. FOLLOW-UP 1° controllo a 15 gg 2° controllo e successivi ogni 30-90 gg Ipossiemia a riposo EGA in AA EGA in O2Ttp EO EGA in AA EGA in O2Tp EO Ogni 6 mesi: PFR, Hb Hct, Emocromo Ogni 12 mesi: Ecocardiogramma, 6MWT Controlli ogni 6-12 mesi Ipossiemia intermittente Pulsossimetria notturna e/o sottosforzo (+ev. EGA); Ecocardiogramma, 6MWT

17. Fonti di ossigeno • Bombola per ossigeno gassoso: limitata capienza, incompatibile con un adeguato programma terapeutico e di riabilitazione; utilizzate per terapie a breve termine • Contenitore criogenico per ossigeno liquido: comunemente utilizzato nella OTLT per l’alta capacità, peso contenuto, possibilità di utilizzo di sistemi portatili ricaricabili (stroller) • Concentratori di ossigeno: necessitano di fonte di energia elettrica per il loro funzionamento

18. La prescrizione di ossigeno gassoso può essere fatta da qualsiasi medico del SSN • La prescrizione dell’ossigeno liquido (e quindi l’attivazione dell’OTLT) deve essere eseguita dal medico specialista ed il SSN la eroga attraverso indicazione di uno pneumologo

19. Ventiloterapia

20. INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Da patologia del parenchima polmonare (alterazione della diffusione alveolo-capillare) I.R. PARZIALE IPOSSIEMIA (riduzione di PaO2) Da deficit di pompa (alterazione di muscoli o controllo nervoso) (malattie bronco-polmonari croniche, neuromuscolari) I.R. GLOBALE IPOSSIEMIA (riduzione di PaO2) + IPERCAPNIA (aumento di PaCO2 )

21. CARICO ELASTICO CARICO RESISTIVO FATICA dei mm. RESPIRATORI DEFICIT DI POMPA VOLUME MINUTO INSUFFICIENTE INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA

22. Deficit di pompa Insufficienza ventilatoria acuta dove il Volume/minuto non è più sufficiente a soddisfare le richieste metaboliche dell’organismo

23. FATICA dei mm. RESPIRATORI condizione caratterizzata dalla incapacità di un muscolo di sviluppare forza e/o velocità contrattile in seguito ad aumentato carico di lavoro, reversibile dopo riposo

24. VENTILAZIONE MECCANICA PROVVEDIMENTO TERAPEUTICO MIRATO A METTERE A RIPOSO I MUSCOLI REPIRATORI AFFATICATI PROVVEDIMENTO TERAPEUTICO CHE NONSOSTITUISCE LA TERAPIA FARMACOLOGICA

25. VENTILAZIONE MECCANICA Invasiva: protesizzazione della trachea Non invasiva: utilizzo di diverse interfacce NASALE ORONASALE FACCIALE BOCCAGLIO NASAL PILLOW

34. VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA Pn.Riab. INRCA

35. VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA Pn.Riab. INRCA

36. PRINCIPI DI VENTILOTERAPIA NON INVASIVA NELL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA pressometrica positiva volumetrica poncho – corazza - polmone d’acciaio negativa

37. NIV in Reparto di Pneumologia: - quando - come QUALE VENTILATORE USARE ????? Indispensabile: Visualizzare i livelli di pressione Sviluppo di almeno 30 cmH2O Supportare un flusso inspiratorio di almeno 60L/min Modalità A/C o temporizzata Possibilità di FR di 40 atti/min Trigger a flusso Allarme di disconnessione Pn.Riab. INRCA

46. Pn.Riab. INRCA

48. Quantità di IP, preparazione e collaborazione interdisciplinare + conclusione - + gg di ricovero, di VM, mortalità, morbilità = > qualità di cura

49. VENTILAZIONE MECCANICA PRESSOMETRICA il ventilatore eroga: una pressione costante per un determinato tempo inspiratorio con un certo flusso erogando un dato volume corrente IMPOSTATA VARIABILE INDIPENDENTE VARIABILI DIPENDENTI LEGATE A COMPLIANCE E RESISTENZE DEL SISTEMA

50. VENTILAZIONE MECCANICA VOLUMETRICA il ventilatore eroga: un volume predeterminato per un determinato tempo inspiratorio con un certo flusso erogando la pressione necessaria IMPOSTATA VARIABILE INDIPENDENTE VARIABILI DIPENDENTI LEGATE A COMPLIANCE E RESISTENZE DEL SISTEMA Pi max RISCHIO BAROTRAUMA