เตรียม Re-accreditation อย่างไร ?

1. เตรียม Re-accreditation อย่างไร ?

2. เข้าใจกระบวนการAccreditation / Re-accreditation ?

3. เป้าหมายของผู้เยี่ยมสำรวจเป้าหมายของผู้เยี่ยมสำรวจ 1.การบรรลุวัตถุประสงค์ 2.ผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดีขึ้น 3.ความเชื่อมโยงของระบบงานต่าง ๆ 4.การประเมินประสิทธิภาพของโรงพยาบาล 5.วัฒนธรรมความปลอดภัย,คุณภาพ,การเรียนรู้ 6.การสร้างนวตกรรม 7.มี Good Practice , Best Practice

4. เอกสารที่สำคัญ 1.แผนยุทธศาสตร์ของโรงพยาบาล 2.มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ

5. แผนยุทธศาสตร์ • Strategic formulation • Strategic Implementation • Strategic Evaluation

6. มาตรฐานโรงพยาบาล และบริการสุขภาพ SPA

7. PCT , ทีมนำเฉพาะด้าน ทำแผน กลยุทธ์/แผนปฏิบัติการ ของตนเองให้สอดคล้องกับแผนยุทธศาสตร์ของโรงพยาบาลและมาตรฐานโรงพยาบาล หรือยัง ?

8. Braiding science , service and spirit in the practice of medicine.

9. Science • กรรมการ HRM และ HRD ทำแผนพัฒนาบุคลากรทางด้านวิชาการ

10. Service • กรรมการ HRD จัด Workshop เรื่อง Process Management โดยวิทยากรจากสถาบันเพิ่มผลผลิต พฤศจิกายน 2555 • กรรมการ HRD จัด Lecture เรื่อง HRO โดยวิทยากรบริษัท Takeda 21-22 กันยายน 2555

11. Spirit • พัฒนาจิตตปัญญา 1.อบรมการพัฒนาจิตตปัญญาในองค์กร • หัวหน้าหอผู้ป่วย(ดำเนินการไปแล้ว 1 ครั้ง) • กรรมการบริหารโรงพยาบาล (แผนปี 2556) 2.ชมรมจริยธรรม • ทำแผนพัฒนาบุคลากรด้านจริยธรรม(ปี 2556)

12. 24 กันยายน 2555 กิจกรรมมหกรรมคุณภาพ

13. สรุปผล เข็มมุ่ง 1. Unit Optimization 2. Risk Identification (Reactive + Proactive) 3. Patient Safety Goal (SIMPLE) 4. จัดทำ Service plan

14. 6 เส้นทาง บนพื้นที่การพัฒนา 4 วง 14

15. Basic Concept of Thai HA Safety & Quality of Patient Care Educational Process Self Improvement External Evaluation Recognition Not an inspection Self Assessment Hospital Accreditation (HA) คือกลไกประเมินเพื่อกระตุ้นให้เกิดการพัฒนาระบบงานภายในของโรงพยาบาล โดยมีการพัฒนาอย่างเป็นระบบ และพัฒนาทั้งองค์กร ทำให้องค์กรเกิดการเรียนรู้ มีการประเมินและพัฒนาตนเองอย่างต่อเนื่อง

16. องค์ประกอบสำคัญของกระบวนการ HA 16

17. 17

18. หลักพื้นฐานในการทำงานคุณภาพหลักพื้นฐานในการทำงานคุณภาพ ทำงานประจำให้ง่ายขึ้น พัฒนาคุณภาพแบบเรียบง่าย หลักความเรียบง่าย นวตกรรม ออกแบบให้เอื้อคนทำงาน ง่าย Simplicity มันจากการได้ทำสิ่งแปลกใหม่ มันจากการไม่ถูกกดดัน มันจากสัมพันธภาพระหว่างการทำงาน มันเพราะเห็นเป็นความท้าทาย มัน Joyful ดี ดีต่อตัวเองและทีมงาน ดีต่อผู้รับผลงาน ดีต่อองค์กร หาโอกาสพัฒนาต่อเนื่อง เรียนรู้จากงานประจำ ประเมินผลและสะท้อนกลับ Effective Spirituality มีสุข ฝ่ากำแพงสู่ความมีจิตใจที่งดงาม 18 18

19. 4 Domains & 6 QI Tracks 1. Unit Optimization 2. Patient Safety 3. Clinical Population 4. Standard Implementation 5. Self Assessment 6. Strategic Management 19

20. 1. Unit Optimization 3P ในงานประจำ ค้นหาความหมาย/ความเชื่อมโยงใน Service Profile CQI ทบทวนการบรรลุเป้าหมายของหน่วยงาน กำหนดแผนการพัฒนาหน่วยงานเพิ่มเติม เชื่อมโยงกับระบบงานสำคัญ 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 20

21. เชื่อมโยงกับ หน่วยงานอื่น & ระบบงานต่างๆ Service Profile 3P ใน งานประจำ 5 ส., ข้อเสนอแนะ พฤติกรรมบริการ สุนทรียสนทนา CQI กิจกรรม ทบทวน คุณภาพ เชื่อมโยงกับ Performance Management System หัวหน้า พาทำคุณภาพ

22. 2. Patient Safety ทบทวนความครอบคลุมของกิจกรรมทบทวน ใช้ประโยชน์จากกิจกรรมทบทวน RCA, Standardized Work ตามรอย PSG: SIMPLE & Improve ทบทวน / วางระบบบริหารความเสี่ยง วิเคราะห์ความเสี่ยง/ป้องกัน (หน่วยงาน/ระบบงาน) Trigger Tools บูรณาการข้อมูล & ระบบบริหารความเสี่ยง 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 22

23. แปรเรื่องร้ายให้กลายเป็นดีแปรเรื่องร้ายให้กลายเป็นดี Review Turning Point Cognitive Walkthrough Human Factor Engineering Report AE Trigger Prevention Build-in Quality Trace/R2R KA/SA Knowledge Asset Self Assessment

24. เน้นความปลอดภัย ความเสี่ยง (ก่อนเกิดเหตุ) รับรู้ อุบัติการณ์ (หลังเกิดเหตุ): สังเกต จดบันทึก แนวทาง มาตรฐานต่างๆ การออกแบบ : Human Factors Engineering ความสามารถในการแก้ปัญหาเฉพาะหน้า : Near miss Non- technical skill training & design ป้องกัน การวางระบบ การแก้ปัญหาเฉพาะกรณี การเรียนรู้สู่การป้องกัน จัดการ เรียนรู้จากเหตุที่เคยเกิดขึ้น วัฒนธรรมความปลอดภัย ตระหนัก 24

25. 3. Clinical Population วิเคราะห์โรคสำคัญ / เป้าหมาย / ประเด็นสำคัญ (20 โรค) ตามรอย กำหนดประเด็นพัฒนาที่ชัดเจน ดำเนินการพัฒนา สรุป Clinical Tracer Highlight 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 25

26. ใช้ตัวตามรอยทางคลินิก (Clinical Tracer) เพื่อเรียนรู้และพัฒนาทุกองค์ประกอบในระบบงาน Quality Process Critical to Quality 1. ตามรอยกระบวนการพัฒนา บริบท ประเด็นสำคัญ Content Treatment Goals 2. ตามรอยกระบวนการดูแลผู้ป่วย วัตถุประสงค์ Integration 3. ตามรอยระบบอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง Result การปฏิบัติที่ดี โอกาสพัฒนา ตัวชี้วัด ติดตามผลลัพธ์ การพัฒนาคุณภาพ การดูแลผู้ป่วย

27. Clinical Self Enquiry

28. จากกลุ่มผู้ป่วยสู่ภาพรวมของการดูแลผู้ป่วยจากกลุ่มผู้ป่วยสู่ภาพรวมของการดูแลผู้ป่วย Access Multiple Trauma HIV Entry DHF Stroke Sepsis Assessment Investigation Ac. Appendicitis Ectopic Preg Ac MI Head Injury UGIB Diagnosis Drug abuse CA breast CRF Sepsis Plan of Care Discharge Plan CVA Head Injury COPD Information & Empowerment Reassess Care of Patient Communication UGIB DHF Sepsis Alc wirhdraw Multiple Trauma DM HT Asthma Stroke Back pain Discharge TB Spinal Inj Continuity of Care 28

29. ทำให้มาตรฐานอยู่ในงานประจำทำให้มาตรฐานอยู่ในงานประจำ ประเมินอย่างเป็นระบบ What are the strength & weakness? Can we measure them? ตามรอยการปฏิบัติ What are we doing? Are we doing it well? เอามาตรฐานมาคุยกันเล่น What’s in it for me? What’s our major risks? ทำความเข้าใจเป้าหมายของมาตรฐาน Focus ที่ Safety, HP, Learning ถอดรหัสมาตรฐาน

30. 4. Standard Deployment กำหนดโครงสร้างทีมนำระดับกลาง ทีมที่เกี่ยวข้องศึกษาแนวทางใน SPA ตามรอยเพื่อเห็นของจริง & อิงวิจัย พัฒนาระบบ เชื่อมโยงกับหน่วยงานและระบบอื่นๆ เขียน SA ตามมาตรฐานตอนที่ I-IV 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 30

31. การวัด วิเคราะห์ และจัดการความรู้ ตอนที่ I ตอนที่ IV การวางแผน กลยุทธ์ การมุ่งเน้น ทรัพยากรบุคคล ด้านการดูแลผู้ป่วย ด้านการมุ่งเน้นผู้รับผลงาน ด้านการเงิน ด้านทรัพยากรบุคคล ด้านประสิทธิผลของกระบวนการ ด้านการนำ ด้านการสร้างเสริมสุขภาพ การนำ ผลการ ดำเนินงาน การมุ่งเน้นผู้ป่วย และสิทธิผู้ป่วย การจัดการ กระบวนการ ระบบงานสำคัญของ รพ. ตอนที่ II ตอนที่ III จากการดูแลผู้ป่วย สู่ระบบที่สนับสนุน ความเสี่ยง ความปลอดภัย คุณภาพ การกำกับดูแลวิชาชีพ สิ่งแวดล้อมในการดูแลผู้ป่วย การป้องกันการติดเชื้อ ระบบเวชระเบียน ระบบจัดการด้านยา การตรวจทดสอบ การเฝ้าระวังโรคและภัยสุขภาพ การทำงานกับชุมชน กระบวนการดูแลผู้ป่วย กระบวนการดูแลผู้ป่วย การเข้าถึงและเข้ารับบริการ การประเมินผู้ป่วย การวางแผน การดูแลผู้ป่วย การให้ข้อมูลและเสริมพลัง การดูแลต่อเนื่อง 31

32. (3) ระบบการป้องกันและควบคุมการติดเชื้ออยู่บนพื้นฐานของความรู้ทางวิทยาศาสตร์ที่ทันสมัย การปฏิบัติซึ่งเป็นที่ยอมรับ เป็นไปตามข้อกำหนดในกฎหมาย และจัดทำแนวทางปฏิบัติไว้เป็นลายลักษณ์อักษร. กิจกรรมที่ควรดำเนินการ • ICN และคณะกรรมการ IC ร่วมกันเลือกสรร scientific evidence (หลักฐานวิธีการที่ได้รับการพิสูจน์ว่าได้ผลจากการศึกษาอย่างเป็นวิทยาศาสตร์) ที่ update จากแหล่งที่เหมาะสม เช่น CDC, ชมรมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล • นำข้อมูลหลักฐานดังกล่าวมาเปรียบเทียบกับแนวทางปฏิบัติงานที่ใช้อยู่ (ถ้ามีการจัดทำไว้แล้ว) ทบทวนแนวทางปฏิบัติให้ทันสมัยกับ evidence • ทำ gap analysis เพื่อหาช่องว่างของการปฏิบัติกับมาตรการที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว กำหนดเป้าหมายและแผนการปรับปรุง • จัดทำแนวทางปฏิบัติงานเท่าที่จำเป็น เพื่อเป็นที่ใช้อ้างอิง ทำความเข้าใจ และธำงให้การปรับปรุงที่เกิดขึ้นมีความยั่งยืน ประเด็นที่ควรตอบในแบบประเมินตนเองโดยสรุป • ตัวอย่าง scientific evidence ที่นำมาใช้ในการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ S P A 32

33. ทำให้มาตรฐานอยู่ในงานประจำทำให้มาตรฐานอยู่ในงานประจำ ประเมินอย่างเป็นระบบ What are the strength & weakness? Can we measure them? ตามรอยการปฏิบัติ What are we doing? Are we doing it well? เอามาตรฐานมาคุยกันเล่น What’s in it for me? What’s our major risks? ทำความเข้าใจเป้าหมายของมาตรฐาน Focus ที่ Safety, HP, Learning 33

34. ทำให้มาตรฐานเข้าไปอยู่ในชีวิตประจำวันทำให้มาตรฐานเข้าไปอยู่ในชีวิตประจำวัน 1. คุยกันเล่น มาตรฐานนี้มีเป้าหมายอะไร WHY (in general) มาตรฐานนี้จะช่วยให้ระบบของเราดีขึ้นได้อย่างไร WHY (for us) 2. เห็นของจริง อะไรที่เราทำได้ดี อะไรที่ยังเป็นจุดอ่อน จุดอ่อนนั้นอยู่ตรงไหน กับใคร เมื่อไร ที่ใด WHAT HOW เราทำงานกันอย่างไร ไปเยี่ยมชมกันอย่างสนุกๆ เล่าให้ฟัง ทำให้ดู สิว่าเราทำกันอย่างไร เราเข้าใจกันอย่างไร ความล่อแหลมหรือความเสี่ยงอยู่ตรงไหน เราป้องกันอย่างไร ถ้าเป็นอย่างนั้นจะทำอย่างไร เป็นอย่างนี้จะทำอย่างไร มีการทำจริงหรือไม่ ดูได้จากตรงไหน ถามได้จากใคร จะทำอย่างไรให้ทำได้ง่ายขึ้น (ใช้หลัก Human Factors) 3. อิงการวิจัย HOW MUCH ช่วยกันเป็นคนช่างสงสัย ตั้งประเด็นข้อสงสัยไว้มากๆ เลือกประเด็นสำคัญ ตั้งคำถามการวิจัย ทำ mini-research เก็บข้อมูลแต่น้อย ใช้คำถามน้อย จำนวนตัวอย่างน้อย เก็บน้อยแต่ให้ได้ข้อมูลและความรู้ที่ตรงประเด็น เป็นประโยชน์ต่อการพัฒนา 34

35. ถอดรหัสมาตรฐาน • เพื่อให้เกิดความเข้าใจมาตรฐานแต่ละเรื่องอย่างลึกซึ้ง • ควรพิจารณาในประเด็นต่อไปนี้ • ผู้เกี่ยวข้อง ใครเป็นคนทำ ใครเป็นคนได้ • เป้าหมายของมาตรฐาน คนได้จะได้รับคุณค่าอะไร • ขั้นตอนที่ควรดำเนินการมีอะไรบ้าง • บริบทที่เกี่ยวข้อง อะไรคือปัญหาขององค์กรในเรื่องนี้ • ค่านิยมที่ควรนำมาปฏิบัติในเรื่องนี้ 35

36. 5. Self Assessment Overall Scoring Hospital Profile วางแผนวิจัยและทำวิจัย กำหนด KPI Alignment วิธีการเขียน SA Detailed Scoring เขียน SA ตามมาตรฐานตอนที่ I-IV 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 36

37. 1.5 2.5 3.5 1 2 3 4 5 โดดเด่นพร้อมเล่า ผลลัพธ์ดีเลิศ พอใจกับผลงาน ยังต้องปรับปรุง ผลลัพธ์ดีกว่า เป็นแบบอย่างที่ดี ระดับเฉลี่ย เพิ่งเริ่มต้น ในประเด็นสำคัญ ผลลัพธ์อยู่ใน ของการปฏิบัติ ระดับเฉลี่ย มี วัฒน ธรรม ผลลัพธ์ไม่น่าพึงพอใจ คุณภาพ ปรับปรุงระบบ บรรลุเป้าหมาย บูรณา การ พื้นฐาน เริ่มต้น กิจกรรม นวต กรรม วัฒนธรรม นำไปปฏิบัติ คุณภาพพื้นฐาน เรียนรู้ ส ., ข้อเสนอแนะ 5 นำไปปฏิบัติ สื่อสาร ประเมินผล ครอบคลุม ตั้งทีม มีความเข้าใจ อย่างเป็นระบบ ถูกต้อง วางกรอบการทำงาน ปรับปรุงโครงสร้าง ออกแบบ สอดคล้องกับ กระบวนการ แก้ไขเมื่อเกิดปัญหา บริบท เหมาะสม มาตรฐานกับ maturity ของการพัฒนา 37

38. ประเภทของ HA Scoring ประเมินในรายละเอียดของแต่ละข้อย่อย (multiple requirement) ใช้สำหรับการเตรียมตัวและการเยี่ยมสำรวจเพื่อการรับรอง HA (บันไดขั้นที่ 3) Detailed Scoring ประเมินตามข้อกำหนดโดยรวม (overall requirement) ใช้เวลาน้อยลงในการเข้าถึงหัวใจของข้อกำหนด ใช้เป็นเกณฑ์ในการพิจารณารับรองขั้นที่ 1 & 2 Overall Scoring เป็นคะแนน 5 ระดับทั้งคู่แต่คะแนนที่ได้จาก Overall Scoring จะสูงกว่า (การประเมินในรายละเอียด จะทำให้เห็นโอกาสพัฒนามากขึ้น) 38

39. Overall Scoring 39

40. HA Overall Score กับบันได 3 ขั้น Overall Score (ปี 2553) Score รายหมวด บันไดขั้นที่ 1 สู่ HA หมวด II-1.2 กิจกรรมทบทวนคุณภาพ >= 3 >= 1.5 รับรอง 1 ปี บันไดขั้นที่ 2 สู่ HA รับรอง 1 ปี >= 2.2 หมวด II-1.2 กิจกรรมทบทวนคุณภาพ>= 3 หมวดคุณภาพอื่นๆ >=2.5 (I-6, II-1.1, II-1.2ก, II-1.2ข) รับรอง 2 ปี >= 3.0 40

41. Asthma: Treatment Goals Performance Standards CTQ ใช้ยาเหมาะสมกับระดับความรุนแรง /การควบคุมโรค Treatment Goals ลดการอักเสบ ของหลอดลม ควบคุมสิ่งแวดล้อม Customer need ทำกิจกรรมต่างๆ ได้ตามปกติ เพิ่มสมรรถภาพ ของปอด กายภาพบำบัด และการฝึกหายใจ กรอบความคิดเพื่อให้เขียน clinical tracer highlight ได้สมบูรณ์และตรงประเด็น จัดการกับการกำเริบ/ ภาวะฉุกเฉิน 41

42. 6. Strategic Management ทบทวนความท้าทายขององค์กร ทบทวนแผนกลยุทธ์ / ตัวชี้วัด เก็บข้อมูลตัวชี้วัด baseline ถ่ายทอดตัวชี้วัดสู่ระดับต่างๆ ทบทวน/ปรับแผนกลยุทธ์ ประมวลผลข้อมูลตัวชี้วัด 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 42

43. “3P”& Strategic Management Strategic Challenges Key Projects, Processes, Activities [I-6.1 / I-6.2a] KPI Monitoring [I-4.1a / IV] Strategic Objectives [I-2.1b] Purpose Process Performance Performance Analysis, Review, & Improvement [I-4.1b / I-6,2b] 43

44. Strategic Plan & KPI Monitoring Interview วัตถุประสงค์ • เพื่อเรียนรู้วิธีการในการจัดทำแผนกลยุทธ์ของโรงพยาบาลที่จะทำให้สอดคล้องกับบริบทรวมทั้งข้อมูลต่างๆ ที่นำมาใช้วิเคราะห์เพื่อกำหนดวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ และการจัดทำแผนปฏิบัติการ • เพื่อเรียนรู้ปัญหาอุปสรรคในการนำแผนกลยุทธ์และแผนปฏิบัติการไปสู่การปฏิบัติ • เพื่อเรียนรู้วิธีการติดตามความก้าวหน้าและการบรรลุวัตถุประสงค์ที่กำหนดไว้ รวมทั้งการนำข้อมูลต่างๆ มาวิเคราะห์ 44

45. ประเด็นที่ควรทบทวน • มีการระบุความท้าทายขององค์กรชัดเจนหรือไม่? • แผนกลยุทธ์มีการจัดระบบและหมวดหมู่ที่เข้าใจง่าย มีลำดับชั้นของวัตถุประสงค์ และกำหนดความคาดหวังของวัตถุประสงค์ชัดเจนหรือไม่? • วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์สอดคล้องกับความท้าทายหรือไม่ ครอบคลุมความท้าทายสำคัญหรือไม่? • มีตัวชี้วัดที่วัดการบรรลุวัตถุประสงค์แต่ละระดับหรือไม่? • มีการกำหนดวิธีการประเมินการบรรลุวัตถุประสงค์อื่นๆ ในกรณีที่ไม่เหมาะที่จะใช้ตัวชี้วัดหรือไม่? 45

46. Hospital Profile 2008 (Context, Direction, Result) 2. บริบทขององค์กร 1. ข้อมูลพื้นฐาน ก.สภาพแวดล้อมขององค์กร 2.1 ขอบเขตการให้บริการ 2.2 ประชากรในเขตพื้นที่รับผิดชอบ 2.3 ลักษณะโดยรวมของบุคลากร 2.4 อาคารสถานที่ เทคโนโลยี และอุปกรณ์ ข. ความสัมพันธ์ระดับองค์กร 2.5 โครงสร้างองค์กร 2.6 ผู้ป่วยและผู้รับผลงานสำคัญ 2.7 ความสัมพันธ์กับองค์กรภายนอก ค. ความท้าทายขององค์กร 2.8 การแข่งขัน ความเติบโต ความสำเร็จ 2.9 ความท้าทายที่สำคัญ 2.10 การพัฒนาคุณภาพและการเรียนรู้ 3. ทิศทางขององค์กร พันธกิจ วิสัยทัศน์ ค่านิยม แผนกลยุทธ์ วัตถุประสงค์ จุดเน้น/เข็มมุ่ง 4. ผลการดำเนินการ (1) โรคที่เป็นปัญหาสำคัญในพื้นที่ (2) โรคที่เป็นโอกาสพัฒนา หรือมีข้อจำกัดในการให้บริการ (3) เหตุการณ์ที่มีผลต่อการพัฒนา / การเปลี่ยนแปลงนโยบาย (4) ปัญหาสำคัญที่โรงพยาบาลกำลังพยายามแก้ไข (5) ความท้าทายเชิงกลยุทธ์อื่นๆ ขององค์กร 46

47. จากความท้าทายสู่วัตถุประสงค์จากความท้าทายสู่วัตถุประสงค์ ความท้าทายเชิงกลยุทธ์ วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ • ระบบการจ่ายเงินที่บีบให้ รพ.ต้องประหยัด • ความต้องการให้มีคุณภาพและความปลอดภัยเพิ่มมากขึ้น • กระแสสิทธิของผู้บริโภค การเข้าถึงข้อมูลข่าวสาร ความไม่ไว้วางใจ ความสัมพันธ์กับผู้รับบริการ • ปริมาณผู้รับบริการที่เพิ่มมากขึ้น • กำลังคน: ไม่เพียงพอ เพิ่มไม่ได้ หมุนเวียนสูง ขาดประสบการณ์ • ต้นทุนค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น • ลักษณะการเจ็บป่วยที่เปลี่ยนแปลงไป • โครงสร้างอาคารและครุภัณฑ์ที่มีอายุใช้งานนาน • การสร้างความร่วมมือและการสื่อสารกับชุมชน 47

48. สรุปภาพรวมของแผนกลยุทธ์สรุปภาพรวมของแผนกลยุทธ์ วัตถุประสงค์ 1.1 เป้าประสงค์ 1 วัตถุประสงค์ 1.2 เป้าประสงค์ 2 วัตถุประสงค์ 2.1 พันธกิจ วัตถุประสงค์ 3.1 เป้าประสงค์ 3 วัตถุประสงค์ 3.2 48