Incontinencia Fecal Dr. Claudio Wainstein G. Unidad de Coloproctología

1. Incontinencia Fecal Dr. Claudio Wainstein G. Unidad de Coloproctología CEPP: Centro de Especialidades en Piso Pelviano Clínica Las Condes

2. Objetivo • Proporcionar un marco clínico de referencia para el diagnóstico y tratamiento de la incontinencia fecal.

3. Fuentes • NICE clinical guideline 49.Faecal incontinence: the management of faecal incontinence in adults (www.nice.org.uk; National Institute for Health and Clinical Excellence, June 2007) • Practice Parameters for the Treatment of Fecal Incontinence. Standards Practice Task Force of The American Society of Colon and Rectal Surgeons.Dis Colon Rectum 2007; 50: 1497–1507 • Cochrane Database of Systematic Reviews: • Surgery for faecal incontinence in adults.. The Cochrane Library, Issue 2, Art. No. CD001757. DOI: 10.1002/14651858.CD001757.pub1 • Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults. The Cochrane Library, Issue 2, Art. No. CD002111. DOI: 10.1002/14651858.CD002111.pub2 • Electrical stimulation for faecal incontinence in adults. The Cochrane Library, Issue 2, Art. No. CD001310. DOI: 10.1002/14651858.CD001310.pub2

4. Incontinencia Fecal(IF) • La definición más aceptada, corresponde al paso incontrolable continuo o recurrente de deposiciones (> 10 mL) de consistencia sólida, liquida y gases por períodos de al menos un mes, en pacientes mayores de 4 años. • La incontinencia fecal es un problema complejo que afecta desde 2% de la población general, hasta un 45% de pacientes de casas de reposo. • Más frecuente en mujeres, multíparas (daño esfinteriano), > 65 años, cirugía perianal previa y en pacientes con mala salud general Matibag G et al. Trends and Current Issues in Adult Fecal Incontinence (FI): Towards Enhancing the quality of Life for FI patiens. Environ. Health Prev Med. 2003, 8, 107-117.

5. Definiciones de IF • Incontinencia pasiva: • Corresponde al paso involuntario de deposiciones o gas sin darse cuenta. • Urgeincontinencia: • Implica el paso de material fecal a pesar de un activo esfuerzo en tratar de retener las deposiciones. • Ensuciamiento anal; • Es la pérdida de pequeñas cantidades de deposiciones sin darse cuenta

6. La continencia fisiológica depende de varios factores y procesos • Función mental. • Indemnidad anatómica y funcional del aparato esfinteriano. • Consistencia y volumen de las heces, tipo y velocidad del tránsito intestinal, distensibilidad rectal, la función del esfínter anal, la sensación anorectal y los reflejos anorectales

7. Evaluación primaria • Pacientes en riesgo: • Pacientes con antecedentes trauma obstétrico ( uso de forceps, desgarro) • Pacientes con patología neurológica y medular ( AVE, espina bífida, esclerosis múltiple) • Pacientes con incontinencia urinaria • Prolapso órganos pélvicos Dis Colon Rectum 2007; 50: 1479-1507 Neurourology and Urodynamics 29:199–206 (2010) NHS 2007

8. Evaluación

9. Los profesionales de la salud deben llevar a cabo y registrar una evaluación inicial de las personas con incontinencia fecal para identificar los factores que contribuyen a ello. • Puede ser realizada por médico no especialista • Esto debería comprender: • Historia clínica completa • Exámen físico completo • Exámen proctológico y perineal • Nivel de evidencia : V; Grado de recomendación: D.

10. Escalas de evaluación • Existen múltiples escalas de severidad de incontinencia. • Su utilidad se basa en objetivar el grado de incontinencia y poder comparar posteriormente el resultado de los tratamientos. • La escala más usada es la escala de Jorge-Wexner: • Frecuencia de los episodios de incontiencia • Relación con el tipo de deposiciones • Incontinencia a gases • Necesidad de uso de paños o toallas higiénicas. • Se incluye un ítem en relación al compromiso de calidad de vida producido por esta patología

11. Escala de severidad incontinencia de Jorge-Wexner Nunca: 0Rara vez: menos de una vez al mesA veces: menos de una vez por semana, pero mas de una vez al mes.Usualmente: menos de una vez al día, más de una vez por semanaSiempre: más de una vez al día0: continencia perfecta20: incontinencia total Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1993 Jan;36(1):77-97.

12. Intervención inicial

13. “Las medidas de apoyo tales como evitar alimentos “dañinos”, educar el hábito intestinal, mejorar la higiene y el cuidado de la piel perineal, e instituir los cambios de estilo de vida necesarios pueden servir como complementos útiles para el tratamiento de la incontinencia fecal”

14. Intervención primaria • Realizar actividad física • Mejorar acceso a baño en pacientes institucionalizados,ropa fácil de sacar, privacidad • Restricción medicamentos que pueden aumentar transito intestinal • Educación: rutina de ir al baño • Educación a enfermería o cuidadores de pacientes institucionalizados

15. Tratamiento Médico • Aumento en fibra soluble en la dieta en casos de incontinencia leve. • Nivel de evidencia: III; Grado de recomendación B • Uso de antidiarreicos • Nivel de evidencia: III; Grado de recomendación C • Enemas, y supositorios pueden ayudar a un vaciamiento completo y disminuir ensuciamiento post defecatorio. • Nivel de evidencia: V; Grado de recomendación D

16. Rehabilitación Pelviperineal(RPP)

17. Rehabilitación Pelviperineal(RPP) • El Biofeedback es recomendado como parte del tratamiento inicial en pacientes motivados y que presentan algún grado de contracción esfinteriana voluntaria. • Nivel de evidencia: III; Grado de recomendación: B. • La RPP puede ser considerada una opción de primera línea en pacientes que no responden a cambios en la dieta ni manejo farmacológico.

18. RPP • Reahabilitación pelviperineal • Intervención temprana • Todo paciente debiera realizarla • Bajo costo • Poca disponibilidad geográfica Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(4):611-20 Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(4):505-15

19. Resultados de RPP en IF • Revisión de 35 estudios publicados 1973 – 1999 : reporta mejoría entre 65-75% de los pacientes • Revisión 46 estudios publicados: Reducción de los síntomas de incontinencia entre el 50 al 90% (75%) • Cochrane Review : Falta evidencia ya que hay escasos trabajos randomizados, con grupo control . Heymen S. et al, Dis Colon Rectum, may 2001 Norton C. , Aliment Pharmacol Ther. 2001

20. Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults • The limited number of identified trials together with methodological weaknesses of many do not allow a definitive assessment of the role of anal sphincter exercises and biofeedback therapy in the management of people with faecal incontinence. • We found some evidence that biofeedback and electrical stimulation may enhance the outcome of treatment compared to electrical stimulation alone or exercises alone. • Exercises appear to be less effective than an implanted sacral nerve stimulator. • While there is a suggestion that some elements of biofeedback therapy and sphincter exercises may have a therapeutic effect, this is not certain. • Larger well-designed trials are needed toenable safe conclusions. Norton C, Cody JD. Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 7. Art. No.: CD002111. DOI: 10.1002/14651858.CD002111.pub3

21. Estudios funcionales/anatómicos

22. Endosonografia Anal • Estudio fundamental para evaluar pacientes con incontinencia fecal. • Sensibilidad y especificidad para la detección de defectos esfinterianos es de un 83 al 100 % . • Identifica pacientes con indicación quirúrgica y diferencia tipo de defectos esfinterianos.

23. Evaluación • Endosonografia anal: Es el exámen de elección para diagnosticar defectos esfinterianos en pacientes con sospecha de daño de los esfínteres anales. • Nivel de evidencia: II; Grado de recomendación B • La Manometria anorrectal muestra utilidad en los pacientes con urgeincontinencia fecal. • Nivel de evidencia: II; Grado de recomendación B

24. Cirugía

25. Tratamiento quirúrgico • La esfinteroplastia se considera un tratamiento adecuado a los pacientes portadores de IF moderada o severa, portadores de defectos de esfínter anal externo. • Nivel de evidencia: II; Grado de recomendación : A

26. Tratamiento quirúrgico • Esfinteroplastia • Indicado en aquellos pacientes con defectos esfinterianos mayores de 50% y menores de180 grados • Debe ir acompañada de rehabilitacion musculatura pélvica Cir Esp 2010; 87: 273-281

27. Esfinteroplastía • Indicada en daños > 50%. • Técnica de “overlap” • Resultados empeoran a través del tiempo. • Resultados a largo plazo con recurrencia aprox. hasta 40%. Brown SR, Nelson RL. Surgery for faecal incontinence in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD001757. DOI: 10.1002/14651858.CD001757.pub2.

28. Esfinteroplastia • Usar aposición v/s Overlap de los cabos musculares tienen resultados similares. • Nivel de evidencia: II; Grado de recomendación : A • Re-esfinteroplastia: En pacientes con recurrencia de IF y demostración de defecto residual. • Nivel de evidencia: III; Grado de recomendación B • La reparación sólo del EAI no tiene buen resultado funcional. • Nivel de evidencia: III; Grado de recomendación B

29. Agentes de relleno • En presencia de IF pasiva, asociada a defecto del EAI, el uso de agentes de relleno parecen ser efectivos y seguros, aunque su eficacia a largo plazo no ha sido establecida. • Nivel de evidencia: II; Grado de recomendación B

30. Neuromodulación sacra • La Neuromodulación sacra es una terapia promisoria en el tratamiento de la IF. • Nivel de evidencia: III; Grado de recomendación B

31. Otras Cirugías • La reparación post anal y/o la reparación total del piso pelviano tiene un rol menor en el tratamiento de la IF asociada a daño neurológico. • Nivel de Evidencia: III; Grado de Recomendación: B • La Graciloplastía dinámica puede tener un rol en el tratamiento de la IF severa asociada a daño esfinterinao no reparable. • Nivel de Evidencia: III; Grado de Recomendación: B • El Esfínter Artificial (EA) tiene un rol en los pacientes con IF severa con daño severo o ausencia de aparato esfinteriano. • Nivel de Evidencia: III; Grado de Recomendación: B • La realización de una ostomia está indicada en pacientes con IF severa ante la falla de todos los tratamientos disponibles, pacientes con comorbilidades importantes o ante la solicitud del paciente. • Nivel de Evidencia: III; Grado de Recomendación: B

32. Manejo a nivel primario • Identificar factores asociados: • Historia médica completa. • Medicamentos. • Exámen físico completo. • Exámen proctológico. • Evaluación cognitiva (en casos específicos. Consulta por IF Tratar factores asociados • Según evaluación inicial manejo personalizado en relación a: • Educación del paciente • Modificación hábito intestinal • Modificación dieta • Modificación de terapias farmacológica que incida en IF • Proporcionar estrategias de afrontamiento y apoyo

33. Manejo a nivel primario • Preguntar al paciente si los síntomas han mejorado. • Si es necesario ajustar la intervención / combinación de intervenciones para la respuesta individual. • Si los síntomas persisten discutir otras opciones de tratamiento con el paciente. Si el paciente no desea continuar con estudio proveer al paciente con estrategias de manejo conservador a largo plazo. Si IF persiste en ausencia de deterioro cognitivo grave iniciar el algoritmo de manejo especializado. Manejo especializado

34. Manejo especializado • Consulta a un servicio especializado (Coloproctologia) • Evaluación de uso de herramientas diagnósticas específicas. • Tratamiento de acuerdo a algoritmo correspondiente Manejo especializado