보험관련 최신지견

1. 보험관련 최신지견 가톨릭 대학 인천성모병원 심장내과 전두수

2. 보험 급여 • 효과 : Evidence Based Medicine • 경제성: 가능한 경제적인 치료 방법

3. 관상동맥중재술 후 항혈전제 • 1년 이상 투여가 필요한 경우 진료담당의사의 투여소견서를 참조하여 사례별로 인정. 병용요법 급여인정 기간 이후에는 항혈전제 단독요법으로 전환하여야 함

4. 관련근거 • Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th Edition • Goldman : Cecil Medicine, 23rd Edition • Braunwald’sHeart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th Edition • Joseph T. Dipiro et al. Pharmacotherapy, 6th Edition, 2005 • Goetz : Textbook of Clinical Neurology, 3rd Edition • 이우주의약리학 강의, 제5판, 의학문화사, 2003년. p783 ~ 795. • 이광우 저, 신경과학 2005 p 229 ~ 231. • 대한인터벤션영상의학회. 인터벤션영상의학. 일조각, 2007; 71-77. • 이영우 편저, 순환기학, 2001 • ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-Elevation myocardial infarction. Anderson JL, et al. J Am CollCardiol 2007 Aug 14;50(7):e1-e157. • Richard C. et al. The Primary and Secondary Prevention of Coronary Artery Disease : American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), Chest 2008;133;776-814 DOI 10.1378/chest.08-0685 • BassandJP, et al. Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST- Segment Elevation Acute. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007 Jul;28(13):1598-660. • National Institute for Clinical Excellence (NICE). Clopidogrel in the treatment of non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome. London (UK): National Institute for Clinical Excellence (NICE); 2004 Jul. 24 p. (Technology appraisal; no. 80). • Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Acute coronary syndromes. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2007 Feb. 53 p. (SIGN publication; no. 93) • 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Circulation 2008;117;296-329 DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.107.188209 • FransVan de Werf, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology, European Heart Journal (2008) 29, 2909-2945 • 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA/SCAI 2005

5. Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention, Writing on Behalf of the 2005 Writing Committee. Circulation. 2008 Jan 15;117(2):261-95. • Silber S, et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions: the Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005 Apr;26(8):804-47. • Update to the AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack, Stroke 2008;39(5):1647-1652. • Gregory W. et al. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), Chest 2008;133;630-669 DOI 10.1378/chest.08-0720 • Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008, The European Stroke Organization(ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee, CerebrovascDis 2008;25(5):457-507. • Adams HP Jr, et al, Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Stroke 2007 May;38(5):1655-711. • Sacco RL, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006 Feb;37(2):577-617. • National clinical guidelines for stroke Second edition, ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS(UK) June 2004 • YukitoShinohara and Takenori Yamaguchi, Outline of the Japanese Guidelines for the Management of Stroke 2004 and subsequent revision, International Journal of Stroke Vol 3, February 2008, 55-62. • Michael Sobel, et al. Antithrombotic Therapy for Peripheral Artery Occlusive Disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), Chest 2008;133;815-843 DOI 10.1378/chest.08-0686 • NorgrenL, et al. Inter-Society Consensus for the Management of peripheral arterial disease (TASC Ⅱ). IntAngiol 2007;26(2):81-157 • ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; Trans Atlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation, Circulation. 2006 Mar 21;113(11):e463-654. • Clopidogreland modified-release dipyridamole in the prevention of occlusive vascular events. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2005 May. 34 p. • Management of Peripheral Arterial Disease, A peer-reviewed journal of the American Academy of Family Physicians February 1, 2004 • Expert consensus document on the use of antiplatelet agents. The Task Force on the Use of Antiplatelet Agents in Patients with Atherosclerotic Cardiovascular Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004 Jan;25(2):166-81.

6. 관상동맥중재술의 보험 수가 비교 한국 일본 미국 대만

7. Adjuctive Ballooning 진행사항 • 보건복지부 요청 • 스텐트 시술 후 30% 이상의 잔존 협착이 있는 석회화 병변 • 긴병변 • 2개 이상의 스텐트를 겹쳐 사용한 경우 • 근위부 참조혈관과 원위부 참조혈관의 직경 차이가 1.0mm 이상이 나는 경우 • 보건복지부 결정(인정 비급여) • 스텐트 시술 후 30% 이상의 잔존 협착이 있는 석회화 병변 • 근위부 참조혈관과 원위부 참조혈관의 직경 차이가 1.0mm 이상이 나는 경우

8. 약물용출풍선도자(DEB) 진행사항 • 보건복지부 요청 • 스텐트내재협착병변 • 2.5-3.0mm의 작은 관상동맥 질환 • 보건복지부 결정 • 스텐트내재협착병변

9. 중재시술 분야 행위조정 변경 요청내용

10. 심근경색증 가감지급 사업

11. 목적 • 평가 결과가 우수한 (낮은) 병원에는 경제적 인센티브 (디스인센티브)를 적용으로 의료 서비스의 질 향상 촉진. • 가감 지급 시범 사업을 통해 가감 지급의 문제점 및 효과 분석 후 우리 나라 실정에 맞는 가감 지급 확대 사업 기반 마련.

12. 가감지급 시범사업 개요 • 대상기관: 상급종합병원 • 대상항목: 급성 심근경색증, 제왕절개분만 • 사업기간: 2007.7.1 – 2010.12.31 • 평가등급: 5등급, 상대평가 • 평가주기: 연간 진료분 대상 년 1회 평가 • 가감률: 평가항목의 심사 결정 금액의 1%

13. 허혈성 심장질환 입원 환자 추이

14. 허혈성 심장질환 진료비 추이

15. 허혈성 심장질환 사망률 추이 (/10만명)

17. 평가 대상

18. 평가 지표

19. 모니터링 지표

20. 급성 심근경색증 시범 사업 결과

21. 종합점수 기관별 분포

22. 진료량 분포

23. 지역별 등급 분포

24. 평가 지표 2008년과 2009년 비교

25. 사망률 비교 (I)

26. 사망률 비교 (II)

27. 건당 입원 일수 및 진료비

28. 종합점수 점수 구간 분포

29. 기관에 따른 평가 지표 결과

30. 심근경색증 가감지급 사업-가산금액-

31. 사망률 비교

32. 가감지급사업 확대 개요

33. 가감지급사업 확대 개요

35. 확대사업 감액기준선 (2012년 적용) 2011년 진료분 대상 평가결과가 8등급 이하이면서 감액 기준선보다 향상되지 아니한 경우 2012년에 감액 적용

36. 단계별 가감 적용

37. 심근경색증 가감지급 사업 -2011년 변경 사항- • 급성심근경색증 재관류술 지표변경 • 혈전용해제 투여율: 60분  30분 이내 • Primary PCI 실시율: 120분  90분 이내 • 가감율의 변화 • 5등급  9등급 • 1등급 2%가산, 2등급 1% 가산 • 감액기준선 이하 1% 감액, 9등급 2% 감액

38. 평가의 문제점 • 평가 방법의 문제: 적정 / 비적정 5등급  9등급 • 상급종합병원/종합병원을 같이 평가하는 문제 • 평균 종합 점수가 높은 경우 등급에 따른 의료 질의 차이에 따른 유의한 차이 존재 여부 • 응급실 현장 문제: 시술 동의 지체 • 평가가 너무 경직된 문제: 베타 차단제

39. 평가 진행 방향 (진료비 효용성)