Claves para el Diagnóstico de Patología Peritoneal mediante TC

1. Claves para el Diagnóstico de Patología Peritoneal mediante TC Inmaculada Rubio Marco, Santiago Ostiz Zubieta, Ainhoa Ovelar Ferrero, Marta Tirapu Tapiz, M Eunate Eslava Gurrea, Carmen Sánchez Rodríguez Hospital Virgen del Camino (Pamplona)

2. OBJETIVOS • Repasar desde un punto de vista práctico el papel de la TC en el estudio de los principales procesos patológicos peritoneales, tanto neoplásicos como de otra etiología, señalando los hallazgos radiológicos más característicos y el contexto clínico-epidemiológico propio de cada una de las diferentes entidades, y planteado los posibles diagnósticos diferenciales. • Se ilustra esta revisión con los casos más representativos estudiados en nuestro centro.

3. REVISIÓN DEL TEMA La tomografía computarizada es la principal técnica de imagen en el estudio del peritoneo. La patología peritoneal es muy frecuente y generalmente es el radiólogo quien debe orientar sobre la naturaleza de las lesiones observadas y, si es posible, sugerir un diagnóstico concreto. En este trabajo se repasan en primer lugar algunos conceptos anatómicos de la cavidad peritoneal y generalidades sobre la patología peritoneal, así como los patrones radiológicos clásicos con los que ésta se manifiesta en imagen. Posteriormente se revisan de forma breve los principales procesos neoplásicos, inflamatorio-infecciosos y de origen traumático que afectan al peritoneo.

4. ¿Qué es el peritoneo? • La membrana más extensa del cuerpo (1,8m2) que recubre la superficie interna de la cavidad abdominal –peritoneo parietal- y se extiende cubriendo varios órganos intraabdominales constituyendo su capa serosa –peritoneo visceral-. El espacio que queda entre ellos es la cavidad peritoneal (  ) que en condiciones normales sólo contiene una pequeña cantidad de líquido (50–100 ml). • Se compone de una capa de células mesoteliales y tejido conectivo.

5. El peritoneo constituye 3 estructuras: • omento: doble hoja de peritoneo que conecta el estómago a órganos adyacentes: - omento mayor: parte de curvatura mayor y duodeno proximal y cubre a modo de delantal las asas intestinales - omento menor: conecta la curvatura menor del estómago y duodeno proximal con el hígado • mesenterio: doble hoja peritoneal en forma de abanico que ancla las asas yeyunales e ileales a la pared abdominal posterior • ligamento: doble hoja peritoneal que suspende una estructura dentro de la cavidad abdominal y recibe su nombre en función de las dos estructuras que une Ligamento Omento menor Subperitoneo Omento menor El espacio subperitoneal está constituído por las extensiones de tejido fibroadiposo retroperitoneal en la cavidad peritoneal. Omento mayor Mesenterio

6. Los diversos ligamentos, el omento y el mesenterio establecen una compartimentación de la cavidad abdominopélvica en distintos espacios*. 2 1 3 6 > * 5 4 8 7 1. Espacio perihepático derecho 2. Espacio perihepático izquierdo (ant y post) 3. Espacio subfrénico anterior izquierdo 4. Espacio subfrénico posterior izquierdo o periesplénico 5. Receso inferior o lateral del saco menor 6. Receso superior del saco menor * Ligamento gastrohepático > Ligamento gastroesplénico 7. Fosa hepatorrenal o espacio de Morrison 8. Gotiera paracólica izquierda *Nota: Espacios mejor delimitados en presencia de ascitis

7. O Intraperitoneal Mesenterio R 9 Retroperitoneal 9. Gotiera paracólica derecha Peritoneo parietal Peritoneo visceral Raíz de mesenterio Omento o epiplon mayor (que no se visualiza como tal en TC en condiciones normales) R O * Órganos extraperitoneales: 2ª, 3ª y 4ª porciones duodenales, colon ascendente, colon descendente, recto, riñones, suprarrenales, páncreas, vejiga, próstata y grandes vasos

8. La compartimentación anatómica de la cavidad peritoneal, junto con los cambios de presión por los movimientos respiratorios y la gravedad determinan el flujo natural del líquido intraperitoneal, que juega un papel primordial en la diseminación de procesos inflamatorios o neoplásicos en la cavidad abdominal: ¿Qué hace que el líquido ascienda? - la presión negativa subdiafragmática que se produce durante la espiración (fuerza dominante en esta fase) Espacio supramesocólico MESOCOLON transverso Espacio inframesocólico Dcho Izdo descendente ¿Qué hace que el líquido descienda? - la fuerza de la gravedad - el movimiento peristáltico de las asas Gotiera paracólica izda RAÍZ MESENTERIO ascendente Gotiera paracólica dcha MESOSIGMA ESPIRACIÓN INSPIRACIÓN PELVIS PELVIS

9. Por tanto, existen algunas localizaciones en las que las masas peritoneales, tanto tumorales como inflamatorias, se ven con mayor frecuencia: 1. Subdiafragmática:influye también la capilaridad, que promueve el éstasis de líquido en la convexidad de las vísceras abdominales …y también en omentoya que la capilaridad tiende a atraer el líquido entre omento y pared, y se encuentra además rodeado por líquido 4. Cuadrante inferior izquierdoen relación con el curso transverso del sigma 2. Cuadrante inferior derechodonde termina la línea oblicua de la raíz del mesenterio 3. Pelvisen relación con la gravedad, al ser la porción más declive

10. Antes de revisar la patología peritoneal conviene repasar los patrones morfológicos de afectación peritoneal (●) y mesentérica (●)… BANDAS LINEALES PLACA MASA NÓDULOS PATRÓN “EN PLIEGUES” PATRÓN ESTRELLADO “Peritoneal carcinomatosis”. Eur Radiol (2001) 11:2195-2206. Vassilios Raptopoulos, Nicholas Gourtsoyiannis

11. … y las vías de diseminación de la enfermedad en el peritoneo (aplicable a patología neoplásica o infecciosa) • INVASIÓN DIRECTA: - Contigua (Ejemplo: absceso por rotura de apéndice) - No contigua, dependiente de los ligamentos y otras reflexiones peritoneales (Ejemplo: invasión hepática de un carcinoma pancreático a través del ligamento hepatoduodenal) • INFILTRACIÓN LINFÁTICA (Ejemplo: adenopatías peritumorales en carcinoma de páncreas) • SIEMBRA PERITONEAL, dependiente del flujo peritoneal (Ejemplo: síndrome de Krukenberg) • DISEMINACIÓN HEMATÓGENA (Ejemplo: metástasis peritoneales de melanoma, cáncer de mama o cáncer de pulmón)

12. PATOLOGÍA DEL PERITONEO • A. NEOPLÁSICA: •  Los tumores peritoneales estrictamente hablando son los derivados del mesotelio, pero en la práctica se incluyen tumores que surgen del subperitoneo e invaden omento y mesenterio ya que no son tumores que afecten a un órgano específico y están localizados en la cavidad peritoneal. • TUMORES PRIMARIOS • TUMORES SECUNDARIOS • ● Carcinomatosis peritoneal (lo más frecuente) ● Pseudomixoma peritoneal ● Linfomatosis peritoneal ● Origen mesotelial: mesotelioma peritoneal maligno, mesotelioma quístico benigno, quiste mesotelial ● Origen epitelial: carcinoma papilar seroso primario ● Origen mesenquimal: leiomiomatosis peritonelis, leiomiosarcoma, hemangioma, linfangioma, lipoma, liposarcoma, tumor fibroso solitario, fibromatosis peritoneal o tumor desmoide, tumor de cubierta neural ● Origen linfoide: linfoma peritoneal primario ● Origen indeterminado: tumor desmoplástico de células redondas

13. B. NO NEOPLÁSICA: • INFECCIOSO-INFLAMATORIA: • ● Peritonitis - infecciosa ( bacteriana, vírica, fungoide) –incluye tuberculosis peritoneal- - inflamatoria (granulomatosa por cuerpo extraño…) • TRAUMÁTICA

14. NEOPLASIAS PRIMARIAS del PERITONEO

15. MESOTELIOMA PERITONEAL MALIGNO • ASPECTOS GENERALES • Tumor maligno que procede de las células mesoteliales que recubren pleura y peritoneo. Más raro en pericardio y túnica vaginal. • Más frecuente en hombres y edad media (55-65 años) • Historia previa de exposición a asbesto en 50% • VARIANTES CLÍNICO-RADIOLÓGICAS • Variante seca (más frecuente): masa dominante única o pequeñas masas peritoneales sin o con escasa cantidad de ascitis. Clínicamente: dolor. • Variante húmeda (menos frecuente): ascitis predominante con múltiples nódulos peritoneales sin masa dominante. Clínicamente: distensión abdominal. • Variante mixta: combinación de hallazgos y síntomas

16. Considerar el diagnóstico de MESOTELIOMA PERITONEAL MALIGNO ante: GRUPO DE PACIENTES Historia de exposición a asbesto HALLAZGOS EN IMAGEN • - ENGROSAMIENTO NODULAR e IRREGULAR DEL PERITONEO, incluyendo omento y mesenterio (patrón estrellado), con tendencia a confluir dando lugar a GRANDES PLACAS. Es menos frecuente ver masas porque generalmente se disemina “en sábana”. • ASCITIS MODERADA, no es común una ascitis masiva. Algunos autores dicen que una escasa y desproporcionada cantidad de ascitis en relación a la masa sólida es sugestiva del diagnóstico. • Cuando gran tamaño ejerce EFECTO DE MASA, desplazando generalmente las asas hacia la pared posterior • MUYRARAMENTE CALCIFICAN • Puede INFILTRAR ÓRGANOS INTRAABDOMINALES, lo más frecuente hígado y colon. • HALLAZGOS CONCOMITANTES EN TÓRAX (65%): engrosamiento y calcificaciones pleurales irregulares como manifestación más frecuente  La afectación bilateral y simétrica, sobre todo con presencia de placas calcificadas en diafragma, es prácticamente patognomónico de afectación pleural relacionada con asbesto. • Son SIGNOS DE MAL PRONÓSTICO: enfermedad difusa, obstrucción parcial o completa de intestino delgado, presencia de nódulos adyacentes a pared intestinal

17. * * * * * * Mesotelioma peritoneal maligno en paciente con exposición a asbesto Placas pleurales calcificadas bilaterales y simétricas que afectaban también a pleura diafragmática (→). Moderada ascitis (*). Engrosamiento y realce peritoneal y mesentérico( ). Engrosamiento nodular de omento mayor en forma de placa así como nódulos densos en localización declive ( ).

18. * * * * * * Mesotelioma peritoneal maligno en paciente con exposición a asbesto Placa pleural calcificada (→). Moderada ascitis perihepática, periesplénica, en pelvis y entre asas (*). Engrosamiento y realce peritoneal y mesentérico( ). Engrosamiento nodular de omento mayor en forma de placa ( ) con desplazamiento de las asas intestinales posteriormente.

19. → → → *   ^ →  ^ ^  ^ ^   Mesotelioma maligno tipo sarcomatoide con metástasis hepáticas Engrosamiento peritoneal () con formaciones nodulares(→) así como signos de infiltración omental ( ) y mesentérica (^). Ascitis (*). Múltiples lesiones hepáticas hipodensas con realce periférico (O).

20. MESOTELIOMA QUÍSTICO PERITONEAL BENIGNO • ASPECTOS GENERALES • Son múltiples quistes llenos de fluido con pared translúcida constituída por mesotelio separados por tabiques fibrosos. • Algunos autores defienden que se trata de una verdadera neoplasia mesotelial benigna, aunque para otros es una reacción peritoneal a procesos inflamatorios abdominales (cirugía, enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis). Parece existir una influencia estrogénica ya que es más frecuente en mujeres en edad fértil. • No tiene potencial maligno pero muestra tendencia a recurrir en un 27-50% de los casos • No asociado a exposición a asbesto ni al mesotelioma peritoneal maligno • Clínica típica: dolor crónico pélvico

21. Considerar el diagnóstico de MESOTELIOMA QUÍSTICO BENIGNO ante: Mujeres 37años de edad media. Dolor crónico pélvico. Historia previa de cirugía abdominal, endometriosis o enfermedad inflamatoria pélvica. GRUPO DE PACIENTES HALLAZGOS EN IMAGEN • MASA QUÍSTICA MULTILOCULADA compuesta por quistes de densidad líquido que pueden medir de 1mm a 6cm ó más • Suele tener SEPTOS FINOS que se realzan con contraste intravenoso • Localización más frecuente y característica: PELVIS, aunque puede extenderse a hemiabdomen superior. • NO CALCIFICACIONES • NO COMPONENTE DE PARTES BLANDAS • POCO EFECTO DE MASA • LINFANGIOMA: Pueden ser indistinguibles por imagen. La edad del paciente es el principal dato diferenciador. No recurrencias. • NEOPLASIA QUÍSTICA DE OVARIO • QUISTE PERITONEAL: Uniloculares DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

22. TC al diagnóstico: Masa quística polilobulada en FID que contacta con cara superolateral de vejiga en su porción caudal. Finos septos (>). TC dos años más tarde: recidiva tras cirugía Masas quísticas en superficie hepática, hilio hepático y ambas fosas iliacas > Mujer 40años. Mesotelioma quístico benigno (al diagnóstico y recidiva dos años más tarde) *Importantes alteraciones osteomusculares por displasia de cadera bilateral

23.  Masa quística (hiperintensa en T2, hipointensa en T1) Mesotelioma quístico peritoneal benigno Masa quística de gran tamaño polilobulada con finos septos ( )ocupando hemiabdomen izquierdo

24. TUMOR DESMOIDE - FIBROMATOSIS PERITONEAL • ASPECTOS GENERALES • Los tumores desmoides se incluyen dentro de las fibromatosis y resultan de la proliferación de células fibroblásticas en un estroma de colágeno, con escaso o nulo componente inflamatorio. • Son tumores “benignos”, no metastatizantes, pero con alta tasa de recurrencias incluso después de resección quirúrgica completa. En algunos casos pueden ser localmente agresivos e invadir estructuras adyacentes dando lugar a complicaciones como hidronefrosis u obstrucción intestinal. • Más frecuente en 3ª-4ª décadas de la vida • Clínicamente inespecíficos

25. Considerar el diagnóstico de TUMOR DESMOIDE – FIBROMATOSIS PERITONEAL ante: Se asocia a en pacientes con síndromes polipósicos (Sd Gardner), cirugía o trauma abdominal previo, embarazos múltiples o terapia estrogénica. GRUPO DE PACIENTES HALLAZGOS EN IMAGEN • MASA única o múltiple ISODENSA O LIGERAMENTE HIPERDENSA respecto al MÚSCULO. Ligeramente hipercaptantes en fase portal aunque por su contenido fibroso es CARACTERÍSTICO EL REALCE EN FASE TARDÍA (10-15min) • Generalmente >5cm en el momento del diagnóstico (5-20cm) • Generalmente BIEN DELIMITADOS, aunque pueden tener margen externo irregular en aquellos casos en que infiltra órganos vecinos. Las recurrencias de este tumor también suelen tener bordes peor definidos. • Localizados generalmente enMESENTERIO. También en PARED ABDOMINAL ANTERIOR (fascia de grupos musculares como recto anterior u oblicuo interno), RETROPERITONEO o incluso EXTRAABDOMINALES. • NO ADENOPATÍAS • Son SIGNOS DE MAL PRONÓSTICO: >10cm,masas múltiples, infiltración extensa de órganos vecinos y presencia de uréteres o asas intestinales englobados por la masa.

26. TC sin CIV TC sin y con CIV un día más tarde Distinta localización 1 2 Varón intervenido de neoplasia gástrica hace 2años. Dolor abdominal con masa palpable. Tumor desmoide o fibromatosis peritoneal Dos masas (1 y 2) de densidad similar al músculo, bien definidas y ligeramente realzadas en fase portal. Son móviles, lo que orienta a localización mesentérica. En cirugía, no infiltraban asas

27. TUMOR DESMOPLÁSTICO DE CÉLULA PEQUEÑA REDONDA • ASPECTOS GENERALES • Pertenece, junto con el tumor de Wilms, tumor de Ewing y tumores PNET, a un grupo de tumores con células redondas de histogénesis desconocida • Translocación (11,22) es específica y carácterística • Raros (3,7nuevos casos por millón de habitantes/año) • Muy agresivo y mal pronóstico

28. Considerar el diagnóstico de TUMOR DESMOPLÁSTICO DE CÉLULA REDONDA PEQUEÑA ante: GRUPO DE PACIENTES Niños y adultos jóvenes (15-35años) HALLAZGOS EN IMAGEN • MASA única o mútiple en 10-15% de los casos REDONDEADAS, de 5-20cm de diámetro, con REALCE HETEROGÉNEO y ÁREAS CENTRALES DE BAJA DENSIDAD (en relación con necrosis) • Puede haber ASCITIS • Localización más frecuente: OMENTO y región PARAVESICAL • La forma infiltrativa con engrosamiento peritoneal difuso y distorsión de asas intestinales es menos frecuente

29. LIPOMA/LIPOSARCOMA MESENTÉRICO • Son tumores derivados del tejido adiposo HALLAZGOS EN IMAGEN • MASA con DENSIDAD GRASA • ¿COMPONENTE DE PARTES BLANDAS? • - escaso o nuloLIPOMA • - prominente considerar LIPOSARCOMA • VARIANTES: • - El liposarcoma mixoide puede presentar zonas quísticas por presencia de material gelatinoso. • - Los liposarcomas de alto grado pueden presentarse como masas de tejido de partes blandas de aspecto inespecífico

30. > > > > > > > > > Liposarcoma mixoide con áreas de necrosis Masa en flanco derecho predominantemente sólida ( ) que capta contraste de forma intensa dejando áreas hipodensas en relación con necrosis. Muestra pequeñas zonas de densidad grasa (>)que aportan la clave diagnóstica..

31. LINFANGIOMA • ASPECTOS GENERALES • El linfangioma es una malformación congénita de los vasos linfáticos. • PRÁCTICAMENTE INDISTINGUIBLE POR IMAGEN DEL MESOTELIOMA QUÍSTICO PERITONEAL BENIGNO. Guiarse por la edad del paciente: si infancia o adolescencia se trata de un linfangioma; si edad media y generalmente mujer, mesotelioma multiquístico benigno. • Al contrario que en el mesotelioma quístico benigno, en el linfangioma no se ha descrito recurrencia.

32. Considerar el diagnóstico de LINFANGIOMA ante: GRUPO DE PACIENTES Niños y adolescentes. HALLAZGOS EN IMAGEN • MASA QUÍSTICA MULTILOCULADA con SEPTOS FINOS que realzan con contraste intravenoso • CONTENIDO generalmentequiloso, por lo que la presencia de ZONAS DE ATENUACIÓN INFERIOR AL LÍQUIDO (streaky low densities) son muy sugestivas del diagnóstico. También puede ser seroso o hemorrágico. • En peritoneo, la localización más frecuente es MESENTERIO, y menos frecuente omento. • MESOTELIOMA MULTIQUÍSTICO PERITONEAL BENIGNO • QUISTE PERITONEAL: Unilocular DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

33. Sin CIV      Con CIV      *  Linfangioma en niño de 6 años Masa quística ocupando la cavidad peritoneal con múltiples tabiques que se realzan tras la inyección de contraste intravenoso () así como pequeñas zonas de menor densidad (grasa)(). En ecografía se aprecia un líquido de alta ecogenicidad(*).

34. Linfangioma en niño de 9 años

35. QUISTE MESOTELIAL SIMPLE • ASPECTOS GENERALES • El quiste mesotelial es una formación con contenido líquido y paredes translúcidas. • No es un verdadero tumor. Se piensa que está en relación con un fallo en la fusión del peritoneo parietal y visceral o con un atrapamiento de células mesoteliales después de laparotomía. • Puede tener relación con el mesotelioma quístico benigno • Generalmente asintomático

36. Considerar el diagnóstico de QUISTE MESOTELIAL SIMPLE ante: Cualquiera GRUPO DE PACIENTES HALLAZGOS EN IMAGEN • - ÁREA QUÍSTICA UNILOCULAR, aunque ocasionalmente puede tener contenido quiloso o graso • - Localizada en la PORCIÓN CENTRAL del ABDOMEN, generalmenteentre las hojas del mesenterio de intestino delgado • - Suelen ser de pequeño tamaño (1-5cm) • Desplaza asas intestinales • La pared puede calcificarse

37. Quiste mesotelial atípico con pared de músculo liso en niño de 10 años Imagen quística localizada en mesenterio fundamentalmente a nivel de mesogastrio con pared relativamente gruesa y realzada, que desplaza asas intestinales

38. LEIOMIOSARCOMA DE OMENTO • ASPECTOS GENERALES • Los tumores derivados del músculo liso constituyen el grupo de tumores primarios de omento más frecuente. De éstos, más de la mitad son malignos. • Generalmente oligosintomáticos HALLAZGOS EN IMAGEN • MASA en OMENTO • 75% ÁREAS HIPODENSAS en relación con necrosis, degeneración quística o hemorragia por el rápido crecimiento de estos tumores • Sólo raramente calcifica

39. * * * * * * * Leiomiosarcoma de epiplon mayor Gran masa sólida con grandes áreas quísticas (*) localizada en omento mayor y desplazando las asas intestinales posteriormente, con bordes nítidos e importante realce de las áreas sólidas. No engrosamiento peritoneal ni ascitis.

40. LEIOMIOMATOSIS PERITONEAL DISEMINADA • ASPECTOS GENERALES • Es una enfermedad de evolución generalmente benigna caracterizada por el desarrollo de leiomiomas múltiples en la cavidad peritoneal • Origen desconocido aunque parece existir influencia hormonal • Generalmente hallazgo incidental • Diagnóstico definitivo histológico • Resolución espontánea en la mayoría de los casos

41. Considerar el diagnóstico de LEIOMIOMATOSIS PERITONEAL DISEMINADA ante: Mujeres en edad reproductiva, embarazos previos,anticonceptivos orales, leiomiomas uterinos (intervenidos o actuales) GRUPO DE PACIENTES HALLAZGOS EN IMAGEN • NÓDULOS MÚLTIPLES SUBPERITONEALES DISEMINADOS, BIEN DEFINIDOS e ISODENSOS CON EL MIOMETRIO • MIOMAS UTERINOS • Sin signos de malignidad (ausencia de metástasis, ascitis con engrosamiento peritoneal, adenopatías…) • METÁSTASIS DE LEIOMIOSARCOMA • CARCINOMATOSIS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

42. CARCINOMA PAPILAR SEROSO PRIMARIO • ASPECTOS GENERALES • Histológicamente es igual que una neoplasia de ovario, pero no lo afecta o lo hace superficialmente. Esto se debe a que el mesodermo peritoneal y el epitelio ovárico tienen el mismo origen embriológico • Eleva el Ca.125 al igual que las neoplasias de ovario • Clínica superponible a la neoplasia de ovario • Mejor pronóstico que la carcinomatosis

43. Considerar el diagnóstico de CARCINOMA PAPILAR SEROSO PRIMARIO ante: GRUPO DE PACIENTES Mujeres postmenopáusicas HALLAZGOS EN IMAGEN • ASCITIS • NÓDULOS PERITONEALES, siendo típica la distribución multicéntrica y especialmente común la afectación OMENTAL • CALCIFICACIÓN EXTENSA en la masa omental • ENGROSAMIENTO PERITONEAL • …pero con OVARIOS NORMALES (<3cm). El diagnóstico se hace tras descartar también origen en trompa o endometrio Como carcinomatosis de origen ovárico… DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • CARCINOMATOSIS OVARIO

44. NEOPLASIAS SECUNDARIAS del PERITONEO

45. CARCINOMATOSIS PERITONEAL • ASPECTOS GENERALES • La carcinomatosis peritoneal es la siembra peritoneal maligna • Tumor primario (por orden de frecuencia): ovario > colon y estómago > páncreas, útero y vejiga > vesícula • La localización de las lesiones depende del flujo del líquido ascítico, por lo que son más frecuentes en fondo de saco de Douglas (50%), región ileocecal (40%), vertiente superior de mesosigma (20%) y gotiera paracólica derecha (20%) • Los implantes localizados en la superficie hepática y ligamento falciforme son más característicos del carcinoma de ovario y se deben principalmente al drenaje linfático a hemidiafragma derecho.

46. Considerar el diagnóstico de CARCINOMATOSIS PERITONEAL ante: GRUPO DE PACIENTES Tumor primario conocido o visible HALLAZGOS EN IMAGEN • ASCITIS: Signos que orientan a ascitis de semiología maligna: distribución en toda la cavidad peritoneal excepto fondo de saco de Douglas, loculada, engrosamiento peritoneal acompañante, ascitis en saco menor. > Incluso aunque no haya nódulos sólidos, la presencia de ascitis en un paciente oncológico debe considerarse signo potencial de carcinomatosis (excepción: GIST en tratamiento con Imatinib) • NÓDULOS DE DENSIDAD DE PARTES BLANDAS que pueden confluir dando lugar a OMENTAL-CAKE o MASAS BULKY. El omental cake se asocia con mayor frecuencia a origen ovárico, y parece que en la carcinomatosis presenta contornos más irregulares que en tbc. • NÓDULOS CALCIFICADOS: pensar en tumores productores de mucina, pero sobre todo en origen OVÁRICO-cistoadenocarcinoma papilar seroso de ovario- • PATRÓN RETICULAR o NODULAR EN MESENTERIO como signo de invasión de la grasa mesentérica. El patrón estrellado se asocia con mayor frecuencia a carcinomatosis, sobre todo de origen gástrico, páncreas, ovario y mama. • ENGROSAMIENTO Y REALCE PERITONEAL • MASA TUMORAL PRIMARIA U OTRAS LESIONES METASTÁSICAS

47. ^ * * * * ^ ^     * Adenocarcinoma de ovario derecho con signos de carcinomatosis peritoneal Ascitis(*), omental-cake o epiplon en torta (^), engrosamiento peritoneal y masa anexial derecha multiquística con polos sólidos (). Anejo izquierdo con áreas captantes ()

48.     ^ ♠ ♠   * > > > ^ ^ Adenocarcinoma de endometrio con adenopatías paraaórticas y en cadenas iliacas (^)y signos de carcinomatosis peritoneal. Ascitis(*), engrosamiento nodular paralelo a los vasos mesentéricos() y aumento de tamaño de útero con ocupación de cavidad endometrial por una masa (O). Hidronefrosis izquierda(♠). Trombosis venosa (>)

49. Carcinomatosis peritoneal (nódulos: O) y signos de obstrucción intestinal (cambio de calibre: ) secundarios a carcinoma de colon estenosante a nivel de ángulo hepático (O). Adenopatía peritumoral ()

50. PSEUDOMIXOMA PERITONEAL • ASPECTOS GENERALES • Es el resultado de la rotura intraperitoneal de un cistoadenoma o cistoadenocarcinoma mucinoso con liberación de material gelatinoso y epitelio formador de moco en la cavidad peritoneal. • Origen en ovario o apéndice en 90% de los casos. Otros: páncreas, estómago, colon, recto, uraco, útero, colédoco, conducto onfalomesenterico. • Clínica: dolor abdominal, distensión y pérdida de peso. Eventualmente obstrucción intestinal • El pronóstico depende del tumor originario: peor si adenocarcinoma. 40-5% de supervivencia global a los 5 años. • Tratamiento de elección: cirugía (reintervenciones en recurrencias)