Кафедра детской хирургии Омская государственная медицинская акÐ

1. Кафедра детской хирургииОмская государственная медицинская академияШок у детей Проф. А.К.Чернышев А.К.

2. Ш О К • Le Dran – «удар, потрясение» - 1741 год. • R. Revin – «сложность явлений при состоянии шока нельзя ограничивать и вынуждать подчиняться одному лишь определению и, возможно, что никакой набор слов не в состоянии определить шок». • De Loyers – «шок легче распознать, чем описать, и легче описать, чем дать ему определение».

3. ШОК - определение • Шок – состояние гипоперфузии, возникшим вторично, в связи со снижением эффективно циркулирующего объема крови (Льюис – 1975) • Шок – острое общее нарушение гемодинамики с недостаточностью кровообращения в различных областях сосудистой системы, которая ведет к дефициту кислорода в клетке и вызывает в начале обратимые, а затем необратимые изменения. • ШОК – одна из форм проявления генерализованного адаптационного синдрома (Г.Селье, 1936)

4. ШОК -терминология • ШОК – тяжелый типовой патологический процесс, проявляющийся генерализованной реакцией организма в ответ на чрезмерное воздействие, сопровождающийся фазным развитием прогрессирующего синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), основным компонентом которого является нарушение гемодинамики

5. ШОК • Ключевые понятия в сути ШОКА: • типовой патологический процесс • генерализованная реакция (ответ) • фазное (стадийное) развитие • полиорганная недостаточность • нарушение гемодинамики

6. Другие острые нарушения гемодинамики • КОЛЛАПС – острая сосудистая недостаточность появляющаяся падением АД, кратко-временная, быстро проходящая, легко устранимая • ОБМОРОК – внезапная потеря сознания без глубоких нарушений гемодинамики, кратко-временная, быстро проходящая, легко устранимая

7. ШОК ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ ШОКА • Нейрогенная теория • Теория крово.-плазмопотери • Теория эндотоксемии ЭТИО-ПАТОГЕНЕЗ • ОЦК - потеря объема - гиповолемия • СОСУДЫ - вазоспазм - вазодилатация • СЕРДЦЕ - снижение сократимости миокарда Общие ЭЛЕМЕНТЫ всех видов ШОКа • Существование промежутка времени, необходимого для появления общей ответной реакции • Уменьшение эффективно циркулирующего объема крови и перфузии (малый сердечный выброc, периферическая вазоконстрикция, нарушение микроциркуляции) • Нарушение метаболизма • Самоподдерживающиеся компенсаторные механизмы, впоследствии оказывающиеся патологическими

8. ШОК и го виды • ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЕ виды шока (абсолютная гиповолемия – потеря ОЦК): • Травматический шок (травма) • Геморрагический шок (кровопотеря) • Ожоговый шок (плазмопотеря) • Дегидратационный шок (обезвоживание-дегидратация)

9. ШОК и его виды 2. НОРМОВОЛЕМИЧЕСКИЕ виды шока: 2.1Кардиоваскулярный шок • Острое нарушение функции миокарда (инфаркт) • Угрожающие расстройства сердечного ритма ( желудочковая тахикардия) • Механическая закупорка крупных артериальных стволов (эмболия легочной артерии) • Механические препятствия нормальной функции желудочков (тампонада перикарда) • Снижение обратного венозного кровотока (ортостатический застой)

10. ШОКпродолжение 2.2 СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК (эндотоксиновый) 2.3 АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК 2.4 ШОК ВСЛЕДСТВИЕ ЭНДОКРИННО-ОБМЕННЫХ КРИЗОВ, ПРИ ЭКЗО.-И ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ, СИНДРОМЕ ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА 3. КОМБИНИРОВАННЫЕ И РЕДКИЕ ФОРМЫ ШОКА ( например, тепловой удар)

11. Пути коррекции гипоксии при массивной кровопотере

12. Все есть яд, ничего не лишено ядовитости, и все есть лекарство. Одна только доза делает вещество ядом или лекарством. Т. Парацельс Говорят, полезен и яд змеи, если он в умелых руках. Вреден и пчелиный мед, если он в руках дурака. К. Гален Пользуйтесь, но не злоупотребляйте - таково правило мудрости. Ф. Вольтер

13. Все методы коррекции гомеостаза эффективны, если применяются • По показаниям(противопоказания - отсутствие показаний) • Своевременно(«капля за каплю» по времени и объему) • Методически правильно(с учетом вида дизгидрии)

14. Показания к инфузионно-трансфузионной терапии - степень нарушения газообмена • «Массивная кровопотеря» - не по объему, весу, а по эффектам • Волемические нарушения(ЦВД, ОЖТ, баланс жидкости, диурез, пульс, АД и др.) • Нарушения дыхания • Концентрационные нарушения(Нb, Ht, эритроциты, белок и др.) • Метаболические нарушения(рН, ВЕ, рО2, ДО2, ПО2 и др.) • Дизгидрии

15. Пути коррекции гипоксии при геморрагическом шоке Респираторная поддержка Фарм. защита (антигипоксанты и антиоксиданты) Реологически активные препараты Гипотермия (подавление образования радикалов) Восстановление ОЦК и ОЖТ кристал-лоиды эритро- масса кр/заменит. с газотр. функцией колло-иды

16. ЭРИТРОН Система, где образуются и разрушаются рецепторы, эффекторы, которые сохраняют и адаптируют эритропоэз. Это единая система – объем- 2000-3500 см.3. В крови человека постоянно циркулирует – 2,5 х 10/12 эритроцитов, Их суммарная поверхность – 3000-3800 м2 – это в 1500-2000 раз больше поверхности тела. Ежедневно в кровь поступает 2,1 х 10/11 эритроцитов, столько же их разрушается .

17. ДОНОРСКАЯ КРОВЬ Эритроцит способен переносить кислород только 7-10 дней. рН – через 1 сутки – 6,9; К+ – к 10 суткам хранения – повышается до 8 ммоль/л и более, Перелитая кровь даже до 5-ти суток хранения выключает в последующем при циркуляции из функции до 20% перелитых эритроцитов, а если используется более 5 суток то выключается 40-50% эритроцитов.

18. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ • Гемостаз • Восстановление ОЦК и устранение гиповолемии • Обеспечение централизации кровообращения – по необходимости • Устранение нарушенной микроциркуляции и восстановление перфузий • Повышение кислородной емкости крови • Нормализация транскапилярного обмена • Улучшение реологических свойств крови • Коррекция нарушенного дыхания, транспортной функции крови, ликвидация гипоксии • Коррекция КОС и электролитов • Нормализация коагулирующих свойств крови • Поддержание энергетического баланса организма

19. СИНДРОМ МАССИВНОЙ ГЕМОТРАНСФУЗИИ • Свободный Нв • Кислота (низкое рН) • Калий Несовместимость между донорами • Агрегаты • Из агрегатов – токсические агенты – действие на каскадную систему • Разрушенные гранулоциты (фермент эластаза и лизосомальные ферменты, образование токсических пептидов – действие на сосудистый эндотелий) • Нарушение реологии • Нарушение метаболизма • Иммунные расстройства

20. Перфторан Отечественная перфторуглеродная эмульсия со свойствами: • газотранспортными, • реологическими, • цитопротекторными, • антигипоксантными Доказана клиническая эффективность у больных с политравмой, кровопотерей, черепно-мозговой травмой и др.

21. Коррекция нарушений при кровопотере: • Профилактика и коррекция гипоксии (гемической, циркуляторной, дыхательной, тканевой) • Проведение коррекции по показаниям, своевременно и методически правильно • Высокий профессионализм и обучение • Поиск интегральных информативных признаков гипоксии и фундаментальные исследования механизмов развития осложнений и адаптационных реакций, способов коррекции гомеостаза.

22. При массивных кровопотерях, возмещенных с использованием перфторана, не отмечается • тромбоцитопении • дефицита тромбоцитарных факторов свертывания • возрастания билирубина или гиперферментемии

23. Применение перфторана в посттравматическом периоде • восстанавливает микроциркуляцию • уменьшает риск развития синдрома гипергидратации • предупреждает централизацию кровообращения и секвестрацию крови

24. Если в состав инфузионно-трансфузионной терапии включен перфторан, то общая потребность в инфузиях и трансфузиях снижается в 1,5 раза

25. Обьем кровопотери при травмах • ЧМТ - 20% от ОЦК • Травма грудн.клетки – 20-30% ОЦК • Травма брюшной полости – 30-50% ОЦК • Травма костей таза – 30-40% ОЦК • Травма бедра – 20-30% ОЦК • Травма голени – 10-20% ОЦК • Травма магист.сосулов – более 50%ОЦК

26. ОЦК у детей • Новорожденные – 100 мл/кг МТ • Грудной возраст – 80 мл/кг МТ • 2 -14 лет - 70 мл/ кг МТ • Старше 14 лет – 55-60 мл/кг МТ • Взрослые - 44 - 50 мл/кг МТ

27. Принципы интенсивной терапии кровопотери • Сначала нормализовать гемоциркуля- • цию (т.е. ОЦК), а не уровень гемоглобина • Кровопотеря < 30% ОЦК, как правило, • не требует гемотрансфузии • Геморрагический шок – это ПОНвслед- • ствие невозмещенной или несвоевременно возмещенной кровопотери, и его коррегируют • не гемотрансфузией

28. Иерархия трансфузии • кристаллоиды • коллоиды • реинфузия и аутогемотрансфузия • свежезамороженная плазма • эритроциты • тромбомасса

29. Принципы интенсивной терапии геморрагического шока 1 степени • Характер повреждений – изолированные, средней тяжести • Клиника: кровопотеря до 20% ОЦК: состояние С-Т, энцефалопатия 1 ст, кожа бледная, ЧСС=90-100, АД свыше 90ммртст, диурез сохранен. • ИТТ : кристаллоиды:коллоиды = 1 : 1 (кровезаменители –«противошоковые») первые 6 час инфузий – ИТ=1/3 потери ОЦК Обьем ИТТ /Обьем кровопотери = 1,0-1,5:1

30. Принципы интенсивной терапии геморрагиеского шока 2 степени • Характер повреждений – сочетанные, множественные, обширные, • Клиника: кровопотеря до 20-30% ОЦК: состояние Тяжелое, энцефалопатия 2 ст, кожа резко-бледная, ЧСС=100-120, АД 70-90, диурез -олигурия. • ИТТ : кристаллоиды:коллоиды = 1 : 2 (кровезаменители –«противошоковые»), эр.масса = 50-100% обьема кровопотери первые 6 час инфузий – ИТ=2/3 потери ОЦК Обьем ИТТ /Обьем кровопотери = 1,5-2 : 1

31. Принципы интенсивной терапии геморрагического шока 3 степени • Характер повреждений – обширные, с повреждением жизненно-важных органов • Клиника: кровопотеря до 30-40% ОЦК: состояние К-Т, энцефалопатия 3 ст (кома), кожа бледно-серая,цианотичная, ЧСС=120-160, АД=50-70ммртст, анурия. • ИТТ : кристаллоиды:коллоиды = 1 : 2, (кровезаменители –«противошоковые»), эр.масса = 100-150%обьма кровопотери, тромбомасса 10% обьема кровопотери первые 4-6 час инфузий – ИТ=2/3 потери ОЦК Обьем ИТТ /Обьем кровопотери = 2-3 : 1

32. Принципы интенсивной терапии геморрагического шока 4 степени • Клиника: кровопотеря свыше 40% ОЦК • ИТТ: кристаллоиды 150% кровопотери коллоиды 170-180% кровопотери эр.масса 100-150% кровопотери плазма 20-25% кровопотери тромбомасса до 10% кровопотери Определяется необходимость в проведении СЛ-Реанимации

33. Мониторинг кровопотери • ЦВД информативнее АД • Hb и Ht не решающий и не единственный критерий действий • Контроль гемостаза обязателен • После массивной трансфузии контролировать системы: • крови, • легких, • кровообращения, • выделения

34. Лечение травматического ШОКА в стационаре • В операционной (противошоковом и/или реанимационном зале) терапию проводят 3 врача: 1. Анестезиолог (аналгезия, проходимость ВДП, интубация,зонд в желудок) 2. Реаниматолог (катетеризация сосудов, инфузионная терапия,мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ,пульсооксиметрия, ЦВД, катетеризация мочевого пузыря-диурез) 3. Хирург (осмотр повреждений, местные блокады, остановка кровотечений зажимами, перекладывает жгут и повязки, пункции и дренаж плевральной полости, лапароцентез При необходимости – рентген, УЗИ, др. исследования Ставит показания к оперативному вмешательству

35. КАРДИОГЕННЫЙ ШОК Клиника кардиогенного шока: - Кожные покровы бледные, холодные - Усиленное потоотделение - Цианоз губ и ногтевых пластинок - Заторможенность и дезориентация - Слабый пульс, тахикардия - Третий сердечный тон (протодиастолический ритм Галопа) - Низкое артериальное давление - Олигурия

36. КАРДИОГЕННЫЙ ШОК Диагноз правомочен при наличии: • Стойкого – более 30 минут снижение сист. АД до 80 мм,рт.ст. и менее • Уменьшение пульсового АД до 20 мм.рт.ст. и менее • Олигурия (не более 0,5 мл/кг-час) либо анурии • «Периферических» симптомов шока КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ: • Длительность симптомов шока • Выраженность метаболических нарушений • Выраженность проявления шоковой почки • Уровень АД • Пожилой возраст

37. ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОГЕННОГО ШОКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. • Подача кислорода 6-10 л/мин • Инфузия плазмозаменяющего раствора – 200-300 мл изот, р-ра хлорида натрия, либо реологически активные плазмозаменители (реополиглюкин, ГЭКи – инфукол,рефортан, HAES-steril и др.) • Адекватное обезболивание – наркотические анальгетики • Дезагреганты – НПВП (аспирин, аспизол) • При низком АД (САД ниже 80 мм.рт.ст допамин 5-6 мкг/кг-мин или норадреналин 2-10 мкг/кг-мин при необходимости дозу допамина можно увеличить до 10 и более мкг/кг-мин 6. Быстрая бережная транспортировка больного в специализированное учреждение

38. ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОГЕННОГО ШОКА НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. • Непрерывное кардиомониторное наблюдение за сердечным ритмом Уровнем АД • Контроль гемодинамических параметров (ЭКГ,реовазография, Эхокардиография и др.) • Рентгенография органов грудной клетки • Исследование параметров крови • Исследование газового состава • Коррекция метаболических нарушений • Вспомогательное дыхание 6-10 л/мин – через маску или носовые катетеры, при развитии отека легких - ИВЛ • Контрапульсация • Реваскуляризация • Лечение осложнений • Тромболитическая терапия если, она не была начата на госпитальном этапе

39. Анафилактический шок «О совершенствовании оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке « Приказ № 201 от 23.11.2000 г, ГУЗ Омской обл. • При приеме на работу –аттестация медработников по знанию правил оказания неотложной помощи при АШ • Ежемесячный контроль знаний у медработников ЛПУ Омской области

40. Анафилактический шок • АШ – угрожающее жизни системный ответ организма (обусловленный IG –E зависимыми 1-го типа аллергическими анафилактическими реакциями немедленного типа (сепсибилизация, реакции антген-антитело) или другими IG-E независимыми анафилактоидными реакциями гиперчувствительного немедленного типа –прямое высвобождение медиаторов из нейтрофилов,эозинофилов) в ответ на введение ЛС, пищевых продуктов, укусы насекомых,пчел,змей. • Профилактика АШ: • Аллергологический анамнез • Медленное введение ЛС • Наличие набора для оказания неотложной помощи и знание алгоритма ИТ АШ • Знание алгоритма оказания неотложной помощи при АШ

41. Анафилактический шок • Диагностика АШ: - клиника 1-30 минут после введения аллегена • Кожные проявления(зуд,крапивнца,отеки цианоз,похолодание) • ССС (падение АД-коллапс,тахикардия) • Дыхание (одышка,кашель,бронхоспазм) • Неврология(беспокойство,чувство страха, угнетение сознания кома) • ЖКТ (резкие боли, тошнота,рвота)

42. Анафилактический шок • Первичные лечебные мероприятия: 1.Прекратить генерализованное действие ЛС – жгут выше места иньекции, холод на место иньекции , обкалывание места иньекции 0,3-0,5 мл адреналина (иглу из вены не удалять, использовать ее для противошоковойй терапии). 2. Отметить время попадания ЛС и начало клиники АШ. 3. Сообщить о случившемся по восходящей (зав.отд,в ОРИТ,на ССП). 4. Придать пациенту горизонтальное положение, тепло укрыть , голову набок –профилатика аспирации

43. Анафилактический шок • 5.Оценить состояние пострадавшего (сознание, ЧСС, АД,Т тела, дыхание, кожа -сыпь). • 6.Обеспечить доступ свежего воздуха, дать кислород. • 7.Ввести 0,1 мл/год жизни адреналина, повторное введение через 20 минут до 3 раз в час. • 8.Провести инфузии 0,9% р-ром NaCl для восполнения ОЦК со скоростью 1,0 мл/кг-мин в течение 10 минут с последующим контролем АД (при сохранение гипотензии -повторить ). • 9.Глюкокортикоиды (преднизолон 5-10 мг/кг, гидрокортизон-солукортеф 10-15 мг/кг, метилпреднизолон-солумедрол 10-30 мг/кг), повторно через 2-4 часа

44. Анафилактический шок • Лечебные мероприятия 2-го этапа • 1.Антигистаминные до 1,0 мг/кг (димедрол,супрастин, тавегил и др.). • 2. При бронхоспазме – ингаляции беротек(сальбутамол) 1-2 дозы с интервалом 20 мин, в/в -2,4% эуфиллин (1,0 мл/кг). • 3. При судорогах – седуксен (0,1мл/кг) • 4. При терминальном состоянии - СЛР. • 5. Мониторинг ЖВФиС. • 6. Вызов на себя реаниматолога(бригаду).

45. Анафилактический шок • 5. При нестабильной гемодинамике и дыхании, ухудшении состояния –ИВЛ • 6.При терминальном состоянии – СЛР • 7. Госпитализация - в ОРИТ (мониторинг ЖВФ, синдромная терапия) • 8.Перевод в профильное отделение при стабилизации общего состояния

46. Лечение ШОКА в стационаре • В операционной (противошоковом и/или реанимационном зале) терапию проводят 3 врача: 1. Анестезиолог (аналгезия, проходимость ВДП, интубация,зонд в желудок) 2. Реаниматолог (катетеризация сосудов, инфузионная терапия,мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ,пульсооксиметрия, ЦВД, катетеризация мочевого пузыря-диурез) 3. Хирург (осмотр повреждений, местные блокады, остановка кровотечений зажимами, перекладывает жгут и повязки, пункции и дренаж плевральной полости, лапароцентез При необходимости – рентген, УЗИ, др. исследования Ставит показания к оперативному вмешательству