常见错合畸形的矫治（一）

1. 常见错合畸形的矫治（一） 山东大学口腔医学院 吕涛 lvtao@sdu.edu.cn

2. 学习提纲 • 1. 牙列拥挤的病因及机制（复习）； • 2. 牙列拥挤的诊断和治疗原则，拔牙需 考虑的因素及拔牙原则是重点； • 3. 了解双颌前突的病因-分类-诊断-治疗 • 4. 通过病例个案了解牙列拥挤和双颌前 突的治疗方法和效果，增加感性认识。

3. 牙列拥挤的矫治

5. 单纯拥挤： 单纯的牙量大于骨量 安氏I类磨牙关系，面形正常 • 复杂拥挤： 牙列拥挤 伴有颌骨、牙弓间关系不调 有时伴有口颌系统功能异常 可影响患者的面容

6. 一、病因 1、进化因素（evolution factors） 2、遗传因素（heredity factors） 3、环境因素（environmental factors） 替牙障碍，不良习惯，食物性状

7. 二、诊断 • 1.Space analysis • 2.Mixed dentition • 3.Bolton analysis • 4.Alveolar and basal bone

8. 分级：轻度拥挤（Ⅰ度）拥挤度≤4mm 中度拥挤（Ⅱ度）4＜拥挤度≤8 重度拥挤（Ⅲ度）拥挤度＞8mm

9. 三、矫治原则及方法 • 总原则：减少牙量及或增加骨量 • 减少牙量的途径 ①减少牙齿的近远中宽度(邻面去釉法) ②减数——拔牙 • 增加骨量的途径 ①扩展牙弓的宽度与长度 ②前牵引—口外力刺激颌骨齿槽骨生长 ③功能矫治器—刺激颌骨齿槽骨生长 ④牵张成骨术—刺激颌骨齿槽骨生长

10. 确定治疗方案时应考虑以下几个因素： ①牙量骨量不调的具体表现 ②拥挤度 ③伴随的错合畸形 ④牙齿的健康状况 ⑤颌面部生长发育状态

11. 治疗方法 1、牙弓扩展（arch expansion） (1)长度扩展 ：1）推磨牙向远中 2）唇向移动切牙 3）上颌前牵引

12. 1）推磨牙向远中 a 适应症： 轻度拥挤，第二恒磨牙未萌或初萌未建合； 磨牙远中关系； 最好无第三磨牙 b 效果： 远移6，每侧得到3-6mm

13. 口外弓 Molar distalization 300~500g/侧/12h

14. 口内矫治器

18. 2）唇向移动切牙 a 适应症：切牙舌倾，深覆合 b 效果：每移动1mm，得到2mm间隙

19. P224

20. 3）上颌前牵引 a 适应症： Ⅲ类错合伴上牙列拥挤 b 机制： 刺激上颌骨及上齿槽前部生长

21. (2)宽度扩展 1）矫形扩展（orthopedic expansion ） 2) 正畸扩展（orthodontic expansion） 3）功能性扩展（functional expansion）

22. 1）矫形扩展（orthopedic expansion) • 矫治机制：扩展腭中缝，刺激骨缝内新骨沉积 • 适应症： 8-14岁患者；中度拥挤； 上颌宽度不足的骨性Ⅱ类、Ⅲ类错合 • 开展速度：快速、慢速 • 保持时间：保持3～4个月 • 磨牙区增宽10mm，上牙弓周长增加4mm以上

23. 一般年龄小者： 50％－骨效应 50％－牙效应 • 年龄大者：骨效应减少，牙效应增加，且易出现上磨牙颊倾、舌尖下垂、下颌平面开大的不利倾向。

24. 2) 正畸扩展（orthodontic expansion）： • 矫治机制：使两侧后牙颊侧倾斜 • 适应症： 恒牙期青少年和成人 • 开展速度：每月加力一次 • 矫治装置：菱形簧分裂基托活动矫治器、四眼 圈簧、固定矫治器等 • 治疗效果：每侧可得1-2mm间隙，效果稳定

27. 3) 功能性扩展 功能调节器（FR） 矫治机制： 改变肌力平衡、牵张唇颊粘膜 刺激牙槽骨生长。 • 适应症： 替牙早期持续至快速生长期 • 矫治器类型：颊屏 、唇挡 • 治疗效果： 宽度增加4mm,稳定

29. 2、邻面去釉（interproximal enamel stripping） 原理：牙釉质厚约0.75~1.25mm;生理基础(磨耗) 邻面去釉受牙体形态及釉质厚度限制，一般磨除邻面釉质约0.25mm/每侧 适应症：轻中度拥挤；成年患者；牙体形态适宜； 牙周状况良好，龋坏少；Bolton指数不调

30. 治疗程序

31. 单纯拥挤—牙性拥挤（拥挤度是决定正畸拔牙与否的主要因素）单纯拥挤—牙性拥挤（拥挤度是决定正畸拔牙与否的主要因素） 复杂拥挤—伴有牙弓、颌骨、面形异常，拔牙矫治的目的除解决拥挤之外，还要改善上下牙弓之间矢状向、横向和垂直向的不调，以掩饰可能存在的颌骨畸形。 3、拔牙矫治

32. 颌面骨骼结构 （1）决定正畸拔牙需考虑的因素(P227) ①拥挤度 ②支抗磨牙的近中移动 ③颌骨生长发育状况评估 ④Spee氏曲线曲度 ⑤切牙内收量：牙弓突度 ⑥磨牙尖牙关系、中线矫正 ⑦垂直骨面型 ⑧失状骨面型 ⑨面部软组织侧貌

33. ①拥挤度 模型测量获得 1mm拥挤—需1mm的牙弓间隙解除

34. ②支抗磨牙的近中移动 强支抗 磨牙前移<1/4拔牙间隙 中支抗 磨牙前移1/4-1/2拔牙间隙 弱支抗 磨牙前移>1/2拔牙间隙

36. ③颌骨生长发育状况评估 确定患者当前所处的发育阶段，选择适宜的矫治手段。 • 临床上青春迸发期的高峰期阶段的腕骨X线指标(P91)： （1）拇指尺侧籽骨的出现 （2）第三指中节指骨骺成帽状 （3）桡骨骨骺成骺帽

37. ④Spee氏曲线曲度 每整平1mm的Spee曲线，约需要1mm的牙弓间隙。正常的spee曲线较为平直

38. ⑤切牙内收量：牙弓突度 切牙过度唇倾不仅影响面部美观，而且影响牙周健康和牙位的稳定。切牙切缘每向舌侧移动1mm，需要2mm间隙。

39. ⑥磨牙尖牙关系、中线矫正 正畸拔牙提供的空间可以提供前后牙之间、上下牙之间、左右两侧间的差别移动，从而达到矫正磨牙、尖牙关系和纠正中线的目的。

41. 生长型（垂直、平均、水平）的判断标准： （1）下颌平面角： 高角 SN-MP>40°FH-MP>32° 低角 SN-MP<29°FH-MP<22° （2） S-Go/N-M<62℅ S-Go/N-M>68℅ （3）ANS-M/N-M >58℅ ANS-M/N-M <55℅ • ⑦颌面骨骼结构－垂直骨面型

42. 高角病例拔牙标准可适当放宽，低角病例拔牙要慎重。理由如下（P228）：高角病例拔牙标准可适当放宽，低角病例拔牙要慎重。理由如下（P228）： ①下颌平面与下颌切牙间的补偿关系 ②拔牙间隙关闭的难易程度 ③磨牙位置改变对垂直骨面型的影响

43. ⑧颌面骨骼结构－失状骨面型 ANB反应了上下颌骨前后向的位置关系

44. a. ANB角正常—不拔牙/上下对称补偿拔牙 b. ANB角大—上下对称补偿/上颌单颌拔牙 对生长发育期的儿童青少年，当上牙前突较轻、拥挤度较小且伴可能的功能性下颌后缩时，拔牙要慎重。 c.ANB角小—下颌可考虑拔牙，上颌拔牙需慎重 d. AB点均前突伴上下前牙前倾—上下对称拔牙

45. （2）拔牙原则 ①保守原则 ②病牙优先原则 ③左右对称原则 ④上下协调原则

46. ①拔牙保守原则 • 拔牙矫治的不利因素：被拔除牙齿邻牙牙周、牙齿邻接关系及上下咬合关系的不利影响 • 拔牙考虑的因素：颜面分析、模型分析、头影测量分析、功能分析、生长分析、心理分析 • 知情同意 • 保守治疗 诊断性排牙

47. ②病牙优先原则 • 病牙：严重龋病牙周病牙、短根牙、弯根牙、畸形牙、多生牙 ③左右对称原则 • 上中线要正；下颌可拔除一下切牙 ④上下协调原则 • 上下同时拔牙，使牙弓协调 • Bolton指数严重不调，或已是尖对尖关系时，经仔细分析后可考虑单颌拔牙。

48. (3)牙位选择 4 4 4 4 ——安氏Ⅰ拥挤、双牙弓前突、安氏Ⅱ类1分类（下前牙拥挤前突）、 安氏Ⅲ（上牙拥挤）。临床上最常用的拔牙模式 ——安氏Ⅰ拥挤、牙弓前突轻边缘病例、5完全颊舌错位、5发育畸形、 前牙开合倾向 ——上前牙拥挤、前突明显的安氏Ⅱ类1分类，磨牙接近完全远中关系、 下牙齐，年龄大，下颌生长潜力小。 ——上前牙拥挤前突明显，下切牙轻度拥挤唇倾的安氏Ⅱ类1分类，年 龄大，下颌生长潜力小 5 5 5 5 4 4 4 4 5 5

49. 4 4 ——上颌正常，下前牙拥挤直立的安氏Ⅲ类 ——上前牙拥挤不严重、下颌平面角较大的安氏Ⅲ类 ——上切牙过小、Bolton指数不调；下切牙病变严重或在牙弓外， 简化治疗；安氏Ⅲ类 ——拔除上颌中切牙、上颌侧切牙、上下尖牙、第一第二磨牙等 5 5 4 4 下切牙 特殊拔牙

50. 四、替牙期牙列拥挤的早期矫治 • 保护乳牙，保存乳牙 • 破除口腔不良习惯 • 暂时性错合的观察 • 多生牙、埋伏牙、外伤牙的处理 • 乳牙早失的缺隙保持及6前移时的间隙恢复 • 拔除滞留乳牙 • 序列拔牙 • 影响颌骨发育错合畸形的早期矫治