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脑梗塞

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Presentation Transcript

  1. 脑梗塞 神经内科护理查房 2005年7月25日

  2. 基本资料 • 患者女性,76岁,文盲,家庭主妇,已婚,育有3子3女。

  3. 主诉 突发言语不清,左侧肌体乏力3天。

  4. 现病史 • 患者于9日晨醒后出现口齿不清,左侧肢体活动障碍,上肢不能活动,下肢能平移,无四肢抽搐。有大小便失禁,无神志不清。 • 于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡,两侧瞳孔对称,光反应灵敏,左上肢肌力0级,左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管,大便秘结,尾骶部皮肤完整。T:37.0℃、P:90次/分、R;22次/分、BP:165/105mmHg。 • 入院后医嘱予Ⅰ级护理,鼻饲流质,3升/分鼻塞给氧,甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。 • 于12日晚21:00示氧分压低加用50%面罩给氧,并于21号停止。 • 生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。 • 22日神志转清,但是反应迟钝。

  5. 既往史 • 患者7年前及今年3月曾有两次口角歪斜史,近3年出现行动迟缓,转身困难,小碎步遗忘。 • 既往有先锋铋过敏史。

  6. 功能性健康型态 • 健康感知—健康管理型态:无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。 • 营养—代谢型态:平时食欲欠佳,以米食为主,住院来以鼻饲流质,以至进食量少。 • 排泄型态:平时小便正常,大便两天一次。住院后以留置导尿,大便秘结。

  7. 功能性健康型态 • 活动—运动型态:平时体力下降,无参加体育锻炼,予室内活动居多。发病后卧床休息。 • 睡眠—休息型态:患者一般晚上10点入睡,早上5:30起床,无午睡习惯。入院来神志嗜睡。 • 认知—感知型态:患者听力,视力正常,无感知异常。目前对疾病不甚了解。 • 自我感知—自我概念型态:目前自我感觉差,神志嗜睡,肢体活动障碍。

  8. 功能性健康型态 • 角色—关系型态:沟通有障碍,言语不清。家庭主要成员,子女均体健,家庭关系和睦,邻里关系、病友关系良好。 • 性—生殖型态:丈夫已故11年,育3子3女。 • 应对—应激耐受型态:遇较大问题时多与子女商量,此次住院医疗费用的经济压力不重,尚可应付。 • 价值—信仰型态:患者信仰佛教。

  9. 家属健康史 • 父母均故,1姐1妹均体健,育有3子3女,体健。

  10. 心理社会史 • 家庭关系和睦,丈夫已故,子女孝顺,邻里关系、病友关系良好。

  11. 头颅+胸部CT(7-10):皮层下动脉硬化性脑病,右顶梗塞灶,升主动脉跟部增粗,心脏增大。头颅+胸部CT(7-10):皮层下动脉硬化性脑病,右顶梗塞灶,升主动脉跟部增粗,心脏增大。 心电图(18号):窦性心律,T波改变,房性早搏。 头颅CT(7-22) :皮层下动脉硬化性脑病,右颞顶脑梗塞。 痰培养两次(7-19):铜绿假单胞菌;副流感嗜血杆菌Ⅲ;干燥棒杆菌。 客观资料

  12. 客观资料 • 电解质(12号):钾:3.34mmol/L,氯:111mmol/L。 • 电解质(13号):钾:3.53mmol/L,氯:108mmol/L。 • 血气分析(12号):PO2:69.2mmHg,PCO2:36.1mmHg,PH:7.396。 • 血气分析(13): PO2:89.5mmHg,PCO2:42.4mmHg,PH:7.379。 • 血气分析(14): PO2:102mmHg,PCO2:41.3mmHg,PH:7.368。 • 血气分析(18): PO2:96.8mmHg,PCO2:46.0mmHg,PH:7.355。 • 血气分析(19): PO2:76.9mmHg,PCO2:46.2mmHg,PH:7.362。

  13. 主要的护理诊断 • 调节颅内压能力下降 • 低效型呼吸型态 • 营养失调:低于机体需要量 • 排尿异常-留置导尿 • 皮肤完整性受损的危险 • 便秘 • 躯体移动障碍

  14. 调节颅内压能力下降:与水肿压迫脑组织有关预期目标:生命体征正常,无颅内高压症状出现调节颅内压能力下降:与水肿压迫脑组织有关预期目标:生命体征正常,无颅内高压症状出现 • 1)密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 • 2)安置舒适的体位,保持病房安静舒适。 • 3)根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。 • 4)如果出现颅高压征象时及时通知医生,并做好各准备工作。 • 5)有出现呕吐时及时将头转向一边,注意保持呼吸道通畅。 • 现患者生命体征正常,无颅内高压出现。

  15. 低效型呼吸型态:与肺部感染有关预期目标:病人的呼吸型态改善低效型呼吸型态:与肺部感染有关预期目标:病人的呼吸型态改善 • 1)保持病室空气清新,温湿度适宜。 • 2)加强翻身拍背q2h,口腔护理每天两次。 • 3)及时监测生命体征的变化,注意SaO2的变化。 • 4)有效氧气吸入,并及时复查血气分析。 • 5)遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。 • 现患者无咳嗽咳痰,听诊肺部无明显湿罗音。

  16. 营养失调:低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标:病人保持良好的营养状态营养失调:低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标:病人保持良好的营养状态 • 1)妥善固定留置鼻饲管,保证其有效进食。 • 2)定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 • 3)保证每日的输液量。 • 4)意识清楚后鼓励自己进食,少量多餐,循序渐进。 • 患者现神志清,仍于鼻饲流质

  17. 排尿异常-留置导尿:与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标:置管期间无尿路感染;拔除导尿管后小便控制能力改善。排尿异常-留置导尿:与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标:置管期间无尿路感染;拔除导尿管后小便控制能力改善。 • 1)妥善固定留置导尿管,保证其有效引流。 • 2)在无菌操作下更换引流管QD,会阴消毒QD。 • 3)指导家属做好个人卫生,勤换裤子。 • 4)注意观察小便的性质,颜色,量等的变化。 • 5)每周做好尿培养。 • 6)定时开放导尿管,训练膀胱括约肌的控制力。 • 患者仍于留置导尿,定时开放导尿管,尿色清,无尿路感染

  18. 皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关预期目标:皮肤完整无破损皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关预期目标:皮肤完整无破损 • 1)睡气垫床,保持床单位干燥整洁。 • 2)加强翻身拍背q2h,适当按摩骨隆突处。 • 3)进高蛋白高维生素富热量食物。 • 4)每日温水擦浴,禁用刺激性洗洁用品。 • 5)静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 • 患者皮肤完整无破损

  19. 便秘:与长期卧床,食物缺乏粗纤维有关预期目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次便秘:与长期卧床,食物缺乏粗纤维有关预期目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次 • 1)行顺时针腹部按摩。 • 2)定时鼻饲温开水。 • 3)指导用开塞露塞肛,必要时按医嘱使用缓泻剂。 • 4)鼓励病人养成定时排便习惯。 • 现患者在开塞露辅助下每天排便一次。

  20. 躯体移动障碍:与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标:病人躯体活动能力增强躯体移动障碍:与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标:病人躯体活动能力增强 • 1)安置舒适的体位,患肢保持功能位。 • 2)向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系,指导进行患肢被动功能锻炼。 • 3)肢体被动运动方法是从小到大,循序渐进。 • 4)意识恢复后鼓励进行主动运动。 • 现患者肢体肌力无明显改善

  21. 脑梗塞 • 脑血管疾病是目前人类三大死因之一,全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中),中国每年死于脑中风者有160万之众 • 脑中风包括缺血性中风和出血性中风,二者的比例为6:1 • 缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞,后两者在临床上有时不易区分,故统称为脑梗塞

  22. 随着医学科学的进步,脑梗塞的治疗也获得了飞速发展,医学理论和临床实践都认为,超早期溶栓治疗是本病治疗的关键随着医学科学的进步,脑梗塞的治疗也获得了飞速发展,医学理论和临床实践都认为,超早期溶栓治疗是本病治疗的关键 • 溶栓疗法是当今急性脑梗死最有前途、最有希望的根本性治疗方法之一

  23. 谢谢!