TERAPIE PEPTICKÉHO VŘEDU

1. TERAPIE PEPTICKÉHO VŘEDU

2. Vředová choroba je chronické onemocnění charakteristické opakujícími se relapsy v průběhu mnoha let. Incidence duodenálního vředu je 4-5krát vyšší ve srovnání se žaludečním vředem. Etiologie onemocnění není dosud rozpoznána. Současná prevence nebo léčba je možná jako:  Inhibice faktorů vedoucích k dráždění až erozi sliznice  Podpora protektivních endogenních faktorů.

3. Faktory ovlivňující vznik peptického vředu : Agresivní- HCl, pepsin, NSA, alkohol, kouření, káva, kořeněná jídla, infekce Helikobacter pylori Protektivní - hlen, prostaglandiny, sekrece HCO3, potrava

4. Terapie peptického vředu Jedná se především o ochranu proti kyselině solné 1. potrava 2. odstranění škodlivých návyků. 3. KOI – léčiva - NSAID. 4. Helicobacter pylori - eradikace 5. farmakoterapie

5. Látky neutralizující pH v žaludku - antacida místně působící, nevstřebávající se - neutralizují HCl v žaludku a zároveň inaktivují pepsin - sloučeniny hořčíku a hliníku. hořčík projímavě, hliník obstipačně- kombinace. Algeldrat (hydroxid hlinitý v hydratované aktivní formě), simaldrat (křemičitan hořečnato-hlinitý), hydrotalcit (basický uhličitan hořečnato-hlinitý), magnesium aluminát,aluminium fosfát. Výhody: jsou velmi levné Nevýhody: působí krátce (1.5-2hod). celková antacida hydrogenuhličitan sodný a uhličitan vápenatý

6. Látky působící jako antagonisté na úrovni receptorů Parasympatokolytika používají se farmaka se silnější afinitou k receptorům v žaludku (M1). Užívá se pirenzepin. Svými účinky se rovná H2lytikům, recidivy jsou méně časté. H2 antagonisté: cimetidin, ranitidin, famotidin 85% duodenálních vředů do 8 týdnů léčby- min 4 T (bolest mizí za několik dnů. žaludečních vředů dosahuje zhojení 75-80%. dlouhodobě udržovací večerní dávka, aby se tlumila sekrece HCL v noci nalačno.

7. Inhibitory protonové pumpy. Omeprazol Irreverzibilní (18 h účinek) inhibitor H+/K+ATPázy- protonové pumpy - nejúčinnějším inhibitorem sekrece HCl – 70% duodenálních vředů se hojí do 14 dnů, 95-100% do 4 týdnů 80-100 % žaludečních do 8 týdnů Kinetika - zásaditá látka z krevního pólu je účinný i u vředů rezistentních na H2 lytika, u těžké refluxní ezofagitidy a u Zollinger-Ellisonova syndromu. Zdá se také, že omeprazol snižuje výskyt H.pylori. pantoprazol, lansoprazol, esomeprazol

8. Podpora faktorů protektivních podporují tvorbu mucinu, tvoří protektivní vrstvu hlenu, stimulují tvorbu prostaglandinů E2, které navozují místní vasodilataci, zlepšují výživu sliznice a zrychlují její hojení Látky, které potlačují až eliminují H.pylori. Koloidní Bi Komplexní sůl kyseliny citronové. V kyselém žaludečním prostředí precipituje s bílkovinami uvolněnými erozivním působením HCl v oblasti vředu. Takto vzniklé stabilní komplexy lnou ke spodině vředu a vytváří protektivní vrstvu. Brání také aktivaci pepsinogenu, inaktivuje hotový pepsin chemickou cestou. přímý toxický vliv na kmeny H. pylori nalačno – antacida, mléko a ovocné šťávy snižují účinek

9. Látky působící jako "místní obvaz" Sukralfát Vytvoří ochrannou vrstvu hlenu, mají speciální afinitu ke spodině vředu, kterou pokryjí a chrání proti působení HCl. Váží pepsin a žlučové kyseliny, stimulují tvorbu endogenních prostaglandinů, zvyšuje produkci hlenu. Současné podání antacid není doporučováno. Vyhojení vředu následuje po 4 týdnech léčby v 80%, po 6 týdnech v 90%. Relaps je méně častý. Nežádoucí účinky - 2.2% zácpa (nejčastěji), méně často: sucho v ústech, dyspepsie Syntetické analogy prostaglandinů (E1). misoprostol Snižují sekreci HCl a mají účinek cytoprotektivní. Hlavní využití je v preventivním podávání u nemocných léčených nesteroidními protizánětlivými látkami.

10. TERAPIE ZVRACENÍ Zvracení je základním mechanismem chránícím organizmus před vstřebáním jedů a toxinů požitých ústy. Bývá však vyvoláno i v situacích, kdy je neúčelné a škodlivé, např. v průběhu těhotenství, neobvyklým pohybem, úzkostí, chirurgickým zákrokem nebo chemoterapií. V těchto případech je třeba jej tišit a nejlépe mu předcházet. Antiemetika lze rozlišit podle jejich afinity a vnitřní aktivity vůči výše uvedeným receptorům. Jejich rozmanitých lékových forem lze využít tak, jak požadují individuální podmínky.

11. Antiemetika k prevenci kinetóz a vestibulárních poruch Skolopamin Skopolamin je jedním z nejstarších léků používaných v léčbě kinetóz a je srovnatelně účinný s nově zavedenými látkami. Nežádoucím účinkem je sedace a sucho v ústech. Antihistaminika Ačkoliv antihistaminika mají významné místo v profylaxi kinetóz i při potlačování již vzniklé kinetózy, jsou jejich účinky slabší. Nelze také opomenout některé závažné nežádoucí efekty (celkový útlum, ortostatická hypotenze vyvolaná u vnímavých jedinců antiadrenergními účinky, neostré vidění způsobené výrazným "atropinovým" působením na periferní muskarinové receptory), pro které je nelze v žádném případě doporučit řidičům motorových vozidel. Zvláštní postavení ve skupině má betahistin, jehož mechanismus spočívá v antagonismu H3 receptorů ( a také ve stimulaci H1 receptorů). Jeho podání vede k vazodilataci arteriol vnitřního ucha, příznivě ovlivňuje nauzeu a zvracení centrálního původu. Nepůsobí sedativně. K léčbě závratí a zvracení vyvolaného vestibulárními poruchami je vhodný také cinnarizin, vazodilatans ze skupiny neselektivních kalciových antagonistů.

12. Antiemetika tišící zvracení vyvolané chemoterapií Antagonisté dopaminových receptorů D2 (antidopaminový účinek) Fenothiaziny (neuroleptika) Butyrofenony (neuroleptika) - haloperidol, droperidol a domperidol jsou středně silně působícími antiemetiky. Benzamidy (antidopaminový účinek) Nejrozšířenějším antiemetikem této skupiny je metoklopramid. Kortikosteroidy. Dexametazon a metylprednizolon působí asi změnou buněčné permeability. platňují se v případě mírného až středně závažného zvracení. Nejsou účinné v případě silného zvracení způsobeného např. vlivem cisplatiny aj.

13. Kannabinoly Dronabinol a nabilon jsou účinné u nemocných se středně silně působící emetogenní chemoterapií. Pro nežádoucí účinky (dysforii, halucinace, sedaci, závratě, sucho v ústech a dezorientaci) jsou užívány jen zřídka jako antiemetika první volby. Vhodné jsou u nemocných s nedostatečnou odpovědí na jiný typ antiemetik. Benzodiazepiny Lorazepam a alprazolam jsou vyhledávány k použití u nemocných se současnou úzkostí související s chemoterapií (se základním onemocněním).

14. Antagonisté 5-HT3 receptorů jsou nejnovější skupinou antiemetik. Představitelem je ondasetron. Svým účinkem se rovná vysokodávkovému režimu metoklopramidu ovšem s výhodou, že nevede k jeho nežádoucím efektům. Je účinným lékem proti zvracení vyvolaným všemi chemoterapeutiky i radioterapií, a to v podobě lékových forem i.v. i per os. Hodí se i k prevenci zvracení v souvislosti s chirurgickými výkony. V poslední době se ukázal i účinným k ovlivnění zvracení vyvolaného u nemocných AIDS po podání kotrimoxazolu. Nevýhodou je vysoká cena, naopak výhodou je rychle nastupující účinek vyžadující většinou nízký počet opakovaných podání. Nežádoucí účinky bývají mírné a přechodné, např. bolest hlavy, zácpa (zpomalením střevní pasáže), kožní vyrážky, zvýšení aktivity tranzamináz. Dalšími novými členy této skupiny jsou granisetron, tropisetron a dolasetron. ostatní antiemetika Anxiolytika U psychogenního zvracení a úzkostných stavů spojených s nauzeou lze použít i anxiolytika se sedativním a antiemetickým účinkem, např. hydroxyzin.

15. VYSOCE EMETOGENNÍ CYTOSTATIKA Cisplatina Chlormethin ( mechlorethamin, mustin ) Streptozocin Dakarbazin ( DTIC ) Karmustin - ( BCNU ) Dactinomycin ( aktinomycin D )

16. STŘEDNĚ EMETOGENNÍ CYTOSTATIKA Cyklofosfamid Doxorubicin ( adriamycin ) Karboplatina Mitomycin C Asparaginasa Azacitidin

17. MÍRNĚ EMETOGENNÍ CYTOSTATIKA 5-fluorouracil Metotrexat Etoposid Vinkristin Bleomycin

18. LAXATIVA Léčiva podporující odchod stolice. Původně určená k terapii zácpy se stala široce používanou skupinou. Pravděpodobně tento jev souvisí se změnou životosprávy a smýšlení lidí, podle kterého každý "zdravý" člověk by měl mít pravidelně alespoň 1-3 stolice denně. Fyziologicky však mezi jedinci existují značné rozdíly. Za normální lze považovat počet 3x denně - 3x týdně. Diagnostická je u každého nemocného hlavně změna proti normálnímu rytmu. Nemocného je vždy potřeba poučit o dostatečném přívodu tekutin a vlákniny v potravě + tělesná aktivita. Všeobecně je lepší vyhnout se medikamentózní terapii. Tato naopak musí být zahájena je-li diagnostikována: 1. Strangulující stolice (např. pooperačně) 2. Hemorhoidy - nutno změkčovat stolici 3. Jaterní selhání - redukuje se množství vstřebaných neurotoxických látek 4. Úporná zácpa vyvolaná medikamentózně Upozornění - laxativa jsou kontraindikována u mechanické obstrukce střeva. Podle mechanismu účinku je lze rozdělit do několika kategorií:

19. Kontaktní laxativa Podle mechanizmu účinku to jsou iritační nebo stimulační laxativa. Jsou vhodné pouze pro krátkodobé podávání. Chronická stimulace vede k atrofii sliznice, distenzi střeva a toleranci - nutí nemocné zvyšovat dávku. Příčinou je poškození slizniční nervové pleteně, které obyčejně není plně reversibilní. Kontraindikací je podání v těhotenství a laktaci. Ricinový olej Senna Rostlina obsahující glykosidy, které jsou činností střevní flóry hydrolyzovány na aktivní sennosid A a aennosid B. Tyto látky zvyšují odpověď střeva na normální stimuly, proto je důležité podávat současně objemová laxativa (která zde působí jako fysiologický stimulus). Pravděpodobně však mají i přímý stimulační vliv na stěnu střeva. Po podání jsou rychle absorbovány a do tlustého střeva se dostávají aktivní sekrecí. Účinek proto nastupuje asi s 8-hodinovým zpožděním. Nežádoucí účinky - kolika a průjem při předávkování. Barví moč do žluta nebo červeně. Melanosis coli - benigní pigmentace střevní sliznice způsobená ukládáním antrchinonových pigmentů (uvolněných z léčiva), do sliznice střeva.

20. Aloe, cascara Obsahují emodin - přirozený alkaloid, který je v tenkém střevě vstřebáván a následně aktivně secernován do lumina tlustého střeva - stimuluje motilitu. Účinek nastupuje se zpožděním 6-8 hodin. Fenolftalein, bisacodyl, pikosulfát Chemicky podobné syntetické látky. Výrazná enterohepatální cirkulace prodlužuje jejich účinek a zpožďuje jeho nástup o 10 hodin. Glycerinové čípky Uvolnění glycerin dráždí sliznici rekta. Účinek je prakticky okamžitý.

21. Objemová laxativa Hydrofilní koloidy, agar, tragant, methylcelulóza, otruby Obsahují nestravitelné částí ovoce, zeleniny a obilovin. Ve střevě při kontaktu s obsahem bobtnají a vytvoří objemnou gelovitou hmotu, což vede k distenzi střeva a stimulaci motility. Současně vážou organické látky (např. soli žlučových kyselin - eliminace cholesterolu z těla, karcinogenů atd.). Otruby jsou kontrindikovany u glutenové enteropatie.

22. Osmotická laxativa Osmoticky aktivní neresorbovatelné látky - zadržují vodu ve střevě a následnou distenzí střeva a stimulací motility. Síran hořečnatý, hydroxid horečnatý, síran sodný Neabsorbovatelné anorganické soli. U solí obsahujících hořčík do dochází k jeho částečnému vstřebání (jsou kontraindikovány u selhání ledvin) a následnému uvolnění cholecystokininu, což facilituje prokinetický účinek na střevo. Lactuloza Syntetický nevstřebatelný disacharid (galactosa-fructosa). V tlustém střevě je činností kvasné mikroflóry přeměňován na nevstřebatelné anionty (většinou octovou a mléčnou kyselinu), které udržují vodu v luminu střeva. Současně klesá pH střevního obsahu. Tato vlastnost je výhodná v terapii selhání jater, kde pokles pH inhibuje proliferaci mikroorganizmů produkujících amoniak. Kyselé pH prostředí rovněž zabraňuje vstřebání již vzniklého amoniaku a jeho odchod stolicí. Podává se perorálně 1x denně po snídani. Účinek nastupuje do 2-3 dnů. Sorbitol

23. Laxativa změkčující stolici Měkké emulgující látky - usnadňují pasáž střevem a defekaci. Minerální oleje (parafinový olej), Dnes již obsolentní skupina léčiv - jedinou indikací je intoxikace silně lipofilními látkami (benzín, petrolej, organofosfáty) - zabrání jejich absorpci a urychlením pasáže akceleruje eliminaci stolicí. Laxativa stimulující motilitu Léčiva přímo stimulující hladkou svalovinu střeva. Využívaná hlavně v terapii funkční zácpy na podkladě hypomotility a náhle vzniklých poruch pasáže (paralytických - např. pooperační paréza) Metoclopramid, alizaprid, domperidon, cisaprid Prokinetika (viz. tam) používaná v terapii poruch pasáže v oblasti žaludku. Distigmin, neostigmin, pyridostigmin Inhibitory cholinesterázy. Indikovány v terapii a profylaxi pooperační atonie střev Naloxon V terapii zácpy provázející nadprodukci endorfinů. Yohimbin

24. ANTIDIAROIKA Léčivá používaná v terapii průjmu. Hlavním cílem je odstranit obtíže nemocného a zabránit dehydrataci. Podle příčin muže být hlavním patofyziologickým mechanismem vedoucím k průjmu 1. nadměrná sekrece - sekreční průjmy (zánět, nádor); 2. osmoticky podmíněné průjmy jejichž příčinou je vysoký obsah osmoticky aktivních látek ve stolici, které dráždí sliznici k produkci hlenu a elektrolytů a stimulují střevní peristaltiku (např. enteroxiny). 3. průjmy vznikající vystupňovanou motilitou GIT.

25. Střevní absorbencia Inertní léčiva s velkým povrchem, která jsou schopna vázat různé látky (snižují osmotický tlak intraluminálně), léčiva a toxiny. Účinná v terapii lehčích neinfekčních průjmů. Carbo absorbens Uhlík živočišného původu. Barví stolici na černo (odlišit od meleny). Střevní antiseptika Nevstřebatelná chemoterapeutika, které působí na řadu patogenů (včetně shigel a některých kmenů salmonel) bez výraznějšího ovlivnění normální střevní mikroflóry. Indikovány jsou průjmů infekčního původu, hnilobné a kvasné dysmikrobie. Není vhodné je podávat v prvním trimestru gravidity a u těžších poruch funkce ledvin nebo jater. Cloroxin Chinolinové bakteriostatické chemoterapeutikum, působí rovněž amébocidně na vegetativní formy střevních améb. Ftalylsulfathiazol Nevstřebatelný sulfonamid se širokým spektrem účinku. Nifuroxazid Nitrofuranové bakteriostatické chemoterapeutikum

26. Látky snižující motilitu střeva Anticholinergika Výhodné u průjmů provázených výraznou spasticitou a hypermotilitou trávicí trubice (viz. spazmolytika). Blokátory kalciových kanálů Pinaverin Vhodné k terapii funkčních průjmů a v rámci syndromu dráždivého tračníku.

27. Opiody Vysoce účinné. Mechanismem účinku je inhibice uvolňování acetylcholinu v intramurálních nervových pleteních GIT (anticholinergní aktivita) na základě stimulace opiátových receptorů. Nejstarší opiová tinctura se předepisuje pouze ve vyjímečných případech v terapii jinak nezvládnutelných průjmů. Výhodnější je použití derivátů morfinu - kodein a etylmorfin. Nevýhodu těchto látek je neselektivní působení na opiátové receptory (včetně CNS) spojené se vznikem nežádoucích reakcí CNS a tolerance. Selektivní léčiva (difenoxylát, loperamid) naproti tomu ovlivňují především receptory v GIT - výrazně snižují sekreci v tlustém střevě a relaxují hladkou svalovinu stěny střeva. Pro indikaci těchto léčiv musí lékař seznámen s nežádoucími účinky opiátů. Pozor nepodávat u NPB. Difenoxylát Ve vyšších dávkách proniká do CNS - může mít euforizačný vliv (otrava je podobná intoxikaci opiáty). Aby bylo možno použít nižších dávek kombinuje se difenoxylát s atropinem v preparátu Reasec.

28. Loperamid Strukturálně podobný difenoxylátu, ze střeva se prakticky nevstřebává (nemá vliv na CNS). Kromě již zmíněných účinků zvyšuje rovněž napětí análních svěračů a svaloviny aborální části tračníku. Jeho podání nemocných s chronickým zánětlivým onemocněním tlustého střeva může proto indukovat toxické megacolon. Ostatní antidiarhoika Octreotid Syntetický analog somatostatinu. Indikován u syndromu krátkého střeva, po jejunostomii, ileostomii, u amyloidózy, průjmy u pacientů s rozvinutými příznaky AIDS. Cholestyramin Nevstřebatelný iontoměnič s vysokou vazebnou kapacitou pro žlučové kyseliny. Indikací je choleretický průjem.