Медицинское страхование: состояние и перспективы

1. Медицинское страхование: состояние и перспективы Президент МСМС Д.Ю. Кузнецов г. Москва, май 2011

2. Обязательное медицинское страхованиеТекущая ситуация 1 января 2011 года вступил в силу ФЗ от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Основные положения: • Свободный выбор гражданином страховой компании, медицинского учреждения, врача; • Равный доступ, единообразие медицинской помощи на всей территории, полис единого образца; • Упрощение порядка «входа» частных медицинских организаций; • Элементы мотивации страховых компаний и медицинских организаций на конкуренцию за застрахованного; Проблемы и риски • Отсутствие единых правил информационного обмена в системе ОМС. Риски – вероятность коллапса при замене полисов, - проблемы вертикального контроля над финансовыми потоками ОМС; • Отсутствие ряда нормативных «подзаконных» актов; - Отсутствие «жестких» требований по унификации бизнес-процессов системы ОМС на всей территории РФ. Риски - возможность территорий создавать свои «замкнутые» системы и ПО; - «обесценивание» основных целей Закона – понятная, прозрачная и хорошо управляемая система ОМС

3. СМО в системе ОМС – настоящее время Очевидно, что чем больше застрахованных в СМО, тем выше доход и ниже относительные управленческие расходы, а следовательно – выше финансовый результат СМО (больше заработанных денег). Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» провозглашен свободный, индивидуальный выбор гражданином СМО, однако условий для эффективной конкуренции СМО за потребителя - застрахованного гражданина не предусмотрено. СМО не имеют возможности влиять на систему организации и оказания медицинской помощи и предложить застрахованному лучшее обслуживание и не могут (и не заинтересованы) во внедрении ресурсосберегающих медицинских технологий и оптимизации издержек здравоохранения, поскольку отстранены от управления финансовыми потоками и практически не несут финансовых рисков. В результате для граждан все СМО примерно одинаковы, их выбор случаен, а сами СМО заняты зачастую не страхованием, а погоней за застрахованными, что усугубляет имеющиеся недостатки организации ОМС. В этих условиях ресурсные потребности здравоохранения ничем не ограничены и растут очень высокими темпами. Отсутствие разумных, сдерживающих этот рост барьеров в системе ОМС сделает здравоохранение «черной дырой» бюджета. Необходимо изменить мотивацию СМО – наделить СМО функциями страховщика и предоставить им право участвовать в управлении финансовыми рисками – управлять убытками в системе ОМС и получать доход от эффективного управления

4. Обязательное медицинское страхованиеНаправления развития Конструкция ФЗ от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» позволяет его рассматривать в качестве законодательного акта, действующего исключительно в переходный период модернизации отечественного здравоохранения на пути построения действительно страховой, конкурентной модели ОМС. Стратегическая задача 2012 - 2015 гг. - разработать и начать реализацию модели обязательного медицинского страхования с широким использованием страховых принципов: • Расширение функций, возможностей и ответственности страховых компаний в системе ОМС; • Обеспечение реального экономического стимулирования и мотивации всех участников системы • Сбалансированность программы государственных гарантий и источников финансирования; • Определение оптимальной формы разделения финансовых рисков между страховыми компаниями и государством; Ожидания: • Оптимизация и сбережение государственных ресурсов; • Оптимизация системы оказания медицинской помощи и структуры ЛПУ под потребности населения; • Повышение удовлетворенности граждан качеством медицинской помощи; • Повышение ответственности граждан за своё здоровье.

5. Что понимается под рисковой (коммерческой, конкурентной) моделью ОМС? Принципы: • Финансирование СМО – авансовое, на основе объективно рассчитанного норматива, а не ретроспективное, по факту оказания и оплаты медицинской помощи (как в настоящее время). • Разделение финансовой ответственности государства и СМО за сверхнормативные расходы (превышение фактических расходов на медицинскую помощь над плановыми). • Мотивация страховых компаний к организации эффективной медицинской помощи и ограничению затратного механизма в здравоохранении. Цели: • Повышение удовлетворенности граждан системой охраны здоровья в России. • Оптимизация системы оказания медицинской помощи и структуры сети ЛПУ под потребности населения, повышение доступности и качества медицинской помощи. • Стимулирование современных методов и технологий лечения с целью сокращения издержек в здравоохранении, снижения нагрузки на государственный бюджет. • Реальная конкуренция СМО за застрахованного гражданина. Стимулирование развития программ ОМС сверх базовой программы.

6. Формы разделения рисков в системе ОМС (практика развитых стран) • Пропорциональное разделение рисков (proportional risk sharing). Солидарный фонд (ФФОМС) берет на себя возмещение установленной доли экономически обоснованных расходов страховщиков. Эта часть устанавливается единой для всей совокупности застрахованных (Бельгия). • Разделение рисков по отклонениям (outlier risk sharing). Солидарный фонд (ФФОМС)возмещает страховщикам определенный процент их расходов сверх установленного лимита расходов в год в расчете на одного застрахованного (Нидерланды). • Разделение рисков по группе высоких рисков (risk sharing for high risks). Заранее определяется процент застрахованных с высокими рисками (в западноевропейских странах он составляет 1-4%). Расходы этой группы возмещаются из средств центрального фонда. • Разделение рисков по определенным состояниям (condition-specific risk sharing). Заранее определяется размер платежа при определенных заболеваниях. Соответствующие расходы возмещаются ретроспективно из средств солидарного фонда (Израиль). • Отсутствие разделения рисков, т.е. все страховые риски несут больничные кассы (страховщики), работающие в системе ОМС (Германия, Швейцария).

7. Варианты организации «платы за риск» при конкурентной модели • Разделение страхового взноса страхователей на рисковую и нерисковую составляющие. «Расщепление» действующего страхового взноса на два части – взнос, идущий в фонды ОМС, и взнос, направляемый в конкретную страховую медицинскую организацию, как страховая премия за финансовые риски ОМС. Последний взнос является вариабельным (конкуренция СМО по цене). • Введение страховых взносов населения в качестве рисковой составляющей. СМО получают право на установление соплатежа страхового взноса застрахованных – в дополнение к страховому взносу работодателя и государства, направляемому в фонды ОМС. Он служит ценовым сигналом для застрахованных. Размер соплатежа должен быть единым для всех застрахованных, выбравших определенную страховую компанию (соблюдение принципа общественной солидарности). • Разделение действующего подушевого норматива финансирования СМО на рисковую и нерисковую составляющие. «Расщепляются» средства, поступающие в СМО по подушевому нормативу. Фонд делит их на две части: - средства, получаемые по дифференцированному подушевому нормативу (основная часть ) - страховая премия, за которую СМО берут на себя риски возмещения сверхнормативных расходов.

8. Конкурентные преимущества (возможности конкуренции) СМО в системе ОМС. • Конкурировать в ОМС возможно в 2-х направлениях: • Дифференциация условий реализации программ ОМС: • Набор конкретных медицинских и прочих услуг (пакет услуг). • Использование механизма селективных договорных отношений с поставщиками медицинских услуг. • Дополнительная информация о результатах лечения в разных клиниках. • Содействие выбору медицинских организаций и врача. • Дистанционный сервис (call-центр). • Предоставление программ ОМС сверх базовой программы: • Использование медицинских технологий, которые не предусмотрены базовой программой ОМС. • Управление хроническими заболеваниями. • Стимулирование здорового образа жизни. • Дополнительный сервис в медицинских организациях (например, сопровождение застрахованного по этапам лечения).

9. Добровольное медицинское страхованиеТекущая ситуация • В связи с вступлением в силу Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» появились новые возможности для развития ДМС: • возмещение наличными средствами расходов застрахованного, понесенных в связи с самостоятельной организацией и оплатой медицинских услуг в рамках программы страхования; • организация и оплата немедицинских услуг, необходимых при оказании медицинской помощи (транспортные услуги, приобретение расходных материалов, медикаментов и проч.) в соответствии со страховой программой; • организация лечения в зарубежных клиниках при наличии медицинских показаний и в рамках программы страхования. • В связи с отменой с 01.01.2011 действия Федерального закона от 28.06.1991 N 1499-1«О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», который определял место ДМС в системе медицинского страхования возникли дополнительные риски: • налоговые - у Страховщика и Страхователя (отнесение выплат за медицинскую и иную помощь на не страховые выплаты, не отнесение страховых взносов на себестоимость); • законности контроля качества - отсутствие нормативной базы для деятельности медицинских экспертов в ДМС • отсутствие юридической базы для синергии ОМС и ДМС для дальнейшего развития системы социального страхования и системы здравоохранения в целом.

10. Добровольное медицинское страхование Перспективы развития • Вариант 1 • разработка органами страхового надзора подзаконных актов, уточняющих место ДМС в системе страхования; • утверждение в Минздравсоцразвития России юридических основ вневедомственной медицинской экспертизы по ДМС. • Вариант 2 • разработка отдельного закона о ДМС, поправок к принятому Закону "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» либо поправок к Федеральному закону «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Начало реализации – создание межведомственной рабочей группы при участии специалистов Минздравсоцразвития России, ФФОМС, Минфина России, МСМС, ВСС, ФСФР (в перспективе - Минэкономразвития России, представителей научной школы) для выработки оптимального варианта. Включение вопроса в план работы Минфина России

11. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!