TREINAMENTO PRÁTICO

1. TREINAMENTO PRÁTICO Ariê Carneiro / R2 - CG Referência – Manual de Suporte de Vida no Trauma para Médicos (Oitava Edição) ATLS – Colégio Americano de Cirurgiões

2. VIAS AEREAS • Técnicas de manutenção de Via Aérea RNC  Língua cai e obstrui hipofaringe • Elevação do Mento (“Chin Lift”): dedos de uma das mãos colocados sob a mandíbula e traciona gentilmente para cima anteriorizando o queixo. O dedo polegar da mesma mão afasta levemento o lábio inferior para abrir a boca. • Tração da mandíbula (“Jaw Thrust”): colocar uma mão em cada ângulo da mandíbula, deslocamdo-a para frente • Via aerea definitiva • Tubo endotraqueal com balão insulflado, devidamente fixado e conectado ao sistema de ventilação assistida, com suplemento de O2 • IOT, TQT, Cricotireoidostomia cirúrgica

3. VIAS AEREAS • Inserção de Tubo Orofaríngeo (Guedel) Indicação: Ventilacao temporária de paciente insconsciente (enquanto se prepara para a IOT) • Tamanho adequado: canto da boca ao conduto auditivo externo • Abrir a boca do doente com manobra de elevação do mento • Inserir um abaixador de lingua sobre a lingua , o mais posterior possível (cuidado em provocar nausea) • Inserir o tubo posteriormente deslizando-o gentilmente sobre a curvatura da lingua, realizar rotação de 180 graus, deixar a abas apoiada no labio • Retirar abaixador de lingua • Ventilar com o conjunto de balão máscara

4. VIAS AEREAS • Inserção de Tubo Nasofaríngeo Indicação: Ventilação temporária de paciente que não tolera canula orofaríngea • Examinar as fossas nasais para afastar ‘qualquer obstrução aparente (pólipos, fraturas, hemorragia…) • Selicionar canula de espessura adequada que passará facilmente pela narina. • Lubrificar o tubo com o lubrificante hidrossolúvel ou com aguá. • Colocar a ponta do tubo na narina e direcioná-la posteriormente em direção a orelha. • Introduzir delicadamente o tubo pela narina até a hipofaringe, com discreto movimento de rotação, até que a aba se apóie à narina. • Ventilar com dispositivo balão máscara

5. VIAS AEREAS • Ventilação com Dispositivo de Balão e Máscara com válvula unidirecional : técnica de 2 pessoas • Selecionar máscara de tamanho adequado para ajustár-se à face do doente • Conectar uma fonte de O2 e ajustar fluxo para 12l/min • Certificár-se que a via aerea está pervia e estabilizada • A primeira pessoa coloca máscara na face, assegurando vedação adequada com as duas mãos • A segunda pessoa ventila apertando o balão com duas mãos • Avaliar a eficiência da ventilação observando movimento torácico • 1 ventilação a cada 5 segundos

6. VIAS AEREAS • IOT • Preparação • certificar da disponibilidade de aspirador com ponta rigida • Insulflar o balão do tubo endotraqueal para testá-lo e esvaziar em seguida. • Certificarse o laringoscópio esta com intensidade de luz adequada (com pilha ou fonte de energia) • Avaliar dificuldade de Intubação (LEMON) • IOT • Um assistente estabiliza o pescoço e cabeça do paciente (impedir hiperextensão / hiperflexão) • Segurar Laringoscópio com mão esquerda • Segurar laringoscópio com mão esquerda • Inserir laringoscópio no lado direito da boca do doente , deslocando lingua para esquerda. • Identificar visualmente a epiglote e cordas vocais • Inserir delicadamente o tubo endotraqueal na traqueia sem aplicar pressao sobre os dentes e partes moles da boca

7. VIAS AEREAS • IOT (continuação) • Insulflar o balão com volume de ar suficiente para conseguir vedação adequada (não hiperinsulflar o balão) • Checar posição do tubo ventilando: • Obsrvando os movimentos da caixa toracica • auscutar: epigastro e torax (4 pontos ) • Fixar tubo (se pcte for transportado sempre reavaliar posicionamento) • Se não conseguir a IOT em segundos, interromper as tentativas e proceder ventilação com dispositivo balao mascara e tentar novamente a IOT com GEB • Após IOT colocar capnógrafo e VM para confirmar local • conectar oximetro • realizar Rx de torax para avaliar posicionamentro do tubo ( este nao da para avaliar ITO no esofago)

8. VIAS AEREAS • LEMON (avaliação de IOT difícil) • “L” (“Look Externally”) Procure externamente: procurar características que sabidamente encontram-se realcionadas à IOT dificil • “E” (“Evaluate”) Avalie regra 3-3-2: para alinhar o eixo da faringe, laringe e boca: • distancia entre os dentes incisivos deve ser ao menos 3 dedos • distancia entre o osso hioide e a mandibula deve ser ao menos 3 dedos • distancia entre a proeminencia tireoidéia e o assoalho da boca deve ser ao menos 2 dedos. • “M” (“Mallampati”) : doente sentado e com boca aberta e protuir a língua • classe 1: palato mole, úvula, fauces e pilares visíveis • classe 2: palato mole, úvula e fauces visíveis • classe 3: palato mole e base da úvula visíveis • classe 4: apenas palato duro visível • “O” (“Obstruction”) obstrução: epiglotites, abcessos tonsilares, trauma • “N” (“Neck Mobility”) Mobilidade do pescoço: (o colar cervical impede a mobilidade)

9. VIAS AEREAS • Inserção de máscara laringea • Preparação • certificar da disponibilidade de aspirador com ponta rigida • Insulflar o balão da máscara para certificár-se de que não há vazamento. • Certificarse o laringoscópio esta com intensidade de luz adequada (com pilha ou fonte de energia) • Assistente imobiliza cabeça e pescoço • Escolher o tamanho correto: Mulheres pequenas (numero 3), mulheres grandes e homens pequenos (número 4), homens grandes (número 5) • Segurar a máscara laríngea com a mão dominante como uma caneta, com o dedo indicação na junção entre o balão e o cabo e a abertura da máscara orientada sobre a língua. • Passar a máscara por trás dos incisivos superiores com cabo paralelo ao tórax do doente e o indicador apontando para quem está intubando. • Impurrar a mascara lubrificada para a posicao, ao longo da curva palato-faringea com indicador mantendo pressão e guiando o tubo. • Insulflar o balao com volume indicado no cabo • checar posicionamento ventilando.

10. VIAS AEREAS • Cricotireoidostomia por Punção • Preparação • Montar e preparar o tubo de O2 fazendo um furo em uma das extremidades e conectar a outra extremidade do tubo a uma fonte de O2. • Colocar paciente em posição supina • Montar cater agulhado de calibre número 12 ou 14 e uma seringa de 5 ou 10 ml. • Preparar o pescoço para cirurgia (anti-sepsia, campos…) • Palpar membrana cricotireiodea anteriormente (entre a cartilagem cricóide e tireóide). Estabilizar traquéia com polegar e indicador de uma mão. • Puncionar a pele com a agulha conectada a seringa, diretamente sobre a cartilagem na linha media • Direcionar a agulha 45 graus caudalmente, aplicando pressão negativa na seringa. • Inserir cuidadosamente a agulha através da metade inferior da membrana cricotireoidea, aspirando na metida que a agulha avança. • Aspiração de ar significa penetração na traqueia. • Remover a seringa e a agulha inserindo o cateter • Conectar o tubo de O2 no cater e fixar o cateter no pescoço • Proceder ventilação intermitente tampando o orifício por 1 segundo e destampar por 4 segundos • Tentar sincronizar com a ventilação do pcte • Manter por no máximo 30 a 45 minutos (alta retenção de CO2)

11. VIAS AEREAS • Cricotireoidostomia por Punção • Complicações • Ventilação inadequada levando a hipóxia • Aspiaração • Perfuração esofágica • Hematoma • Perfuração da parede traqueal posterior • Enfisema subcutâneo e/ou mediastinal • Perfuração da tireóide

12. VIAS AEREAS • Cricotireoidostomia cirúrgica • Preparação • Colocar paciente em posição supina • Montar equipamentos necessários. • Preparar o pescoço para cirurgia (anti-sepsia, campos…) • Palpar membrana cricotireiodea anteriormente (entre a cartilagem cricóide e tireóide). Estabilizar traquéia com polegar e indicador de uma mão. • Anestesia local • Incisão transversa na pele sobre a menbrana cricotireoideana • Incisão transversa através da membrana • Inserir pinça hemostática e dilatar a o orifício para abrir a Via aérea • Inserir tuo endotraqueal ou tubo de traqueostomia de tamanho apropriado (5ou 6), com balão. • Insulflar o balão e ventilar • Checar posicionamento ( observar expansão torácica, auscuta, capnógrafo) • Fixar o tubo CI: Menores de 12 anos.

13. VIAS AEREAS • Cricotireoidostomia cirúrgica • Complicações • Aspiração • Criação de falsos trajetos • Estenose/ edema subglótico • Estenose de laringe • Hemorragia ou formação de hematoma • Ferimento do esôfago, traquéia • Enfisema de mediastino • Paralisia de cordas vocais, rouquidão

14. Acesso venoso • Punção de Veia Femoral pela Técnica de Seldinger • Pcte em posição supina • Anti-sepsia local + colocação de campos esterelizados • Localizar a veia femoral pela palpação da artéria (veia se localiza imediatamente medial a arteria – NAV). • Um dedo deve ser mantido sobre a artéria para orientação da punção • Anestesia local • Introduzir uma agulha grande encaixada em uma serigna de 10ml com 0,5 a 1ml de solução salina. A agulha direcionada para a cabeça do doente, deve perfurar a pele diretamente sobre a veia. a seringa deve manter paralela ao plano frontal. • Dirigir a agulha cranialmente e posteriormente, avançando-o lentamente ao mesmo tempo que se traciona delicadamente o êmbolo da seringa. • quando o sangue fluir, remover a seringa e ocluir a agulha com o dedo (evitar embolia gasosa) • Inserir fio guia e remover a agulha • Inserir dilatador e em seguida retirá-lo • Introduzir o cater e em seguida retirar o fio guia • Conectar o caterer ao equipo de soro • Fixar o cateter • fixar equipo de soro • Solicitar Rx de tórax e abdome para identificar posição

15. Acesso venoso • Punção de Veia Femoral pela Técnica de Seldinger • Complicações • TVP • Lesao arterial ou nervo • Infecção • Fístula artério-venosa

16. Acesso venoso • Punção de Veia Subclávia via infraclavicular • Separar e checar os materiais necessários • Monitorização cardiaca e oximetria • Pcte em DDH em Trendelemburg (15 graus), rodar a cabeça para o lado oposto • Anti-sepsia local rigorosa + colocação de campos esterelizados • Anestesia local (se doente acordado) • Introduzir agulha grande na pele com o bisel para cima o conectada a uma seringa de 10 ml com 0,5 a 1ml de soro, 1 cm abaixo do centro do terço médio da clavícula • Dirigir a agulha medialmente, em direção levemente cranial, para trás da clavicula e em direção ao ângulo posterosuperior da extremidade external da clavícula. Manter seringa e agulha em plano frontal. • Introduzir a agulha lentamente, ao mesmo tempo tracionando gentilmente o êmbolo da seringa. • Quando fluir livremente sangue, girar o bisel para baixo, e ocluir a agulha com o dedo , para evitar embolia gasosa. • Inserir fio guia (checar monitor para observar arritmias) • Remover agulha • Introduzir cateter sobre o fio guia ate uma profundidade pré-determinada ( a ponta do cateter deve estar acima do atrio direito) • Conectar cateter a equipo de soro • Colocar soro abaixo do nivel do paciente e observar refluxo de sangue • Fixar o cateter • Fixar equipo • Proceder auscuta pulmonar • Solicitar Rx de tórax (identificar posição do cateter e um possível pneumotórax) e Rx coluna cervical

17. Acesso venoso • Punção de Veia Jugular Interna via Medial ou Central • Separar e checar os materiais necessários • Monitorização cardiaca e oximetria • Pcte em DDH em Trendelemburg (15 graus), rodar a cabeça para o lado oposto • Anti-sepsia local rigorosa + colocação de campos esterelizados • Anestesia local (se doente acordado) • Introduzir agulha grande na pele com o bisel para cima o conectada a uma seringa de 10 ml com 0,5 a 1ml de soro, no centro do ângulo formado pelos dois feixes do músculo esternocleidomastoideo e pela clavícula. • Dirigir a agulha caudalmente, paralelamente ao plano sagital , em um ângulo de 30 graus em relação ao plano frontal. • Introduzir a agulha lentamente, ao mesmo tempo tracionando gentilmente o êmbolo da seringa. • Quando fluir livremente sangue, girar o bisel para baixo, retirar a seringa e ocluir a agulha com o dedo , para evitar embolia gasosa. • Inserir fio guia (checar monitor para observar arritmias) • Remover agulha • Introduzir cateter sobre o fio guia ate uma profundidade pré-determinada ( a ponta do cateter deve estar acima do atrio direito) • Conectar cateter a equipo de soro • Colocar soro abaixo do nivel do paciente e observar refluxo de sangue • Fixar o cateter • Fixar equipo • Proceder auscuta pulmonar • Solicitar Rx de tórax (identificar posição do cateter e um possível pneumotórax), Rx coluna cervical

18. Acesso venoso • Punção de Veia Jugular Interna via posterior Mesmo posicionamento da punção medial Escolher local de punção: cruzamento da jugular externa com o esterno-cleidocciptomastoideo ou 5 cm acima da clavícula no bordo posterior do esternocleidocciptomastoideo. Palpar carótida Preparar pele e colocar campo estéril. Anestesia da pele com lidocaina. Introduzir agulha do cateter no ponto escolhido no passo 2. Introduzir com ângulo de 30 grau e orientando para a fúrcula esternal. Manter aspiração contínua ate que ocorra refluxo de sangue, quando deverá ser retirada a seringa e introduzido o cateter. Conectar sistema de infusão e verificar refluxo sanguíneo. Fixar cateter à pele com sutura e realizar curativo.  

19. Acesso venoso • Punção de Veia Jugular Interna via Medial ou Central • Complicações • Pneumo ou hemotórax • Trombose venosa • Lesão arterial ou neurológica • Quilotórax • Infecção • Embolia Gasosa

20. Acesso venoso • Punção / Infusão Intraóssea pela Tíbia proximal Indicações: < 6 anos, sem possibilidade de acesso venoso • Checar e separar os materiais necessários • Paciente em DDH, extremidade inferior sem lesões, colocar sob o joelho um coxim de altura suficiente para dobrar o joelho e, ângulo aproximado de 30 graus. • Identificar local da punção – superfície anteromedial proximal da tíbia, aproximadamente a um dedo (1 a 3 cm) abaixo da tuberosidade tibial. • Anti-sepsia rigorosa • Anestesia local • Introduzir agulha de aspiração de medula óssea curta (com rosca ou lisa) e de grande calibre (ou agulha de punção peridural, curta, de calibre 18, e com mandril) • Punção a princípio em angulo de 90 graus com a superfície a superfície da tíbia e evitando a placa epifisária • Depois que alcançar o osso direcionar a agulha para um angulo de 45 – 60 graus. Avançar através da córtex e para dentro da medula óssea, fazendo movimento de rotação ou pressionando firme. • Remover o mandril e conectar a agulha a uma seringa de 10 ml com 5 ml de soro. Tracionar suavemente o embolo. Aspiracao de medula indica bom posicionamento. • Injetar solução salina para desobstruir. Se solucao salina fluir facilmente e sem formar edema local: bem posicionada. • Conectar a agulha em equipo. • Fixar a agulha • Retirar a agulha o mais rápido possível , assim que consiga outro acesso

21. Acesso venoso • Punção / Infusão Intraóssea pela Tíbia proximal • Complicações • Infecção • Transfixação do osso • Infiltração subcutânea ou subperiostal • Necrose da pele por pressão • Lesão da placa epifisária • Hematoma

22. Acesso venoso • Disseccao venosa (Basilica) • Escolher local de punção: Dissecação da veia basílica no 1/3 proximal do braço. No sulco bicipital injeta–se anestésico ao longo dos planos, em todo trajeto da dissecação. • Rebate-se a fáscia longitudinalmente com o afastador. Neste momento é possível visualizar a veia basílica e o nervo cutâneo medial do antebraço (ramos). • Identifica-se a veiabasílica. • Isola-se a veia com um fio de algodão e providencia-se a sua ligadura proximal • É passado um outro fio de algodão desta vez distal ao primeiro, identificado-os como fios de reparo. Este momento da dissecação venosa é • extremamente importante, com os fios e reparos iremos identificar o sentido do fluxo sangüíneo dentro do vaso, desta forma corroboremos a estrutura dissecada comoveia.

23. Acesso venoso • Dissecção venosa (Basilica) • Um botão anestésico é providenciado distal a ferida cirúrgica, para que se realize a contra-abertura e saída do cateter. • Flebotomia transversa, e dilatação da incisão venosa. • Biselamento da ponta do cateter. • Progressão do cateter, ja colocado pela contra abertura , seccao diatal da veia apos ligadura, • Ligadura proximal da veia com o cateter • Teste com soro • Hemostasia, fechamento da pele e fixacao do cateter pela contra abertura com bailarina • Curativo

24. Acesso venoso • Dissecção venosa (Safena) • Separar e checar material necessário • Anti-sepsia com colocação de campos esterelizados • Anestesia local • Incisão cutânea transversa de extensão de 2,5 cm anterior ao maleolo medial • Dissecção romba com identificação e isolamento da veia • Liberar aproximadante 2 cm de veia do leito • Ligar a veia distalmente, deixando o fio sem cortar de modo que ele possa ser utilizado para tracionar a veia • Passar um fio em torno da veia , proximalmente • Fazer uma pequena venotomia transversa e dilatá-la gentilmente com a pinça hemostática fechada • Introduzir cateter plástico através da venotomia e fixá-lo amarrandoo fio proximal. • conectar o cateter ao equipo • fixacao do cateter • Sintese da pele • curativo

25. Acesso venoso • Dissecção venosa (Safena) • Celulite • Hematoma • Flebite • Perfuração da parede posterior da veia • Trombose venosa • Secçàào do nervo • Secção arterial

26. Tórax • Toracocentese com Agulha Pcte em situação crítica, com deterioração rápida com pneumotórax! • Avaliar estado respiratório • Admnistrar oxigênio 12l/min com mascara e ventilar se necessário • Identificar 2 EIC na linha medioclavicular do lado do pneumotórax • Anti-sepsia rigorosa + colocação de campos esterelizados • Anestesia local se pcte consciente • Puncionar a pele com cateter agulhado de 5 cm de comprimento, tampado, imediatamente superior a costela inferior. • Introduzir agulha em angulo de 90 graus • Remover a tampado cateter e observar escape súbito de ar • Remover a agulha e recolocar a tampa no cateter. Deixar o cateter e fazer curativo • Proceder a drenagem de tórax com selo d’água. • Solicitar Rx Tórax

27. Tórax • Toracocentese com Agulha • Complicações • Hematoma local • Pneumotórax • Laceração Pulmonar

28. Tórax • Drenagem torácica • Separar e checar material necessário • Monitorização e oximetria • Máscara de O2 21l/min • Anti-sepsia + colocação campos esterelizados • Escolher o local de drenagem ( geralmente no 5 EIC logo anteriormente a linha axilar media do lado afetado) • Anestesiar o local • Incisão transversa de 2 a 3cm,no local pré-determinado, e dissecar as partes moles de forma romba junto a borda superior da costela inferior • Perfurar a pleura parietal com a pinça hemostática e introduzir o dedopara dilatar, remover aderencias, coagulos e checar o local que sera drenado. • Pinçar a extremidade proximal do dreno e introduzi-lo postero-superiormente junto a parede toracica interna, na extensão desejada. • Observar o embaçamento do tubo torácico • Conectar a extremidade do dreno de toracostomia a um sistema de selo d’água • Fixar o dreno no local com fio de sutura • Aplicar curativo local • Fixar com esparadrapo o dreno ao tórax • Auscuta pulmonar, checar melhora MV • Fazer Rx Tórax

29. Tórax • Drenagem Tórax • Complicações • Laceração ou perfuração de orgaos intratorácicos e/ou intra-abdominais • Contaminacao da pleura • Lesão de nervo ou arteria intercostal • Pneumotórax persistente • Enfisema subcutâneo

30. Tórax • Pericardiocentese • Monitorização cardíaca, oximetria de pulso, ECG prévio • Máscara de O2 12l/min • Checar e separar o material a ser utilizado • Anti-sepsia da região xifóidea e subxifóidea (se tempo permite) • Anestesiar ponto de punção se pcte acordado • Adaptar seringa vazia de 50ml com uma torneirinha de 3 vias, a um cateter agulhado de 15 cm ou mais, calibre 16 a 18 G. • Auscuta cardiaca para avaliar se não houve grande deslocamento mediastinal • Puncionar a pele 1 a 2 cm abaixo e a esquerda da junção xifocondral, com uma angulação de 45 graus em relação a pele. • Avançar a agulha com cuidado, em sentido cranial, apontando-a para a ponta da escápula esquerda • Se a agulha avançar excessivamente, para dentro do musculo ventricular, aparece no monitor uma padrao conhecido como “corrente de lesão”, ou ate extra-sistoles. Com esse sinai a agulha deve ser recuada ate desaparecer as alteracoes do ECG. • Qdo a ponta da agulha penetra no pericardio, retirar todo o volume possível • Durante a aspiracao o epicardio reaproxima da superfície com isso a ponta pode voltar a entrar em contato com miocardio e reaparecer os sinais no ECG. Com isso deve-se recuar a agulha ou ate retirar se persisti com ECG alterado • Após aspiração, conectar adaptar a torneirinha e mantê-la fechada. • Fixar cateter no local • Se persistir sinais de tamponamento , reabrir a torneirinha e aspirar novamente • Encaminhar para tto definitivo

31. Tórax • Pericardiocentese • Complicações • Aspiração de sangue ventricular em vez de pericárdico • Laceracao do epicardio / miocardio ventricular • Laceração da artéria ou veia coronária • Novo hemopericardio secundário a lesões • Fibrilaçao ventricular • Pneumotórax • Punção de grandes vasos • Punção do esôfago • Punção do peritoneo

32. Abdome • Lavado Peritoneal Diagnóstico: Técnica Aberta • Checar e separar materiais necessários • Descomprimir a bexiga com sonda vesical • Descomprimir estômago inserindo uma sonda gástrica • Anti-sepsia (da borda costal à area suprapúbica e de flanco a flanco, anteriormente) • Colocação de campos esterelizados • Anestesia local na linha media dois dedos abaixo do umbigo (utilizar xilocaína com epinefrina para evitar sangramento da parede) • Incisão vertical na pele e TCS até aponeurose • Prender margens da aponeurose (com de nylon zero) e tracioná-la. • Fazer uma sutura em bolsa no peritoneo e perfurá-lo introduzir cateter de diálise • Avança-lo em direção a pelve e FSD E. • Conectar uma seringa ao cateter e aspirar • Caso não aspire sangue vivo ou conteudo fecaloide: • Injetar 1 litro de SF aquecido ou 10ml /kg através de equipo de soro conectado ao cateter • Agitação suave do abdome • Drenagem: colocar o frasco de soro no chão e deixar refluir ( o frasco deve ter respiro). Deve-se conseguir ao menos 30 % do líquido infundido • Análise: coloração gram, contagem de eritrócitos e leucócitos. Teste positivo se:>100000 hemácias /ml ou > 500 leucócitos/ ml ou exame pela coloração Gram positivo para fibras vegetais ou bactérias. • Se positivo indicado cirurgia

33. Abdome • Lavado Peritoneal Diagnóstico: Técnica Aberta • Complicações • Hemorragia (pele e TCS) • Peritonite devido a perfuracao de alca • Ferimento de bexiga • Infecção de FO

34. Sondagem Vesical • Homem • Checar e separar materiais necessários • Anti-sepsia ampla com PVPI ou Clorexedini aquoso • Abaixamento do prepúcio com exposiçào da glande com limpeza local • Elevação e retificação do penis • Colocacao de 10 ml de xilocaina

35. TCE • Retirada de Capacete • Um assistente estabiliza a cabeça e o pescoço, colocando uma mão de cada lado do capacete com os dedos na mandíbula do paciente • A segunda pessoa corta ou solta a presilha do capacete • A segunda pessoa com uma mão posiciona o polegar sobre o angulo da mandibula e os demais dedos na outra mandibula, a outra mão é apoiada com firmeza por baixo da cabeça, na região occipital ( transferindo a responsabilidade de estabilizacao para a segunda pessoa. • A primeira pessoa abre o capacete lateralmentee retira-o com cuidado • Colocacao do colar cervical • raio x coluna cervical