儿科合理用药 房山区第一医院儿科 张玉霞

1. 儿科合理用药房山区第一医院儿科 张玉霞

2. 儿童处于不断生长和发育过程中 • 生长：机体和器官的增大 • 发育：功能的完善 按解剖生理特点分期 • 新生儿期：出生至生后28天 • 婴儿期：< 1岁 • 幼儿期：1-3岁 • 学龄前期：3-7岁 • 学龄期：7-12岁 • 青春期：12-18岁

3. 本章内容概述 • 新生儿的合理用药 • 婴幼儿合理用药 • 儿科合理用药原则 • 新生儿用药的特有反应 （补充）

4. 新生儿(neonate，newborn) 是指离开母体结扎脐带～出生后28d内的小儿。 新生儿从子宫内到子宫外，首次独立面对外界生存环境，需要完成的一系列适应性的生理变化。因此，新生儿阶段是人类自身比较特殊的一个时期，药物治疗表现特殊性。

5. 第1节 新生儿合理用药 总体状况及特点： 1肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差 2 药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加而完善 3 药物作用的个体差异大，所用药物剂量及用法不能 按成人量机械折算，也不能套用年长儿用量 4血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入脑内 5皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些外用药、透 皮制剂容易吸收

6. 药物吸收 给药途径对新生儿药物吸收影响很大

7. 药物分布

8. 年龄越小肝 药酶越不成熟 经肝代谢的药物 t1/2 ↑ ↑ （表9-2： 茶碱、地西泮、苯巴比妥） • 胆汁不易排出 • 葡萄糖醛酸酶缺乏 经胆汁排泄的药物易蓄积 葡萄糖醛酸结合力差 药物不良反应 氯霉素 灰婴综合症

9. 新生儿肾清除率低下 经肾排泄的原型药物 清除减慢 → t1/2 ↑ 青霉素G、氨基糖苷类、 磺胺类、地高辛等(表9-1) • 新生儿肾小球滤过率 仅为成人25%-40% • 肾有效血流量 仅为成人20%-40% • 肾小管排泄能力 仅为成人20%-30%

10. 第2节 婴幼儿合理用药 总体状况及特点： 1肝肾发育逐渐完善，代谢及排泄功能加强 2 生长迅速，某些系统易受药物影响，特别是中枢神经系统 3 药物的毒性或过敏反应，早期不宜辨识 4某些药物可以通过乳汁进入幼儿体内，造成不良后果

11. 药物吸收 • 影响吸收的因素 1. 胃酸：PH逐渐接近成人； 2. 胃容量：有所增加 3. 胃排空：较新生儿期加快 • 结果：药物吸收比新生儿期加快

12. 药物分布 • 体液量70%(50-60%)，细胞外液占35% • 水溶性药物Vd仍高于成人，随着年龄增加而逐渐降低 • 脂肪含量增加 • 脂溶性药物Vd比新生儿期增加 • 血脑屏障功能仍不完善

13. 药物代谢 • 影响代谢的因素 1. 肝脏相对重量是成人的2倍 2. 肝药酶、葡萄糖醛酸转移酶等主要代谢酶基本成熟 • 结果：肝代谢速率比新生儿期加快，某些药物甚至高于成人，使许多经肝代谢的药物t1/2比成人短

14. 药物排泄 • 肾小球率过滤、肾血流量在6-12个月时达到甚至超过成人水平 • 肾小管排泄能力在7-12个月左右接近成人水平 • 结果：某些经肾清除为主的药物，排泄较成人快，t1/2比成人短

15. 母乳哺养时用药 • 容易进入乳汁的药物 1. 脂溶性高 2. 蛋白结合率低 3. 有机碱性药物 • 应禁用药物 激素类、避孕药、抗代谢药、抗甲状腺药物、溴隐亭、麦角碱等 • 宜慎用药物 镇静剂、抗惊厥药、抗心律失常药、非甾体抗炎药 • 暂停授乳药物 氟喹诺酮类、甲硝唑、放射性检查药物等

16. 第4节 儿科合理用药原则 • 选择合适的药物 • 计算好适当剂量 • 选择合适的给药途径 • 选择合适剂型 • 个体化给药及监测 • 慎用对新生儿有特有反应的药物

17. 选择合适的药物 • 根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物 • 新生儿期慎用易引起溶血和黄疸的药物，以免加重甚至导致核黄疸 • 2岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以2岁为界限。 • 避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物 例如喹诺酮类影响软骨发育，因此儿童禁用 • 慎用或禁用有明显毒性的药物

18. 确定剂量 • 按年龄折算 • 按体重计算 • 按体表面积计算——最为科学 • 体重计算方法： • ≤1岁： • 1-3m 体重(kg)=出生时体重＋月龄×0.7 • 4-6m 体重(kg)=出生时体重＋月龄×0.6 • 7-12m 体重(kg)=出生时体重＋月龄×0.5 • >1岁：体重(kg)=实足年龄×2＋8

19. 按年龄计算用药剂量： [0.01×(14＋月龄)]×成人剂量(≤1岁) [0.04×(5.5＋年龄)]×成人剂量(1-14岁) 按体重计算用药剂量： 儿童剂量 = 成人剂量×儿童体重 成人体重

20. 按体表面积计算用药剂量： • 体表面积(m2)=体重(kg)×0.035＋0.1 (≤30kg) • 体重在30kg以上者，体重每增加5kg，体表面积增加0.1m2 • 体表面积(m2)=0.0128×体重(kg)＋0.0061×身高(cm) • 儿童用药量=儿童体表面积×儿童剂量/m2 临床实际计算方法： 儿童用药量=儿童体重(kg)×给定儿童剂量 mg/(kg·d) 注：给定儿童剂量由药品说明书提供

21. 三种剂量计算方法的比较 患儿，1.5岁，体重12kg，因发热39.8℃入院，既往有高热惊厥史。入院后给苯巴比妥钠肌注预防，说明书给定儿童剂量是3-5mg/(kg·d)，125mg/(m2)，成人剂量为100-200mg/d，试用三种方式计算并比较给药剂量。

22. 按年龄：0.04*（5.5+1.5）*100(200)=28(56)mg • 按体重：100(200)*12/50=24(48)mg • 按体表面积：(12*0.035+0.1)*125=65mg • 按说明书给定儿童剂量：12*3(5)=36(60)mg 注意：如果计算的用药剂量超过成人规定剂量，则儿童实际用量不能超过成人使用剂量

23. 选择给药途径 婴幼儿常用给药途径 • 口服给药 • 注射给药：静脉滴注、静脉推注、肌注，一般不用皮下注射 • 经皮肤粘膜给药：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等 • 吸入或雾化治疗 途径选择的依据 • 根据病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注；轻症多口服给药； • 根据患儿的年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以采用鼻饲； • 根据用药目的：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化治疗； • 根据药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控制惊厥。

24. 选择药物剂型 婴幼儿常用药物剂型 • 口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等 • 注射剂型：与成人相同 • 皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等 • 吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等

25. 剂型选择的依据 • 尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不变或不良后果 • 尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂药困难； • 对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准确分割，避免药物过量造成的毒性反应； • 对于同时存在成人剂型和小儿剂型的药物，选择时尽量使用小儿剂型，避免药物浪费，加重患者经济负担。

26. 个体化给药及监测 药物监测意义： • 某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒； • 婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药物反应性呈现较大差异； • 即使同年龄患儿，用药个体差异也很大；

27. 儿童用药病例 患儿，女性，1岁，体重10kg，因发热、哭吵、咳嗽有痰伴流涕入院。查体：体温39.2℃，两肺呼吸音粗，闻及湿啰音，拟肺炎收入院。血常规白细胞升高入院后给予抗感染、退热等治疗。 问：如何选择治疗药物，并确定治疗方案？ • 退热药物选择 • 抗感染药物选择 • 是否需要使用止咳化痰药物？

28. 退热药物选择 • 对乙酰氨基酚：3岁以下幼儿因肝肾功能发育不完善，应避免使用。但FDA推荐为婴幼儿退热用药； • 布洛芬：6m以下小儿慎用； • 吲哚美辛：在幼儿体内代谢缓慢，半衰期长达18-28h，对幼儿血小板抑制作用较强，可能产生严重的全身毒性反应，如肾毒性、出血性肠炎、坏死性小肠结肠炎等，因此14岁以下儿童禁用。 ——同时可以辅以酒精擦浴、冰枕等物理降温方法

29. 退热药物剂型选择 • 对乙酰氨基酚：泰诺林 • 混悬滴剂：100mg/ml,15ml/瓶 • 混悬液：32mg/ml,100ml/瓶 • 片剂：650mg/片，6片/盒 • 布洛芬：美林 • 混悬滴剂：40mg/ml,15ml/瓶 • 混悬液：20mg/ml,100ml/瓶 • 片剂：300mg/片，20片/盒 √ √ √ √

30. 退热药物剂量确定 • 对乙酰氨基酚：说明书上无2岁以下幼儿用量。参照国外用量每次10-15mg/kg，该患儿应使用剂量为100-150mg /次。或参照说明书上年龄、体重计量表，用滴管或量杯量取。每天不超过4次。 滴剂：1-1.5ml /次 混悬液：3-5ml/次 • 布洛芬：每次5-10mg/kg，该患儿应使用剂量为50-100mg/次。或参照说明书上年龄、体重计量表，用滴管或量杯量取。每天不超过4次。 滴剂：1-1.5ml /次 混悬液：3-5ml/次

31. 儿童用药的不良反应 • 氯霉素——灰婴综合征 • 维生素K4、吲哚美辛、地西泮、磺胺——高胆红素血症、胆红素脑病 • 吗啡——新生儿中枢抑制 • 氨基糖苷类——耳聋 • 喹诺酮类——颅压升高、骨骼发育障碍 • 皮质激素——肠粘膜坏死、肠穿孔

32. 常用药物在儿科中的合理应用 • 一、抗生素的使用 • 询问有无过敏史，选择相应的抗感染药物，联合用药种类不宜过多 • 二、激素的使用 • 掌握适应症和给药方式，应用大剂量激素同时要用有效足量的抗生素，原因不明的发热忌轻率使用、水痘患儿禁用

33. 三、解热镇痛药的使用 • 不宜长期使用，以免造成出汗过多、脱水、电解质紊乱 • 四、中成药制剂的使用 • 在选药上要给予辩证，注意其潜在的危险

34. 儿童常见疾病和症状的治疗 • 一、上呼吸道感染、 • 普通感冒可给抗病毒药物，如利巴韦林及中药，细菌感染可用阿莫西林及头孢类抗生素，支原体感染用罗红霉素、阿奇霉素等 • 二、咳嗽 • 有无痰液、痰量多少、是否粘稠，应多使用祛痰药，少用镇咳药，因其不利于痰液排出，可加重感染

35. 三、哮喘 无继发细菌感染不使用抗生素，给予支气管舒张药物及抗过敏药物治疗，吸入激素治疗效果快速、副作用少 四、发热 体温不超过38.5℃一般不用退热药，可用物理降温，既往有发热惊厥史者可尽早应用

36. 五、胃肠道疾病 • 便秘应先调整饮食，多吃蔬菜、水果，必要时使用缓泻剂和开塞露，腹泻病治疗也应先调整饮食，肠炎者给予抗生素，但不主张早期使用止泻药，因可加重肠道毒素吸收甚至发生全身中毒现象

37. 结束语 • 我国患病儿童人口比例占总患病人口的20%，药物治疗是综合治疗的重要组成部分，儿童与成人相比生理病理特点有很大差别，只有合理使用药物，才能发挥药物的最佳疗效，减少药物的毒副作用，使药物为儿童健康服务，保障儿童用药安全、有效、经济、合理。

38. 谢谢！