1 / 79

关于左心室舒张功能分析的建议

关于左心室舒张功能分析的建议. 美国超声心动图学会（ ASE ）委员会建议. 前言. LV 舒张功能的评价是常规检查的一部分，尤其是有呼吸困难或有心力衰竭的患者 近 50% 新诊断为心力衰竭的患者 LV 整体 EF 值正常或接近正常 “ 舒张性心力衰竭 ” 或 “EF 值正常的心力衰竭 ”. 生理. 左心室最佳性能的发挥取决于它在两个状态间的转换能力 一个有 顺应性 的心腔使它在 舒张期 能在 LA 压力低时充盈 一个有 僵硬性 的心腔（压力迅速上升）使它在 收缩期 能在动脉压力负荷下射血. 生理. 舒张功能障碍引起的主要生理表现是充盈压升高

cian
Download Presentation

关于左心室舒张功能分析的建议

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 关于左心室舒张功能分析的建议 美国超声心动图学会（ASE）委员会建议

  2. 前言 • LV舒张功能的评价是常规检查的一部分，尤其是有呼吸困难或有心力衰竭的患者 • 近50%新诊断为心力衰竭的患者LV整体EF值正常或接近正常 • “舒张性心力衰竭”或“EF值正常的心力衰竭”

  3. 生理 • 左心室最佳性能的发挥取决于它在两个状态间的转换能力 • 一个有顺应性的心腔使它在舒张期能在LA压力低时充盈 • 一个有僵硬性的心腔（压力迅速上升）使它在收缩期能在动脉压力负荷下射血

  4. 生理 • 舒张功能障碍引起的主要生理表现是充盈压升高 • PCWP>12mmHg • LVEDP>16mmHg

  5. 舒张功能障碍相关的心室形态及功能 • LV肥厚 • 高血压性心脏病是引起舒张性心力衰竭最常见的原因 • LA容量 • 左心房容量对于临床非常重要 LA重构与超声心动图提示的舒张功能明显相关 • LA容量反映的是充盈压在时间上的累积影响

  6. 舒张功能障碍相关的心室形态及功能 • 一项对没有房颤及心脏瓣膜病病史的6657例患者研究发现，LA容量指数≥34mL/m2是死亡、心力衰竭、房颤、及缺血性脑卒中的独立预测因子 • 左心房扩大可出现在心动过缓，全心扩大、贫血及其它心脏高输出状态、房扑或房颤及明显的二尖瓣疾病患者，但患者并没有舒张功能障碍

  7. 舒张功能障碍相关的心室形态及功能 • LA功能 • 储存、通道及泵功能 • 储存容量定义为LA被动排空容量减去心房收缩期反入肺静脉里的血容量 • LA每搏量定义为在心电图P波开始时LA容量减去LA最小容量 • 心房的通道功能始于AV瓣开放中止于心房收缩之前，其定义为LV每搏量减去LA被动及主动排空的容量和

  8. 舒张功能障碍相关的心室形态及功能 • 肺动脉收缩期及舒张期压力

  9. 二尖瓣血流

  10. 获取和可行性 • PW 4-ch 获得MV血流速度评价LV充盈 • CDFI帮助调整声束的位置 • CW测量E峰和A峰最大流速 • PW取样容积1-3mm，舒张期二尖瓣瓣尖水平 • Sweep的速度25-50mm/s观察呼吸对血流速度的影响；100mm/s，3个心动周期

  11. 测量 • 一级测量 • 舒张早期E峰，舒张晚期A峰，E/A，DT，IVRT • 二级测量 • A峰持续时间（瓣环水平），舒张充盈时间，A峰VTI，总的MV舒张期VTI，得到心房充盈分数（取样容积在瓣环水平） • 舒张中期的低速血流在正常人群可观察到，如果≥20cm/s提示LV松弛延迟及充盈压升高

  12. 正常值

  13. 正常值 • 影响因素 • 评价二尖瓣口血流速度及流速时间积分正常值时年龄是首先要考虑的因素 • 随着年龄的增加，二尖瓣E峰流速及E/A比值减低，而DT和A峰流速增加 • 其它因素：心率和心律，PR间期，心输出量二尖瓣环大小，LA功能

  14. 二尖瓣血流 • 二尖瓣口血流模式是由E/A比值及DT决定的 • 血流模式包括 • 正常 • 松弛功能障碍 • LV假性正常充盈（PNF） • LV限制性充盈模式

  15. 血流模式和血流动力学 • 二尖瓣口E峰流速 • 反映舒张早期LA-LV压力阶差 • 受前负荷及LV松弛功能的影响 • 二尖瓣口A峰流速 • 舒张晚期LA-LV压力阶差 • 受LV顺应性及LA收缩功能的影响 • E波DT • 受LV松弛，二尖瓣开放后的LV舒张压力，及LV顺应性（即LV压力与容量关系）影响

  16. EF值减低或正常患者中的临床应用 • 在扩张性心脏病患者，PW测得的二尖瓣口流速及充盈模式与心脏充盈压，心功能分级及预后的相关性比LV EF要好 • LV松弛功能受损的患者症状最轻；而短IVRT，短DT及增加的E/A提示舒张功能受损更严重，LA压增加更明显,心功能分级更差

  17. EF值减低或正常患者中的临床应用 • 冠心病或肥厚性心肌病LV EF值≥50%患者，二尖瓣口变化与血流动力学改变关联不大

  18. 局限性 • 尽管当LV收缩功能减低时可以应用充盈模式判断舒张功能，但在EF正常患者则很难区分PNF及舒张性心力衰竭 • 窦性心动过速,传导系统疾病及心律不齐 • 窦性心动过速及Ⅰ度房室传导阻滞可导致二尖瓣E波和A波部分或完全融合

  19. 局限性 • 如果E、A峰部分融合，可能对IVRT没有明显影响，但二尖瓣DT可能不能测量 • 发生房扑时，LV充盈受心房快速收缩影响严重，因此无法测量E峰流速，E/A比值及DT

  20. 局限性 • 如果是3:1或4:1AV传导阻滞，则可见多个充盈波，并且于心房未传导的心动周期可见舒张期MR • 如果这些患者没有肺部疾病则通过TR和PR速度估算PA压力是提示LV充盈压增高较好的指标

  21. 关键点 • 心尖4-腔心切面应用PW多普勒测量二尖瓣口流速来评价LV充盈 • 舒张期1-3mm的取样容积放置在二尖瓣瓣尖可清楚记录峰值血流速度 • 重要测量数据包括E,A流速,E/A比值,DT,IVRT

  22. 关键点 • 二尖瓣口血流模式包括正常，LV松弛受损，PNF，及限制性充盈模式模式 • 在扩张性心肌病患者，充盈模式与充盈压、心功能分级及预后相关性比LV EF值好 • LV EF值≥50%的冠心病及肥厚性心肌病患者，二尖瓣口流速与血流动力学关联不大

  23. Valsava 动作

  24. 实施及获取 • Valsava 动作是摒弃后用力呼吸(约40mmHg)，从而发生一个复杂的4个时相的血流动力学过程 • 在用力阶段LV前负荷减少（时相Ⅱ），能区分二尖瓣口正常血流模式及PNF模式 • 在行这一动作时，患者必须使胸腔内压足够升高，操作者必须保证取样容积始终在二尖瓣瓣尖 • 没有限制性充盈障碍的患者如果E峰流速减少20cm/s常认为Valsava 动作的完成是标准的

  25. Valsava 动作 • 影响静脉回流，心输出量，血压和心率 • I 压力升高 • II 静脉回流减少和代偿 • III 压力降低 • IV 心输出量的恢复

  26. 临床应用 • 因为Valsava 动作前负荷减少，所起二尖瓣口血流由假性正常化模式转变为松弛障碍模式 • 二尖瓣E峰流速减低，DT时间延长，A峰流速无变化或增加，E/A比值减低 • 二尖瓣充盈模式正常时，E峰A峰可能成比例减低，所以E/A比值变化不明显

  27. 局限性 • 并不是所有人均能成功完成此动作，而且没有标准 • 组织多普勒能更定量及更容易地分析二尖瓣环运动来评价LV松弛状态 • 二尖瓣口血流及二尖瓣环速度测量均不清晰时Valsava 动作还是可行的

  28. 关键点 • Valsava 动作是在用力呼气后屏气，鼻、嘴均不呼吸，从而发生的复杂的4个时相的血流动力学过程 • 在心脏病患者，E/A比值减少≥50%对提示LV充盈压增高具有高度特异性，但是变化值较小并不提示舒张功能正常

  29. 肺静脉血流

  30. 获取及可行性 • 心尖4-ch，PW，CDFI，右上肺静脉 • 2-3mm取样容积，肺静脉内>0.5cm处，室壁滤波设置较低时可清晰显示心房反A波的起始 • 推荐频谱记录速度使用呼气末50-100mm/s之间，测值取3个连续心动周期的平均值

  31. 测量 • 肺静脉血流频谱 • S峰 • D峰 • S/D比值 • 收缩期充盈分数（S流速时间积分/S流速时间积分+D流速时间积分） • Ar峰

  32. 测量 • 其它测量包括Ar峰持续时间，及其与二尖瓣口A峰持续时间差(Ar-A)，及D峰减速时间 • （S1和S2），尤其是当PR间期延长时，大多数可显示两个收缩峰 • S 1与心房松弛有关 • S2可用来计算收缩期与舒张期峰值流速比率

  33. 血流动力学决定因素 • S1主要受LA压力变化，LA收缩及松弛影响，S2受心排血量及PA脉冲波传导有关 • D波流速主要受LV充盈及顺应性影响，同时与二尖瓣E峰变化相平行 • Ar波流速及持续时间主要受LV舒张晚期压，心房前负荷及LA收缩力影响

  34. 血流动力学决定因素 • LA顺应性减低及LA压升高可使S峰流速减低，D波流速增高，从而使S/D比值＜1，收缩期充盈指数＜40%，D峰的DT缩短，通常＜150ms • 随着LVEDP升高，Ar波流速及持续时间增加，同时Ar波持续时间及A波持续时间不同 • 房颤可导致S峰圆钝并无Ar波

  35. 正常值 • 肺静脉血流速度受年龄影响 • ＜40岁的正常年轻者肺静脉血流通常有明显的D波，可反映二尖瓣口E峰 • 随着年龄的增加，S/D比值增加 • 在正常人，Ar波速度随着年龄的增加而增加， • 通常不超过35cm/s • 测值增高提示LVEDP增加

  36. EF值减低或正常的患者中的临床应用 • EF值减低的患者，前向血流的收缩期分数减低（＜40%）提示LA顺应性减低，LA平均压增加 • 在EF＞50%，房颤，二尖瓣病变，及肥厚性心肌病患者中缺乏准确性

  37. EF值减低或正常的患者中的临床应用 • Ar-A波时间差非常有意义，因为它是唯一不依赖于年龄而提示LV A波压力增加的指标 • 能区别LV异常松弛患者与充盈压正常患者及LVEDP增加但LA平均压正常的患者 • 舒张功能障碍首先表现为单发的LVEDP增加 • 其它参数，如LA最大内径，二尖瓣DT及假性正常化均提示LA平均压增加及舒张功能严重障碍

  38. EF值减低或正常的患者中的临床应用 • 在EF值正常患者，二尖瓣疾病，及肥厚性心肌病患者，Ar-A波时间差同样有意义 • Ar-A波时间差＞30ms提示LVEDP升高

  39. 局限性 • 肺静脉血流最主要的局限性是难以获得高质量且稳定的测量 • 尤其是对Ar波的测量 • 窦性心动过速、Ⅰ度AV传导阻滞和房颤

  40. 关键点 • 4-腔心切面，PW多普勒血流的助于评价LV舒张功能 • 2-3mm的取样容积置于肺静脉内＞0.5mm的位置 • 测量参数包括S峰，D峰，S/D比值，收缩期充盈分数，舒张晚期Ar波流速，及Ar-A波持续时间的时间差 • LVEDP增加，Ar波流速及持续时间增加，Ar-A波持续时间也增加 • 在EF减低患者，收缩期充盈分数减低（＜40%）与LA顺应性减低及LA平均压增加有关

  41. 彩色M型血流传播速度

  42. 实施，可行性，及测量 • 二尖瓣口至心尖的血流传播速度最常用的方法是斜率法，但重复性不强 • 心尖4-腔心切面，较小的彩色血流取样框并将增益调整至不出现噪音 • M-型扫描线放置在二尖瓣口至心尖的LV流入道血流的中心 • 将彩色血流基线调整至低于Nyquist极限使中心流速最高的血流束为蓝色

  43. 实施，可行性，及测量 • 血流传播速度（Vp）是测量舒张早期波峰的斜率，由二尖瓣平面测量至LV腔内4cm处 • Vp正常值＞50cm/s • 彩色M-型多普勒如果把惯力考虑进去可用来无创评价二尖瓣口至心尖压力阶差，但是这种方法比较复杂而且重复性不高难以应用于临床

  44. 血流动力学决定因素 • 正常LV腔内充盈主要由一个早期充盈波和一个心房引导的充盈波组成 • 在心室正常的早期充盈波快速向心尖传导，是由LV基底段与心尖之间的压差驱使的

  45. 血流动力学决定因素 • 心室充盈的评价及解释在临床应用较复杂，因为较多的的变量会影响心室内血流 • 抽吸压，惯性力，粘性摩擦力，还包括几何形态，收缩功能，及收缩不同步 • 另外，血流呈多方向、快速变向流动，可形成复杂的漩涡模式 • 在心室功能衰竭患者二尖瓣口至心尖传播速度减慢，部分原因是环形的漩涡向心尖部移动较慢 • 二尖瓣口至心尖的Vp及心室内压力阶差的关系是比较复杂的 • 心室内血流的错综复杂及目前成像技术水平的限制使得定量分析心室内血流模式与LV心肌功能的关系变得困难

  46. 临床应用 • 二尖瓣口至心尖血流传播速度减慢经证实是LV舒张功能障碍的半定量标志 • 大多数EF值减低的患者，echo提供LV舒张功能障碍的多种指标，Vp并不是评价舒张功能减低常用的方法 • 若其它多普勒参数不能得出结论，Vp可对评价LV充盈压提供有效的信息，E/Vp≥2.5 能相对准确的提示PCWP>15mmHg

  47. 局限性 • 在EF值正常的患者中应用E/Vp比值预测LV充盈压时应谨慎，尤其是当患者LV容量及EF值正常但充盈压异常时，会有假性正常的Vp • 一些研究认为与EF值减低的患者一样，在EF值正常患者中前负荷会影响Vp

  48. 关键点 • 测量：心尖4-腔心切面，彩色血流显像技术 • M-型扫描线放置在二尖瓣口至心尖的LV流入血流的中心 • 将彩色血流基线调整至低于Nyquist极限来使中心流速最高的血流束变为蓝色 • Vp是测量舒张早期波峰的斜率，由二尖瓣平面测量至LV腔内4cm处 • Vp正常值＞50cm/s • 大多数EF值减低的患者，Vp减低，若其它多普勒参数不能对舒张功能得出结论，E/Vp≥2.5 能相对准确的提示PCWP＞15mmHg

  49. 组织多普勒舒张早期、晚期瓣环速度

  50. 获取及可行性 • 取样容积应该放置在室间隔和侧壁二尖瓣瓣叶插入的位置或在其1cm范围内，必要时调整取样容积使其在收缩期及舒张期均能覆盖二尖瓣瓣环长轴位移（通常5-10mm） • 超声束与心脏运动平面的最小成角应＜20° • 推荐扫描速度为呼气末50-100mm/s，测量3个连续心动周期取平均值

More Related