双心医学与中医药 —— 冠心病支架置入患者的心理康复

1. 双心医学与中医药——冠心病支架置入患者的心理康复双心医学与中医药——冠心病支架置入患者的心理康复 长春中医药大学附属医院 邓 悦 2013年11月·长春

2. 目 录 • 双心医学的思考 • 冠心病支架置入和心理障碍 • 心脏神经症中医证候的横断面调查研究 • 治疗策略及切入点 • 丹篓片与双心疾病 • 应用体会

3. 双心医学的思考 • 心身疾病，又称心理生理障碍，即由环境心理应激引起和加重躯体病变的疾病。 • 包括冠心病、原发性高血压、神经性心绞痛、心脏神经症等多种心血管疾病。 • 双心医学作为心身医学的重要分支之一，旨在解决探索人类情绪和心血管系统间深层关系，控制心理疾病对心血管疾病转归的关键问题。

4. 双心医学的思考 • 近年研究显示，心血管疾病人群具有较高的精神心理障碍发病率。焦虑、抑郁已经成为心血管疾病的发病因素或加重因素。 • 特别是急性冠脉综合征，冠心病支架置入术或某些恶性心律失常伴精神心理障碍时具有更高的病死率，且预后差。

5. 双心医学的思考 • 基于以上背景，我国心血管病学者倡导[1]，引入实施双心医学。 • 开展“双心门诊”和“双心查房”等特色方法，促进了双心医学在我国的迅速发展， • 使得心血管疾病的防治在防发病、防事件、防后果、防复发、防心力衰竭的基础上增加了心理防线，这一新模式的建立，有助于患者在躯体和心理上完全恢复，拥有更好的生活质量。

6. 现状调查 • 2005年1~2月在北京十家二三级医院的心血管科门诊，对连续就诊的病人进行调查，在3260例病人中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%， • 在心血管科最常见的冠心病人群中，抑郁发生率为9. 2%，焦虑发生率为45. 8%[2]。 • 由此可见，精神-心理疾病在心血管疾病患者人群中发病率之高，危害之大。

7. 生物-心理-社会医学模式

8. 双心疾病的范围 • 原发性高血压病 • 冠心病（PCI术后） • 心律失常 • 神经性心绞痛 • 低血压病 • 心脏神经症

9. 心身疾病 应急(心理压力)导致心身疾病 心理压力或应急 大脑皮质 理性部位 长期反复压力 影响器官功能 情感、本能的部位 大脑边缘系统 植物神经系统 各种主诉 等 下丘脑 消化系统 心血管系统 心身医疗：12月号（1996）

10. 竞争加剧的“不良反应” 随着我国现代化、城市化的进程加快，使经济高速增长，人们的生活水平得到不断提升；随着社会经济体制改革日益深入，社会竞争日趋激烈，每个人都需要面对各种各样的压力，各种心理应急因素急剧增加。 此外，疑虑、恐惧、担心等不容忽视。

11. 对于这些压力如处理不当，则易导致心身疾病或心理障碍，也可使躯体疾病患者的病情复杂化、疗效降低、病程延长。对于这些压力如处理不当，则易导致心身疾病或心理障碍，也可使躯体疾病患者的病情复杂化、疗效降低、病程延长。 近期统计资料显示，我国70％的人处于亚健康状态，与应激相关的疾病患者约占人群的5～10％，心身疾病、心理障碍已成为多发病、常见病。 在轻型精神障碍中，神经症患病率最高，北京地区为25.18%（1991年）。

12. 中医思想体系 中医学用“形神合一论”精辟描述了心身相关思想，构成中医整体观的核心和基本内容。 形与神是相互依附、不可分割的统一体，形是神的物质基础，神是形的主宰(《黄帝内经》)。 形衰则神无主，神乱则形有所伤，形神统一是健康的象征，形神失调是患病的依据。

13. 双心医学研究对象 心理疾病的心血管表现 心血管疾病合并心理疾病

14. 常见双心疾病 一.原发性高血压 二.冠 心 病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease CAHD） 是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（CHD），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（IHD）。

15. 常见双心疾病 一.原发性高血压 二.冠 心 病 国内: 冠心病发病率10年增加2-3倍； 急性心肌梗塞10年增加2倍以上；发病总趋势是北方高于南方； 冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位；

16. 常见双心疾病 一.原发性高血压 二.冠 心 病 临床类型 另外，冠心病PCI术后，更需关注 1.无症状型冠心病 2.心绞痛型冠心病 3.心肌梗死型冠心病 4.缺血性心肌病型冠心病 5.猝死型冠心病。

17. 常见双心疾病 一.原发性高血压 二.冠 心 病 冠状动脉

18. 常见双心疾病 一.原发性高血压 二.冠 心 病 发 展 斑块内组织发生坏死，与沉积的脂质形成粥样物质，并有钙质沉积 ，形成粥样斑块。

19. 常见双心疾病 一.原发性高血压 二.冠 心 病 （一）心理社会因素与冠心病病因 高血脂 高血压 吸烟 遗传 肥胖 缺少活动 A型行为 人际关系紧张 焦虑抑郁

20. 常见双心疾病 （一）心理社会因素与冠心病病因 一.原发性高血压 二.冠 心 病 １．A型行为模式（Type A Behavior Pattern，TABP）　 较高的成就欲望，富于挑战和竞争精神，争强好胜，不耐烦，有时间紧迫感等。 （ B型行为：有耐心的，谦虚的，放松的，有安全感的） CHD患者大都有A型行为。

21. 常见双心疾病 一.原发性高血压 二.冠 心 病 （一）心理社会因素与冠心病病因 １．A型行为模式（Type A Behavior Pattern，TABP）　 恼火（aggravation） 激动（Irritation） 发怒（Anger） 不耐烦（Impatience） （Friedman）

22. 常见双心疾病 （一）心理社会因素与冠心病病因 一.原发性高血压 二.冠 心 病 2．生活事件 有1/2－2/3的心肌梗死病例有诱因可寻。其中情绪激动、精神紧张及体力劳动最为多见。 次 数 主观评价 应对方式 日常烦恼 生活事件 易感素质

23. 常见双心疾病 一.原发性高血压 二.冠 心 病 （一）心理社会因素与冠心病病因 2． 危险行为因素　 吸烟、缺乏运动、过食与肥胖、对社会压力的适应不良等。

24. 常见双心疾病 一.原发性高血压 二.冠 心 病 （二）冠心病（PCI）患者的心理反应 1·对诊断(介入后)和症状的反应 在无症状和被诊断前通常无心理反应。 出现症状而被诊断后，反应与其人格特征和对病的认识有关。 倾向于悲观归因模式思维者( PCI等 )：紧张焦虑不安，甚至出现惊恐发作，充满对预期焦虑，部分继发抑郁，生活方式发生重大的改变，疾病行为成为他们生活中的主要行为。 部分患者则采用“否认”的心理防御机制，导致就诊的延误。

25. 常见双心疾病 一.原发性高血压 二.冠 心 病 （二）冠心病患者的心理反应 2·心肌梗死患者急性期心理反应 国外对冠心病监护病房(CCU)患者的研究发现： 焦 虑：80% 抑郁情绪：58% 敌对情绪：22% 不 安：16% 通常第1天为焦虑；第2天有部分患者呈现“否认”的防卫反应；第3～5天主要为抑郁，其持续时间比焦虑长。

26. 常见双心疾病 一.原发性高血压 二.冠 心 病 （二）冠心病患者的心理反应 3·心肌梗死患者（PCI后）康复期心理反应 最常见的主诉是疲乏、抑郁、睡眠障碍、对性生活的担心、不敢恢复工作等。 主张渐进性活动锻炼，必要时抗抑郁治疗。

27. 常见双心疾病 一.原发性高血压 二.冠 心 病 （三）冠心病与抑郁 冠心病患者中抑郁症的时点患病率为17％ ～22％，是普通人群的3～4倍。 研究发现重性抑郁与冠心病的患病率及死亡率有关。是心肌梗死患者6个月内死亡的独立的危险因素。 抑郁症一种具有临床意义的冠心病的共病(comorbidity)现象。

28. 常见双心疾病 一.原发性高血压 二.冠 心 病 （三）冠心病与抑郁 1.抑郁症导致的自主神经功能失调可能加重心脏本身的负担。 2.抑郁症患者存在神经内分泌一免疫系统功能的紊乱，促进冠状动脉阻塞； 3.与抑郁有关的行为因素（疑病先占观念、症状夸大等），对疾病所导致的功能残疾具有附加作用，进一步使社会功能下降。 4.抑郁可导致患者治疗心血管疾病的动机和对用药的依从性降低，阻碍心血管疾病的康复。

29. 常见双心疾病 一.原发性高血压 二.冠 心 病 （四）冠心病的心理社会干预 １．教育患者　认识疾病、减少焦虑。 　　２．危险行为的矫正 矫正A型行为、吸烟、酗酒、过食和肥胖、缺少运动等不良生活方式。 　　３．焦虑抑郁的治疗

30. 双心疾病的治疗原则 心-身同治原则 双心疾病应采取心、身相结合的治疗原则，但对于具体病例，则应各有侧重。 心理干预目标 消除心理社会刺激因素 消除心理学病因 消除生物学症状

31. 中医优势 • 中医领域中对于双心疾病的研究由来已久。 • 中医药以其整体调节，综合效应，异病同治，毒副作用相对少的优势预示了其发展的广阔前景。

32. 冠心病支架置入和心理障碍 • 临床特点：心内科门诊中50%患者可归属为心脏神经症；而冠心病支架置入患者不乏合并心理障碍。 • 病因分析：PCI术后，引发心理应激反应，如焦虑、抑郁、恐惧等。 • 中医分析：虚实并见；血瘀、痰浊与血虚并存；气虚与气滞为共性表现。

33. 双心干预尚无指南可鉴 • 文献表明： 冠心病患者中焦虑症患病率为40%-70%[5]；其次为抑郁状态。 • 如何干预： 目前国内还没有大型的流行病学调查以佐证，但明确的是冠心病与心理障碍需要相互鉴别； 但与此同时，更重要的是在冠心病患者兼心理障碍的情况下，需要慎重选择临床干预措施。

34. 双心疾病的机制研究 • 交感神经系统功能亢进； • 刺激血小板功能； • 破坏血管内皮细胞功能； • 炎症因子的作用； • …… 其病因机制的研究有助于有效治疗方法的不断更新发展。

35. 西药优缺点 • 临床上针对心血管疾病合并精神-心理疾病所普遍采用方法是------应用抗精神病的药物及镇静药物等， • 有一定疗效； • 副作用较多，甚至可能恶化心血管疾病的远期预后。

36. 心脏神经症中医证候横断面调查研究 • 研究对象：以2011年1月-2011年12月到吉林省中医院就诊的患有心脏神经症且符合纳入标准的164例病例为研究对象， • 横断面调查研究：通过直接观察的方法，搜集心脏神经症的中医证候及四诊等相关信息， • 数据库建立与分析：通过研究资料录入建立数据库，进行探索性因子分析、聚类分析，最优尺度分析。

37. 横断面调查结论 • 本次研究通过文献回顾性研究、横断面研究后发现心脏神经症的基本病性证候要素为气滞、气虚、阴（血）虚， • 其中气滞、气虚这两种证候要素是心脏神经症中最多见的病性证素。 • 病性证候要素主要分四类，依次为单因素证，双因素证、三因素证及四因素证。

38. 两项调查结果显示在各证候要素中，单因素证气滞最多，而气虚广泛分布于各证候因素组合之中。两项调查结果显示在各证候要素中，单因素证气滞最多，而气虚广泛分布于各证候因素组合之中。 • 气滞、气虚、血虚、痰浊、血瘀、痰火是心脏神经症的主要証素组成， • 即随着年龄及病程的增长，心脏神经症的中医证候逐渐由实转虚，最初患病以气滞为多见，随着病程的增长，转为气虚，进而产生痰浊，血瘀等病理产物。

39. 忧、郁、思等情志因素是气滞产生的主要原因之一，忧、郁、思等情志因素是气滞产生的主要原因之一， • 因此，情志因素与心脏神经症有着极其重要的联系，提示临床医师治疗该病，在药物治疗的基础上，需配合心理干预，以期达到较好的临床疗效。 • 据此，总结出心脏神经症的证治规范 ——肝气郁结、心血失养；痰火扰心；气血虚滞、痰瘀伤神；肝肾阴虚；阴阳两虚。

40. 治疗策略（1）—— 一般性原则 • 要针对虚实病机的立法 • 要考虑标本逆从的关系 • 要依从双心疾病论治的缓急 • 首先是治病的人，其次是治人的病（考虑性别差异、心理素质）

41. 治疗策略（2）——以心理障碍与冠心病PCI的共有通路/靶点为切入点治疗策略（2）——以心理障碍与冠心病PCI的共有通路/靶点为切入点

42. 冠心病PCI患者心理障碍病机分析 • 心理障碍以功能失常为主要表现，常表现为心前区不适、胸闷、心悸、气短、头晕少寐、心烦不安、或情绪低落等症状， • 在中医学中属于怔忡、惊悸、心痛、郁证等范畴， • 因素体气虚血瘀、痰浊阻络（痰瘀伏络，邪扰心神），加之情绪应激变化使得情志不舒，肝郁犯脾，伤及气血，心失所养，而心藏神，故神失所藏而疾病发作。

43. 各医家分别从滋阴降火，交通心肾；益气健脾，补血养心；疏肝解郁，养心安神；行气消痞，化痰宁心；理气活血，养心通络等不同的角度来论治。各医家分别从滋阴降火，交通心肾；益气健脾，补血养心；疏肝解郁，养心安神；行气消痞，化痰宁心；理气活血，养心通络等不同的角度来论治。 • 取得了一定的疗效。

44. 冠心病PCI病机比较分析 • 冠心病在中医学中属于胸痹心痛的范畴，其病起为寒凝、痰浊、瘀血、气滞等标实，它们相互之间是可以相互转化和夹杂的；PCI具有痰瘀伏络的病理基础。 • 或也可由心气、血、阴、阳亏虚等本虚影响，标实日久可伤正，而至本虚； • 本虚失调亦可因虚而致实。 • 在临床上往往表现为虚实夹杂。

45. 冠心病PCI与心理障碍 • 由此可见，心理障碍与冠心病PCI在病机上有所重合， • 气滞、气虚、血虚、痰浊、血瘀为其共有通路/靶点， • 且心主血脉而藏神， • 根据异病同治的原则，可以在中医领域实现双心同治的目标，

46. 由于双心疾病在中医证候上的复杂性，需要临床医生针对虚实病机立法辨证，考虑标本逆从的关系，由于双心疾病在中医证候上的复杂性，需要临床医生针对虚实病机立法辨证，考虑标本逆从的关系， • 遵循急治标而缓治本的原则， • 考虑患者个体差异，从而选择最合适的个体化治疗，以期达到最好效果。

47. 养心汤的选择与应用 • 出自明代王肯堂所著之《证治准绳》 • 主治心虚血少而惊惕不宁。 • 原方组成如下： 黄芪、茯神、白茯苓、半夏 当归、川芎、 远志、酸枣仁 肉桂、柏子仁、五味子、人参 甘草。

48. 原方靶点解读 • 人参、黄芪、五味子补养、收敛心气， • 茯神、茯苓、远志、柏子仁、酸枣仁补心安神； • 当归、川芎补养心血； • 再加半夏曲祛痰涎； • 甘草补脾； • 肉桂引药入心，增强各药养心安神的作用， • 从而养血以宁心神，健脾以资化源，神气安宁，失眠乃愈。

49. 养心汤源流 • 养心汤[《证治准绳》] • 养心汤[《杂病源流犀烛》卷六。] • 养心汤[《玉案》卷四。] • 养心汤[《医统》卷七十。] • 养心汤[《医林绳墨大全》卷四。] • 养心汤[《傅青主女科·产后编》卷下。] • 加味养心汤[《杂病源流犀烛》卷六。] • 加减养心汤[《镐京直指》] • 加减养心汤[《医门八法》卷三。] • 琥珀养心汤[《疫疹一得》卷下。] • 济火养心汤[《会约》卷十五。] • 更多

50. 养心汤药物作用的聚类分析 • 益气：黄耆，白茯苓，茯神，北五味子， 人参，甘草。 • 活血：当归，川芎。 • 化痰：白茯苓，茯神，半夏曲，远志。 • 通络：辣桂，人参。 • 养阴：人参。 • 养血：当归，川芎，酸枣仁，人参。 • 理气：川芎。 • 安神：茯神，半夏曲，远志， 柏子仁， 酸枣 仁，北五味子。