Sacrale Neurostimulatie voor Fecale Incontinentie. .

1. Sacrale Neurostimulatie voor Fecale Incontinentie.. Dr. Henk Thieren Dr.Jean-Marc Gillardin Abdominale Heelkunde AZ Sint-Lucas Brugge

2. Overzicht : Definities + Scores. Cijfers bekkenbodempathologie. Geschiedenis SNS. Wat is SNS ? Hoe werkt SNS ? SNS voor wie ? Plaatsing SNS. Resultaten.

3. Definities :

4. Fecale incontinentie : Recidiverend verlies van gas en/of stoelgang gedurende minstens 1 maand bij een persoon met een ontwikkelingsleeftijd van min. 4 Jaar.

5. Scores : • CCF score voor incontinentie. Cleveland Clinic Weston, Florida.

6. CCF score voor fecale incontinentie :

7. Bekkenbodem Pathologie :

8. Bekkenbodem Pathologie : Urinaire incontinentie. Fecale incontinentie. Constipatie. Levator syndroom (rectale pijn) Vaginale en/of Rectale Prolaps (hemorroïden) Rectocoele, Enterocoele, Cystocoele. Pelvis Pijn. Dyspareunie.

9. Bekkenbodem Pathologie : Enkele Cijfers > 50 % Vrouwen > 55j hebben één of meer problemen tgv bekkenbodem dysfunctie. 1/9 vrouwen zal bekkenbodem chirurgie ondergaan. Onderrapportage van symptomatologie tgv schaamte. 1/3 vrouwen heeft sfincterbeschadigingtgv partus.

10. Bekkenbodem Pathologie: Enkele Cijfers 30 % vrouwen met overactieve blaas of urinaire incontinentie zijn fecaal incontinent. 20 % patiënten met vaginale prolaps zijn fecaal incontinent. 60% bejaarden in RVT zijn urinair en/of fecaal incontinent.

11. Moderne Geschiedenis SNS:

12. Geschiedenis SNS : • 1981 SNS voor Urinaire Pathologie. • FDA 1997 UrinaryUrgency Incontinence • FDA 1998 Urinaire Retentie.

13. Geschiedenis SNS : • Bijtoenemende expertise in behandeling Urinaire problematiekonverwachteverbeteringconstipatie en fecaleincontinentie. Tanagho EA, Schmidt RA. Bladder pacemaker: scientific basis and clinical future. J Urol 1982;20:614–9. • 1995 eerste SNS voor fecale incontinentie. Matzel KE, Stadelmaier U, Hohenfellner M, et al. Electricalstimulationfor the treatment of fecal incontinence. Lancet 1995;346:1124–7.

14. Wat is SNS ? Hoe werkt SNS ? Relevante Anatomie. Fysiologie.

15. Anatomie : • Foramen S3 convergentie : • Somatischebezenuwing. • Sympatischebezenuwing. • Parasympatischebezenuwing.

16. Anatomie :

17. Somatische Neuro-Anatomie : • Nervus Pudendus : • Onstaat uit anterieure takken S2,3,4. • Verloopt in Kanaal van Alcock. • Externe anale sfincter, spieren, huid perineum. • Bezenuwing levatoren : • Ontstaan rechtstreeks uit S2,3,4 proximaal van N. Pudendus.

18. Fysiologie van het Somatisch Systeem : • Stimulatie N. pudendus : • Contractie interne anale sfincter. • Stimulatie Proximale Zenuwen : • Contractie Levatoren .

19. Parasympatische bezenuwing : • Voornaamste effecten • Stimulatie colon motiliteit. • Relaxatie interne anale sfincter. • Sympatisch systeem

20. Doel SNS ? Door toedienen elektrische stimuli restfunctie bekkenbodemspieren activeren. Hoe werkt het ? GEEN IDEE !!!!

21. Waarschijnlijk effect SNS • Verbeteren reservoirfunctie • Rectale gevoeligheid • Verbeteren werking bekkenbodemspieren • Rechtstreeks effect op zenuwbanen (cortico-anale excitatie) • Toename rusttonus anaal sfincterapparaat • Effect op • Bloedtoevoer • Autonome zenuwfunctie

22. Kandidaten voor SNS ? • Falen Conservatieve Therapie bij • Sfincterdegeneratie –trauma • Prolaps • Na anteriorresectie • Ruggemergletsel • (Partieel) bewaarde Sfincterfunctie-anatomie.

23. Behandeling Fecale Incontinentie :

24. Voordelen SNS • Minder invasief • Veilig • Goeie resultaten • Duidelijke verbetering : 75-100 % • Volledige continentie : 40-75 % • Minder complicaties • Proefstimulatie !!!

25. Techniek van Plaatsing :

26. In de Praktijk : Stadium I : PNE: peripheral nerve evaluation: Identificatie van sacrale zenuw met optimale respons (locale of algemene anesthesie) Naald canulatie S3 + insertie electrode + fluoroscopy+ motor response (‘bellows response’ – plantar flexie van ipsilaterale grote teen of andere tenen) + stimulatie door externe stimulator. Onmiddellijk plaatsen van tined lead (definitieve) met draagbare stimulator

27. Respons op Sacrale Stimuli

28. Video :

29. In de Praktijk : Selectie kandidaat na multidisciplinaire screening. Kandidaat houdt defecatie dagboek bij. Proefstimulatie met tinedlead voor min 2 weken. Beoordeling resultaat. Aanvraag RIZIV bij gunstig resultaat. Definitieve inplanting.

30. Proefstimulatie :

31. In de praktijk : Controle 3 weken postop. Controle na 3-12-24-36 maanden. Reprogrammering op vraag patiënt. Niet te snel lead/stimulator verwijderen.

32. Wettelijk Toegelaten Indicaties : a) Fecale incontinentie zoals gedocumenteerd door middel van een dagboek (een gemiddelde van 2 incontinentie episodes/week) sedert meer dan 3 maanden (uitgezonderd in geval van perineale reconstructie na abdomino-perineale amputatie van het rectum); b) Geen andere heelkundige reconstructie mogelijk; c) Onvoldoende effect (falen) van de medische behandeling; d) Onvoldoende effect van biofeedback therapie; e) Geen uitwendige rectumprolaps;

33. Vervolg : f) Geen chronische aandoening van het darmstelsel zoals IBD (inflammatoire darmziekte); g) Geen chronische diarree (als diarree de belangrijkste oorzaak van de incontinentie is); h) Geen definitieve stoma; i) Geen anatomische contra-indicaties voor het plaatsen van een elektrode of een prothese; j) Geen bloedingziekte; k) Geen psychiatrische aandoening of fysische handicap die het adequate gebruik van een inplant zou verhinderen.

34. Wettelijk Bepaalde Contra-indicaties : a) Elke contra-indicatie van sacrale neuromodulatie voor (begeleidende) urinaire aandoeningen; b) Aangeboren anorectale misvormingen; c) Afwezigheid van een circumferentieel intacte uitwendige sfincter al dan niet na vroeger heelkundig herstel (beperkte defecten zijn geen contra-indicatie); d) Tijdens de zwangerschap; e) Progressieve zenuwziekten.

35. Vergoeding : Enkel na akkoord van het College van geneesheren-directeurs voorafgaand aan de implantatie. Hiertoe wint het College voor elk individueel dossier advies in bij de Technische Raad voor Implantaten.

36. Vergoeding : Via de verzekeringsinstelling van de rechthebbende wordt de aanvraag om verzekeringstegemoetkoming aan het College van geneesheren-directeurs overgemaakt.

37. Inhoud aanvraag : Aard, het merk en het type van het toestel. Omstandig medisch rapport waarin wordt aangetoond dat alle andere mogelijke therapieën voor behandeling van fecale incontinentie (dieet, medicatie, lavementen en bio-feedback training, restauratieve heelkundige ingreep...) werden uitgeprobeerd en faalden.

38. Inhoud Aanvraag : In hetzelfde medisch verslag moeten ook de uitslagen vermeld staan van de anorectale drukmeting, RX tijdens het persen, elektrofysiologisch onderzoek incl. PNTML (pudendalnerve terminal motoriclatency) en de echo-endoscopie.

39. Beslissing : De beslissing van het College wordt tezelfdertijd aan de verzekeringsinstelling, de aanvragende chirurg en de ziekenhuisapotheker meegedeeld. In geval van definitieve implantatie engageert de chirurg zich om het opvolgprotocol te respecteren.

40. In de Praktijk : Stadium II : Na 2 wekensuccesvol (> 50% verbetering) = implantatie van interne stimulator in glutealeregio (Interstim Medtronic) Levensduurbatterij +- 8 y Complicaties :: 5-26%. pijn (9-26%) wondinfectie(3-17%) (meestaloppervlakkig)

41. Externe Stimulator Definitieve Stimulator

42. Resultaten SNS voor fecale incontinentie :

43. BESLUIT • Belangrijk (invaliderend) probleem • Multidisciplinaire aanpak • Conservatieve- heelkundige aanpak • SNS • Recente techniek • Veelbelovend • Geselecteerde patiënten

44. Vragen ?