療育研究大会全体会シンポジウム家族背景の要因で「難支援」に至るケースへの対応 ―― 精神医学的アプローチの導入 Ⅲ ．精神医学的アプローチの提案

療育研究大会全体会シンポジウム 家族背景の要因で「難支援」に至るケースへの対応 ――精神医学的アプローチの導入 Ⅲ．精神医学的アプローチの提案精神科医　片山知哉

導入①：難支援の背景 難支援には，背景がある。 ――対象別：こども　　　　　　養育者　　　　　　支援者…… ――内容別：個体要因　　　　　　社会関係要因　　　　　　社会構造要因……

導入②：お話しすること • 本シンポジウムのテーマ： • “家族背景が要因”での難支援 • 今日は特に，養育者の個体要因に関する，精神医学的アプローチを提案する。

前提① 支援は，後手に回ってはならない。 ――スタッフは皆が前線部隊――支援の場の枠組み設定を主導

前提② 支援に必要なのは，技術である。 ――アセスメント――プランニング――コミュニケーション

精神医学的アプローチ概要① 精神医学的アプローチは，ふたつの軸のアセスメントを要とする。 ――統合水準――認知スタイル

精神医学的アプローチ概要② アセスメントを通じ， ――適切なコミュニケーションの選択――別の場での行動・状況の予測

統合水準① メンタルヘルスに関してアセスメントすべきは，統合水準である。 ――統合水準＝こころのまとまり ――精神疾患により，元来の水準よりも低下しうる ――必要に応じ，精神疾患の有無・内容・治療状況の情報収集

統合水準② 統合水準は，現前の状態で判断可能。 ――思考の論理性・連続性が指標 ――精神病水準：思考の解体　→保護的　　境界水準　：思考の歪曲　→構造化　　神経症水準

統合水準③ 逆転移感情を意識化する。 ――精神病水準・境界水準では感情が周囲に感染する ――レヴュー，スーパーヴィジョンの必要

認知スタイル① 認知スタイルは，個人ごとに異なるが，ある程度のカテゴリー化は可能。 ――認知スタイルが，コミュニケーションのスタイルに関係 ――相手の認知スタイルの把握を土台に，コミュニケーションのやり方を選択 ――必要に応じ，情報は複数の経路から入手する

認知スタイル② 境界性スタイル ――境界水準の持続と顕著な対人希求性 ――情報・関係の構造化とチーム対応

認知スタイル③ 自己愛性スタイル ――境界水準の内面と強固な自己愛性防衛とのギャップ ――自己愛への攻撃はしないこと

認知スタイル④ シゾイドスタイル ――まとまらなさ　＋被害感 ――被害感構築がある場合は，事実に基づく対応をチームで行う

認知スタイル⑤ スタイルの相違が問題になる場が，どこであるかを意識する。 ――ヴァナキュラーな文化の構成　　：日本手話，非日本語音声言語，　　　アスペスタイル…… ――文化間ギャップへの支援　　：通訳者としての支援　　　バイカルチュラル教育

おわりに① アセスメントの対象は， ――こども ――養育者 ――インフォーマルネットワーク ――支援者自身 ――同僚 ――他機関職員……

おわりに② アセスメントの目を鍛える最も良いサンプルは，自分自身や同僚である。

文献 • Nancy MacWilliams • 『パーソナリティ障害の診断と治療』 • 『ケースの見方・考え方』共に創元社

療育研究大会全体会シンポジウム 家族背景の要因で「難支援」に至るケースへの対応 ―― 精神医学的アプローチの導入 Ⅲ ． 精神医学的アプローチの提案