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首都医科大学附属北京安贞医院 马长生

首都医科大学附属北京安贞医院 马长生. 心房颤动治疗 — 目前的认识和建议 2012. 近期心衰史 C HF 高血压病史 H P ≥ 75 岁 A GE 糖尿病 D M 脑卒中 TIA S troke. AF 卒中危险分层 CHADS 2 积分. 危险因素 积分. 1 1 1 1 2. CHADS 2 ≥ 2 ，需 OAC 预防血栓栓塞并发症！. JAMA 2001; 285:2864. AF 卒中危险因素. 2012 ESC 指南 OAC 应用范围扩大. 2010 指南. 2012 指南更新.

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  1. 首都医科大学附属北京安贞医院 马长生 心房颤动治疗—目前的认识和建议 2012

  2. 近期心衰史CHF 高血压病史HP ≥ 75岁AGE 糖尿病DM 脑卒中TIAStroke AF卒中危险分层CHADS2积分 危险因素 积分 1 1 1 1 2 CHADS2≥2，需OAC预防血栓栓塞并发症！ JAMA 2001; 285:2864

  3. AF卒中危险因素

  4. 2012 ESC指南OAC应用范围扩大 2010指南 2012指南更新 CHADS2-VASc 积分 OAC 华法林/NOAC ≥2 华法林/NOAC 1 OAC 或阿司匹林； 首选OAC 不抗栓 0 ASA或不抗栓； 首选不抗栓 EHJ 2012;33:2719

  5. 阿司匹林预防房颤脑卒中临床研究 22%

  6. 小剂量阿司匹林预防低危AF患者卒中疗效及安全性均不优于对照组Japan AF Stroke Trial • 治疗组：426例 • 对照组：445例 • 由于两组主要终点事件无差异，试验提前结束 Stroke 2006;37:447

  7. 阿司匹林预防高危AF卒中无效丹麦队列研究(n=132,172)阿司匹林预防高危AF卒中无效丹麦队列研究(n=132,172) (1.73–1.90) (1.78–1.95) (1.06–1.23) Thromb Haemost 2011;106:739

  8. RELY研究：达比加群降低栓塞风险 Connolly, NEJM 2009;363:1875

  9. RR 0.78 (95% CI: 0.73–0.83) 25 16.56 14.74 P<0.001 (Sup) RR 0.91 (95% CI: 0.85–0.96) 20 RRR 22% P=0.002 (Sup) 18.37 15 RRR 9% 总体出血事件 (%/年) 10 5 0 达比加群110 mg BID 达比加群150 mg BID 华法林 事件/数量: 1754/6015 1993/6076 2166/6022 RELY: 达比加群降低出血事件 Connolly, NEJM 2009;363:1875

  10. ROCKET-AF研究：利伐沙班降低栓塞风险 华法林 利伐沙班 事件发生率(%) HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96) P（非劣性）: <0.001 天 No. at risk: 利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634 华法林 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655 Patel, NEJM 2011;365:883

  11. 阿哌沙班降低栓塞风险ARISTOTLE研究 P<0.001 21% RRR 阿哌沙班 212 pts, 1.27%/yr 华法林 265 pts, 1.60%/yr HR 0.79 (95% CI, 0.66–0.95); P=0.011 No. at Risk Apixaba 9120 8726 8440 6051 3464 1754 Warfarin 9081 8620 8301 5972 3405 1768 Granger, NEJM 2011; 365:981

  12. 阿哌沙班降低大出血风险 ARISTOTLE研究 P<0.001 31% RRR 阿派沙班 327pts, 2.13%/yr 华法林462pts 3.09%/yr HR 0.69 (95% CI, 0.60–0.80); P<0.001 No. at Risk Apixaban 9088 8103 7564 5365 3048 1515 Warfari 9052 7910 7335 5196 2956 1491 Granger, NEJM 2011; 365:981

  13. AVERROES 研究 阿哌沙班预防栓塞优于阿司匹林 P<0.001 54% ASA Apixaban 月 9 0 3 6 12 18 21 ASA 2791 2720 2541 2124 1541 626 329 Apix 2809 2761 2567 2127 1523 617 353 Connolly, NEJM 2011, 364:806

  14. AVERROES研究大出血 HR=1.13 95%CI=0.74-1.75 P=0.57 Connolly, NEJM 2011, 364:806

  15. 年致命出血率华法林 vs.达比加群 vs. ASA 1. Connolly, NEJM 2011; 364:806 2. Connolly, NEJM 2009; 360:1; 3. Eikelboom, Circulation 2011; 123:2363 • 注意：非华法林、达比加群和阿司匹林之间直接比较

  16. NOAC vs. 华法林 所有卒中 缺血性卒中 出血性卒中 NOAC好 华法林好 AJC 2012;110:453

  17. 临床试验中OAC停药率依然较高 Data from RELY, Rocket-AF and ARISTOTLE study

  18. 阵发AF:导管消融优于AAD • 19个中心，167例病人 2:1随机接受导管消融或AAD治疗，对比9个月随访期内的疗效 JAMA 2010;303:333

  19. AF导管消融维持窦律优于AAD 阵发性AF 持续性AF CPVA PVI 消融好 AAD好 消融好 AAD好 JCE 2011;22:729

  20. *在有经验的中心(每年>50例)

  21. R 导管消融作为一线治疗 MANTER-PAF研究设计 294例 PAF • 导管消融组（146例） • 140例接受消融 • 6例排除 • AAD组（148例） • 146例接受IC、III类AAD • 2例排除 F-U：3、6、12、18、24月7-d Holter 69例Redo （1.24 ±0.48）种AAD 主要终点：累计AF负荷和随访时AF负荷 次要终点：AF复发、无症状性AF复发、随访时症状性AF负 荷、AFL、QOL、严重不良事件

  22. AF负荷：导管消融组=AAD组! NEJM 2012;367:1587

  23. 导管消融改善心房颤动预后？ 无脑血管事件生存率（%） AF 消融 无AF 生存率（%) 无AF AF 消融 AF 未消融 AF 未消融 • AF消融：4212例；AF未消融：16848例；无AF：16848例 • 随访3年以上 JCE 2011;22: 839

  24. AF节律控制不优于心室率控制 AFFIRM研究 NEJM 2002;347:1825

  25. 律率之争，波澜再起？ 栓塞事件:节律控制优于室率控制 • 26130例AF住院患者 • 随访3.1年两组死亡率 • 节律（6402例）48.3% • 室率（19728例）50.1% • 前4年死亡率相仿 • 第5年和第8年，节律控制较室率控制下降11%和23% Arch Intern Med 2012;172:997

  26. 律率之争，波澜再起？ 栓塞事件:节律控制优于室率控制 P<0.001 P<0.001 P=0.24 • 节律:16325pts，室率:41193pts • 2组抗栓情况近似（76.8%vs77.8%） • FU:2.8y Circulation 2012;Epub

  27. III类AAD目前被认为是安全的，事实并非如此 III类AAD增加AF死亡率和住院率 期待等效但更安全的AAD Coceani：AAD in 2012: Time to open our eyes! JACC 2011;58:1975 JACC 2012; 59:1039

  28. AAD增加AF心血管住院风险 P=0.02 P=0.03 P<0.001 P=0.1 P=0.56 P=0.67 • 复合终点增加主要因心血管住院风险增加： • 胺碘酮 HR=1.36 • 索他洛尔 HR=1.364 JACC 2011;58:1975

  29. NOAC or 导管消融? 房颤治疗进入新时代!

  30. 谢谢！

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