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特殊疾病患者输血治疗

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特殊疾病患者输血治疗. 华中科技大学协和医院 胡丽华. 临床需要输血的患者,可能存在各种特殊情况 在制定输血方案时,应该根据具体病情需要和输血目的,在充分权衡输血利弊前提下,选择合适的血液成分制品和剂量. 特殊疾病患者输血治疗. 弥散性血管内凝血 (DIC) 患者输血 急性失血患者输血 新生儿及儿童输血 老年患者输血 严重肝病患者输血 恶性肿瘤患者输血. 一、弥散性血管内凝血( DIC) 患者输血. 弥散性血管内凝血( DIC) 是许多疾病发展过程中一种复杂的病理过程,是一组严重的出血性综合症. 基本病理过程:

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特殊疾病患者输血治疗

华中科技大学协和医院

胡丽华

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临床需要输血的患者,可能存在各种特殊情况

  • 在制定输血方案时,应该根据具体病情需要和输血目的,在充分权衡输血利弊前提下,选择合适的血液成分制品和剂量
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特殊疾病患者输血治疗
  • 弥散性血管内凝血(DIC)患者输血
  • 急性失血患者输血
  • 新生儿及儿童输血
  • 老年患者输血
  • 严重肝病患者输血
  • 恶性肿瘤患者输血
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弥散性血管内凝血(DIC)是许多疾病发展过程中一种复杂的病理过程,是一组严重的出血性综合症弥散性血管内凝血(DIC)是许多疾病发展过程中一种复杂的病理过程,是一组严重的出血性综合症
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基本病理过程:

  • 在某些致病因素作用下,血管内生成或进入血流的促凝物质过多,超过了机体防护和代偿能力,使人体凝血与抗凝血过程出现病理性失衡,发生弥散性微血管内血小板凝集和纤维蛋白沉积,导致凝血因子与血小板过度消耗,以及纤维蛋白继发性溶解亢进
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DIC临床上主要表现为广泛出血、微循环障碍、多发性栓塞及微血管病性溶血等症状DIC临床上主要表现为广泛出血、微循环障碍、多发性栓塞及微血管病性溶血等症状
  • 临床上对DIC的治疗关键在于DIC原发病的治疗;积极治疗原发病,消除诱发因素是终止DIC病理生理过程的最关键措施
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其次,抗凝治疗可终止血管内凝血的病理过程,肝素是当前最主要的抗凝治疗药物其次,抗凝治疗可终止血管内凝血的病理过程,肝素是当前最主要的抗凝治疗药物
  • 当病情需要时,可给予血液成分替代输注治疗
  • 对其治疗措施的正确选择有赖于对DIC原发病及其病理过程的正确认识
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通常将DIC分为三期:

(1) 高凝期

(2) 消耗性低凝期

(3) 继发性纤溶亢进期

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输血在DIC高凝期中的应用原则
  • 处于高凝期的DIC患者,通过有效的病因治疗和抗凝处理,通常可以有效控制DIC,多不需要输血
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输血在DIC消耗性低凝血期中的应用原则
  • 处于消耗性低凝血期的DIC患者,在积极治疗病因的同时,应补充一定量的血小板和凝血因子
  • 如果诱发DIC的病因没有得到有效控制或没有其他明确停止抗凝治疗指征,仍应继续在抗凝治疗基础上,输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀或凝血因子制品
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抗凝治疗以起到阻止微血管血栓继续形成的作用,补充血小板和凝血因子以起到改善因血小板或凝血因子消耗减少引起的出血。由于血小板和凝血因子消耗或破坏增多,输注剂量应适当增加抗凝治疗以起到阻止微血管血栓继续形成的作用,补充血小板和凝血因子以起到改善因血小板或凝血因子消耗减少引起的出血。由于血小板和凝血因子消耗或破坏增多,输注剂量应适当增加
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血小板输注适用于血小板计数<50×109/L,疑有颅内出血危险或其他危及生命出血倾向的DIC患者。急性白血病并发DIC者的血小板生成减少,更有必要输注血小板血小板输注适用于血小板计数<50×109/L,疑有颅内出血危险或其他危及生命出血倾向的DIC患者。急性白血病并发DIC者的血小板生成减少,更有必要输注血小板
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输血在DIC继发性纤溶亢进期中的应用原则
  • 处于继发性纤维蛋白溶解亢进期的DIC患者,如果DIC的病理过程仍在继续,输注含有纤维蛋白原的血浆、血小板及冷沉淀等制品,这些纤维蛋白原可能加重纤溶,其降解产物可干扰止血机制、加重出血和血栓形成。因此,纤溶亢进期的输血应十分慎重。
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临床上,判断DIC的不同分期存在一定困难,在决定输血方案时,可参照以下原则:临床上,判断DIC的不同分期存在一定困难,在决定输血方案时,可参照以下原则:
  • DIC的病因和病理过程得到控制,输注各种需要的血液成分都相对安全
  • DIC病因未得到有效控制,输注各种血液成分的疗效差,可能加重病情
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DIC病因得到控制,但病理过程尚未得到控制,输血应十分慎重,输注不含血浆或少浆红细胞、血小板及浓缩凝血因子制品相对较安全DIC病因得到控制,但病理过程尚未得到控制,输血应十分慎重,输注不含血浆或少浆红细胞、血小板及浓缩凝血因子制品相对较安全
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DIC病因得到控制,经抗凝治疗后仍有出血,其出血原因可以参考抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)水平加以判断:DIC病因得到控制,经抗凝治疗后仍有出血,其出血原因可以参考抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)水平加以判断:

①AT-Ⅲ水平恢复正常,结合其它实验室指标,提示可能是由血小板、凝血因子等血液成分减少引起,可及时补充所需的血液成分

②AT-Ⅲ水平<50%,应使用AT-Ⅲ浓缩制剂,提高AT-Ⅲ活性,并慎用含血浆的各种血液成分制品

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急性失血多见于
  • 严重外伤出血
  • 术中及术后大出血
  • 消化道大出血
  • 产后大出血
  • 宫外孕破裂腹腔内出血
  • 创伤性肝、脾破裂出血等
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在急性失血中,为了抢救患者生命,首先应快速扩容——首选晶体液或胶体液在急性失血中,为了抢救患者生命,首先应快速扩容——首选晶体液或胶体液
  • 为了保证血液的合理使用,需尽量优化血制品和代用品的使用比例
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在确定急性失血患者的输血方案时,须考虑下列相关情况:在确定急性失血患者的输血方案时,须考虑下列相关情况:
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考虑患者的失血量
  • 尽管评估患者的失血量可能比较困难,但是这对指导输血是非常有用的
  • 当失血量<15%(约750ml,成人)时,常常不需要输血,除非患者已存在贫血或有严重的心脏或呼吸系统疾患等不能代偿
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当失血量为15%~30%(约800~1500ml, 成人)时,需要输注晶体或胶体液扩容,而当患者已存在贫血且心肺储备功能降低或有继续失血,应输注红细胞
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当失血量为30%~40%(约1500~2000ml,成人)时,在立即输注晶体液或胶体液快速扩容的同时,输注红细胞当失血量为30%~40%(约1500~2000ml,成人)时,在立即输注晶体液或胶体液快速扩容的同时,输注红细胞
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当失血量>40%(>2000ml,成人)时,在积极应用晶体液或胶体液扩容、输注红细胞的同时,应注意到患者不但丢失红细胞还可能丢失或损耗大量的凝血因子、血小板,因此应根据具体临床情况和有关实验室指标,适量输注新鲜全血并合理搭配、适量补充冷沉淀、新鲜冰冻血浆、血小板制剂等血液成分或凝血因子制品。当失血量>40%(>2000ml,成人)时,在积极应用晶体液或胶体液扩容、输注红细胞的同时,应注意到患者不但丢失红细胞还可能丢失或损耗大量的凝血因子、血小板,因此应根据具体临床情况和有关实验室指标,适量输注新鲜全血并合理搭配、适量补充冷沉淀、新鲜冰冻血浆、血小板制剂等血液成分或凝血因子制品。
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大量输血
  • 定义为:给病人补充等同于其循环血容量的疗法,或是在有指征提示的24小时内输入多于10单位的压积红细胞
  • 另外,有些学者将1小时内输入多于4单位的压积红细胞也归入大量输血
  • 除了输入红细胞外,病人往往还输入了其他类型的血制品
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外伤病人一般正处于失血当中,因此代偿性生理活动启动来维持血容量,这些机制包括心动过速、血管收缩、激活细胞因子和激素以及凝血级联反应外伤病人一般正处于失血当中,因此代偿性生理活动启动来维持血容量,这些机制包括心动过速、血管收缩、激活细胞因子和激素以及凝血级联反应
  • 为使代偿机制有效的发挥功能,机体必须维持一个恒定的体温(使凝血因子和血小板具有正常的活性)来代偿因组织低灌注造成的代谢性酸中毒
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再者,病人一般躺在血液浸湿的物品上,加上临床医生为观察病情而将病人衣物解开,导致热量持续性丢失,抑制了代偿功能再者,病人一般躺在血液浸湿的物品上,加上临床医生为观察病情而将病人衣物解开,导致热量持续性丢失,抑制了代偿功能
  • 认识到凝血功能紊乱时体温下降的最大限度不能低于35度是比较重要的
  • 死亡率与低体温和凝血紊乱直接相关
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已被完全阐明的是,采用晶体液,或非血制品的胶体液来复苏病人会造成血液稀释和凝血因子稀释,进一步加剧出血和最终凝血紊乱的危险性,尤其在输注前未进行预热的情况下。同时也阐明的是,受胶体液类型的影响,交叉配血和出血时间的测定也会受到干扰已被完全阐明的是,采用晶体液,或非血制品的胶体液来复苏病人会造成血液稀释和凝血因子稀释,进一步加剧出血和最终凝血紊乱的危险性,尤其在输注前未进行预热的情况下。同时也阐明的是,受胶体液类型的影响,交叉配血和出血时间的测定也会受到干扰
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以上所有这些因素共同导致了死亡三联症:酸中毒、低体温和进行性凝血障碍以上所有这些因素共同导致了死亡三联症:酸中毒、低体温和进行性凝血障碍
  • 在持续性失血没有被急诊手术控制的时候需进行大量输血
  • 在这种情形下,应注意凝血功能的筛查结果可能会呈假性正常,考虑到实验室会在正常的温度下进行测定。众所周知的是血红蛋白在复苏之前可能会呈假性正常。这两项因素会导致低估失血的程度和不及时的治疗
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现今的复苏策略,例如控制性低血压、控制损伤的外科手术将大量输血患者比率降低至50%以下现今的复苏策略,例如控制性低血压、控制损伤的外科手术将大量输血患者比率降低至50%以下
  • 应用这些策略使机体代偿到一个比正常生理更低的血压程度,直到能控制出血的手术操作可以进行,然后将病人送到ICU,纠正代谢和血液学的紊乱,并将患者送入手术间施行手术
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大量输血方案(MTP)
  • 治疗方案由输血科协助指导临床制定,包括(举例): 10单位压积红细胞、4-6单位新鲜冰冻血浆和一个治疗剂量的单采血小板
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凝血紊乱及其治疗
  • 大量输血所致的凝血紊乱是一个多因素的并发症
  • 最近文献强调:出血病人早期使用新鲜冰冻血浆(FFP)和血小板较好
  • 潜在的酸中毒和持续性低体温带来的影响被输入大量冷的血制品或其他复苏用液体进一步加剧,这些液体应预热至37度以上
  • 非血制品(晶体液和胶体液)所造成的稀释效应也不容低估
  • 在大量输血中,使用重组的活化凝血因子Ⅶ(rFVIIa)具有明显的止血作用
rfviia
重组的活化凝血因子Ⅶ(rFVIIa) 的止血机制
  • 活化凝血因子Ⅶ (FⅦa) /组织因子 (TF)复合物是凝血启动的关键
  • 高浓度的活化凝血因子Ⅶ (FⅦa) 可以导致非组织因子依赖的活化凝血因子X (FXa)和凝血酶生成
  • 高浓度的活化凝血因子Ⅶ (FⅦa) 激活凝血因子Ⅸ ,后者又可以与活化凝血因子VIII (FVIIIa) 一起在血小板表面促进因子X的激活和凝血酶的生成
  • 一旦凝血酶生成,可以导致血小板进一步活化
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在大量输血中采用正确的方案可以降低血液制品所致的副作用、凝血紊乱的影响和死亡三联症(酸中毒、低体温和进行性凝血障碍)在大量输血中采用正确的方案可以降低血液制品所致的副作用、凝血紊乱的影响和死亡三联症(酸中毒、低体温和进行性凝血障碍)
  • 更重要的是在输血过程中要对并发症保持警惕并及时处理,因为它们可能会导致后续的凝血紊乱
  • 对病人从总体上权衡利弊进行治疗对于良好的预后非常关键
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新生儿期红细胞输注
  • 对于ABO血型不合的新生儿溶血病,在输注红细胞时,不论新生儿的ABO血型是否为O型,都宜首选O型洗涤红细胞制剂,同时要注意排除有关不规则抗体的影响。选择新鲜冰冻血浆或冷沉淀输注时则宜首选AB型
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对于RhD血型不合的新生儿溶血病输注红细胞时,宜首选O型RhD阴性洗涤红细胞,但往往血源不容易保证,因此要结合母体的ABO血型和孕期产生的IgG血型抗体进行选择对于RhD血型不合的新生儿溶血病输注红细胞时,宜首选O型RhD阴性洗涤红细胞,但往往血源不容易保证,因此要结合母体的ABO血型和孕期产生的IgG血型抗体进行选择
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例如:

新生儿血型为AB型RhD阳性,母体为A型RhD阴性,则新生儿适宜选择O型或A型的RhD阴性洗涤红细胞,不宜选择B型或AB型的RhD阴性洗涤红细胞,因为新生儿体内可能存在来自母体的IgG型抗B和抗D抗体

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进行宫内输血选择红细胞制剂时,不能孤立地针对胎儿红细胞血型,应参照新生儿溶血病的处理原则进行选择,并增加白细胞过滤、血液辐照处理进行宫内输血选择红细胞制剂时,不能孤立地针对胎儿红细胞血型,应参照新生儿溶血病的处理原则进行选择,并增加白细胞过滤、血液辐照处理
  • 大多数新生儿输血是小量的(10~20ml/kg)
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 新生儿小剂量 (10~20ml/kg) 红细胞输注的适应证

1.失血性休克

2.抽血使急性患儿失血总量在10%以上

3.患严重心或肺疾病的急性患儿且血红蛋白浓度低于120~130g/L

4.血红蛋白浓度低于70~80g/L且有贫血的临床症状

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新生儿期血小板输注
  • 对于新生儿血小板减少,其常见的病因包括:免疫因素、败血症、出生前后的窒息、稀释等。对足月儿,当血小板计数>20×109/L,一般不会发生出血;但对低体重早产儿或合并凝血性疾病患儿,通常要相应提高输注阈值
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对发生自身免疫性血小板减少的患儿,在使用丙种球蛋白的同时,要输注血小板配型相合的血小板,由于针对血小板的抗体会削弱血小板的功能,应相应提高输注阈值水平,如30×109/L对发生自身免疫性血小板减少的患儿,在使用丙种球蛋白的同时,要输注血小板配型相合的血小板,由于针对血小板的抗体会削弱血小板的功能,应相应提高输注阈值水平,如30×109/L
  • 但如患儿目前正出血,在血小板低于50×109/L时就应考虑使用
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宜选择ABO和Rh(D)血型完全相同的血小板,若Rh(D)阴性的血小板不可得,则Rh(D)阴性患儿在使用Rh(D)阳性血小板的同时,应立即肌注抗Rh(D)免疫球蛋白宜选择ABO和Rh(D)血型完全相同的血小板,若Rh(D)阴性的血小板不可得,则Rh(D)阴性患儿在使用Rh(D)阳性血小板的同时,应立即肌注抗Rh(D)免疫球蛋白
  • 单采血小板中白细胞、红细胞残余量低,纯度高,可避免因HLA不相合所致的输血反应,宜首选;还可将同一供体的血小板分装,分次输给同一患儿以减少风险
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儿童输血
  • 儿童的血液成分的输注指征与成人类似
  • 但是在制定输血方案时,还需要考虑患儿的总血容量及其对失血的耐受能力的差异,以及年龄对血红蛋白和血细胞比容(Hct)水平的影响。正常情况下,儿童血红蛋白和血细胞比容的水平比成人低。若贫血发展缓慢,患儿常不出现明显的临床症状
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因此,决定是否要输血时,在参考血红蛋白浓度的同时,还要考虑患者的病因、有无症状、代偿能力等以及是否有其它可行的选择因此,决定是否要输血时,在参考血红蛋白浓度的同时,还要考虑患者的病因、有无症状、代偿能力等以及是否有其它可行的选择
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应该严格掌握老年患者的输血适应证
  • 当老年患者发生严重感染、中性粒细胞计数<0.5×109/L、抗生素治疗无效时,应首选细胞因子(GM-GSF和G-CSF)治疗,一般不主张输注粒细胞,后者可引起急性呼吸功能不全,进一步诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)
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老年患者输血应尽量少用库存血,宜用新鲜血或近期血为好。输入库存血,可使原有代谢紊乱更加严重。每次输血量需按病情、输血目的和心功能而定。原则上能不输者不输;能少输者不多输;能多次输注者不一次输,以多次少量为原则老年患者输血应尽量少用库存血,宜用新鲜血或近期血为好。输入库存血,可使原有代谢紊乱更加严重。每次输血量需按病情、输血目的和心功能而定。原则上能不输者不输;能少输者不多输;能多次输注者不一次输,以多次少量为原则
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老年患者伴心功能不全如出现下列情况可考虑输血:老年患者伴心功能不全如出现下列情况可考虑输血:
  • 合并各种原因引起的消化道大出血、呼吸道大咯血、术中或心血管检查后失血,需紧急输血补充血容量和红细胞,以防止休克发生和保护重要脏器功能
  • 合并严重慢性贫血(血红蛋白<60g/L)
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冠心病心绞痛合并严重贫血,单用药物治疗不能控制心绞痛者冠心病心绞痛合并严重贫血,单用药物治疗不能控制心绞痛者
  • 贫血性心脏病
  • 各种心脏外科手术。根据病情,选择输注合适的红细胞制剂,以减少心脏负担
slide53
库存时间较长的全血、悬浮红细胞等血液制剂输入严重肝病患者体内,可能加重业已存在的高钾血症和酸中毒;输入的红细胞若在体内被破坏,可进一步加重患者肝脏对胆红素处理的负担;大量输血时,凝血因子可能被进一步稀释加重凝血障碍库存时间较长的全血、悬浮红细胞等血液制剂输入严重肝病患者体内,可能加重业已存在的高钾血症和酸中毒;输入的红细胞若在体内被破坏,可进一步加重患者肝脏对胆红素处理的负担;大量输血时,凝血因子可能被进一步稀释加重凝血障碍
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因此,合并贫血的严重肝病患者输血宜选用新鲜的红细胞制剂,必要时进行洗涤处理,以减少血液制品中的保存液成分以及库存血液的代谢产物加重肝脏负担,不宜采用库存全血因此,合并贫血的严重肝病患者输血宜选用新鲜的红细胞制剂,必要时进行洗涤处理,以减少血液制品中的保存液成分以及库存血液的代谢产物加重肝脏负担,不宜采用库存全血
  • 严重肝病的患者多并发心、肾功能不全,决定输血方案时应综合考虑
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恶性肿瘤患者输血,虽然可以提高机体对放化疗的耐受力,但是又会促进肿瘤的复发转移,增加术后感染的危险性恶性肿瘤患者输血,虽然可以提高机体对放化疗的耐受力,但是又会促进肿瘤的复发转移,增加术后感染的危险性
  • 要减少输血后肿瘤的复发转移,应严格控制输血指征,尽量输成分血,坚持输少白细胞的成分血,最好采用白细胞滤器,可以减少输血对肿瘤患者的抑制作用
slide57
肿瘤患者的贫血发生率较高,约为54%
  • 贫血在不同类型的恶性肿瘤中发生率有所不同,晚期实体肿瘤和骨髓浸润性肿瘤患者(如白血病、淋巴瘤、浆细胞瘤等)贫血发生率高
slide58
与血液系统恶性肿瘤相比,实体肿瘤引起的极重度贫血较少见与血液系统恶性肿瘤相比,实体肿瘤引起的极重度贫血较少见
  • 接受放疗的肿瘤患者常发生轻中度贫血
  • 据统计:经相关方案治疗的头颈部恶性肿瘤、宫颈癌、食管癌、直肠癌患者中,大约60%血红蛋白保持在正常水平,大约1/3有中度贫血
slide59
贫血能降低患者对抗肿瘤治疗的耐受性,影响放疗、化疗的治疗效果贫血能降低患者对抗肿瘤治疗的耐受性,影响放疗、化疗的治疗效果
  • 放疗的疗效与血红蛋白含量成正相关,这与贫血纠正后血氧含量增加、导致肿瘤细胞(缺氧环境下生长快)更有效的氧化,加速其变性坏死有关
slide60
多个临床实验研究发现:血红蛋白水平的低下与肿瘤组织的血氧不足状态及预后不佳成正相关多个临床实验研究发现:血红蛋白水平的低下与肿瘤组织的血氧不足状态及预后不佳成正相关
  • 提高肿瘤组织的氧化程度可以改善临床治疗效果
  • 一项关于宫颈癌的研究认为,保证放疗最佳疗效的血红蛋白水平是120~140g/L
slide61
恶性肿瘤患者的红细胞输注
  • 恶性肿瘤患者伴有贫血及相应症状是输注红细胞的指征
  • 对贫血的恶性肿瘤患者应及时输注红细胞纠正贫血,要求基本达到正常人的血红蛋白(Hb)水平
r huepo
重组人促红细胞生成素(r-huEPO)
  • 20世纪90年代,重组人促红细胞生成素(r-huEPO)开始用于治疗外科领域的贫血,特别是肿瘤性贫血
  • 使用重组人促红细胞生成素(r-huEPO)时,应首先纠正影响疗效的因素,如严重感染、持续性少量失血、营养不良、铁及维生素B12缺乏等
  • 重组人促红细胞生成素(r-huEPO)可能引起肿瘤增殖、高血压、血栓形成,因此也应慎用
slide63
恶性肿瘤患者的血小板输注
  • 肿瘤、急慢性白血病患者放、化疗期间常常出现血小板减少
  • 血小板的输注可纠正肿瘤患者因血小板减少或功能丧失引起的出血,但仍有同种免疫和传播疾病的危险
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当肿瘤患者血小板在(10~50)×109/L时并伴有出血或要做手术时,应酌情输入血小板以预防出血当肿瘤患者血小板在(10~50)×109/L时并伴有出血或要做手术时,应酌情输入血小板以预防出血
  • 预防性血小板输注特别适合化疗的急、慢性白血病患者,维持血小板计数>40×109/L
  • 当肿瘤患者血小板>50×109/L时一般不需要输血小板
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肿瘤患者血小板的输注应考虑其个体化,对于强烈的放化疗或异基因造血干细胞移植的患者可输注辐照的单采血小板,以防输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)
  • 反复多次输血小板可能导致输注无效,应进行血小板交叉配型或HLA分型,提高匹配程度,增加血小板输注的效果
slide66
恶性肿瘤患者的粒细胞输注
  • 接受放化疗的恶性肿瘤患者,因中性粒细胞减少而采用的预防性粒细胞输注的方式已经废弃
  • 治疗性粒细胞输注方式也呈日益减少的趋势
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目前粒细胞输注只适用于中性粒细胞绝对值<0.5×109/L、有严重感染且强有力抗生素治疗48h无效的肿瘤患者目前粒细胞输注只适用于中性粒细胞绝对值<0.5×109/L、有严重感染且强有力抗生素治疗48h无效的肿瘤患者
  • 要求每次输注的粒细胞量>1.0×109/L,并且4~5d连续输注
  • 粒细胞输注的效果不是看白细胞是否升高,而是看体温是否下降、感染是否好转