Кризовое течение АГ Возможности фармакологической корекции

1. Кризовое течение АГВозможности фармакологической корекции Аникин Евгений Викторовичассистент кафедры СМП УГМАврач кардиолог высшей категории ОАР №1 МУ «ССМП» г.Екатеринбург

2. HOT Ежегодно в мире умирает10.7 миллионов человек 50% из-за повышенного АД= 5.35 миллионов смертей S Julius 1998 Аникин Е.В.

3. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) мультифакторное заболевание, в основе которого лежит генетический полигенный структурный дефект, обуславливающий высокую активность прессорных механизмов длительного действия.

4. Гипертонический кризэто состояние вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней JNC (Национальный объединенный комитет США)VII 2003 г. ESH/ESC (Европейское общество гипертонии и кардиологов) 2007 г. Аникин Е.В.

5. Критерии гипертонического криза • Резкое • Значительное (выше 180/100 или не менее 30% от привычного АД) • В короткий промежуток времени • С клиническими проявлениями активации симпатоадреналовой системы и/или клиническими проявлениями со стороны органов-мишеней ПОВЫШЕНИЕ АД

6. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ИСХОДЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ 30 24% 23% 20 18% 16% 10 Инфаркт мозга Отек легких ОКС Энцефалопатия Аникин Е.В.

7. Количество обострений ГБ в России (по данным стационаров) АД >=140/90 мм рт.ст. 41,1% (25,6 млн) 45 39,9% (18,9 млн) Всего - 42,545 млн. 40 35 Мужчины 30 Женщины 25 16% - 6 807 200 кризов в год 7% - 2 978 150 кризов УЖ Аникин Е.В.

8. Структура вызовов СМП при повышении АД ГК 16,5% НС не УЖ 93,3% По данным Руксина В.В. 2010 г Аникин Е.В.

9. КОЛИЧЕСТВО ВЫЗОВОВ И ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ ПО СМП г. МОСКВЫ В СВЯЗИ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ 12% Аникин Е.В.

10. Причины ГК • Основная причина ГК – артериальная гипертония. • Внезапное прекращение приема антигипертензивных препаратов. • Применение симпатомиметических средств. • Эклампсия беременных. • Острый гломерулонефрит. • Феохромоцитома. • Предоперационный период. • Травма ЦНС. • Тяжелые ожоги. • Диффузные заболевания соединительной ткани. Аникин Е.В.

11. Причины ГК • Ситуационные ГК (стресс-индуцированные), развивающиеся при чрезмерном умственном и физическом перенапряжении, сильным болевым раздражителем. • Ятрогенные ГК, спровоцированные неправильным применением лекарственных препаратов (передозировка,нерациональная комбинация, внезапная отмена или неадекватной скоростью применения в/в вводимых средств). • Эндокринные заболевания (с-м Кушинга, гипертиреоз). • Ренин-продуцирующие опухоли. • Неврологические заболевания, сопровождающиеся повышением тонуса автономной нервной системы. • Коартация аорты. Аникин Е.В.

12. Распределение больных по причинам возникновения гипертонических кризов 60 51,5 49,3 50 36,7 36,7 34,6 40 30 21,7 18,2 20 20 14,5 4,3 10 0 стресс метео неадекв. леч отсут.леч физ.нагрузки мужчины женщины Комиссаренко И.А.,Карагодина Ю.Я. 2004 Аникин Е.В.

13. Причины несоблюдения предписанного режима терапии АГ Cheng J.W. etal.Pharmacotherapy 2001;21:828–841. Аникин Е.В.

14. Контроль АД на фоне лечения АГ 21% 20% 27% США Финляндия Испания 9% 18% Россия Австралия Аникин Е.В.

15. Dutch TIA Trial 1473 больных с ПНМК или инсультом, который не приводил к инвалидности Атенолол 50 мг/сут Плацебо Средняя продолжительность наблюдения 2,6 года Смертность от сосудистых заболеваний, частота развития несмертельного инсульта, или несмертельного ИМ, а также смертельного и несмертельного инсульта; достигнутый уровень АД Stroke 1993;24:543-548. Аникин Е.В.

16. Снижение уровня АД через 4 мес терапии Результаты исследованияDutch TIA Trial Аникин Е.В. Stroke 1993;24:543-548.

17. Частота развития осложнений ССЗ Результаты исследования Dutch TIA Trial Аникин Е.В. Stroke 1993;24:543-548.

18. ОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств. Аникин Е.В.

19. К осложненным гипертоническим кризам относятся: • острая гипертоническая энцефалопатия • острое нарушение мозгового кровообращения • внутримозговое кровоизлияние • острая сердечная недостаточность • острый коронарный синдром • острая почечная недостаточность • расслаивающая аневризма аорты • тяжелое артериальное кровотечение • эклампсия • феохромоцитома • послеоперационное кровотечение EuropeanSocietyofHypertensionScientificNewsletter: UpdateonHypertensionManagement 2006; 7: No. 28 Аникин Е.В.

20. Неосложненный гипертонический криз Неосложнённый гипертонический криз (hypertensive urgencies) • Повышение АД более 180/100 мм рт. ст. (или на 30% от обычных для больного цифр АД), при этом отсутствует необходимость в неотложной терапии, а также нет признаков поражения органов мишеней (острая ЛЖ недостаточность, инсульт/ТИА, стенокардия, ИМ, расслаивающая аневризма аорты и др.). Экстренной госпитализации не требует ! Проект Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК Аникин Е.В.

21. При всей неоднородности клинических проявлений и наличие различных патогенетических проявлений и вариантов, гипертонический криз требует дифференцированного подхода к тактическим приемам по выведению пациентов из этого состояния. Аникин Е.В.

22. Выделяют три типа гипертонических кризов: гиперкинетический эукинетический гипокинетический Различие состоит в механизме повышения давления, т. е. в том, возрастает ли выброс крови из сердца, либо сопротивление периферических сосудов, либо и то, и другое одновременно. Аникин Е.В.

23. Повышается АД сис, развивается быстро. Без каких-либо предвестников возникает резкая головная боль пульсирующего характера, мелькание “мушек” перед глазами, может присоединиться тошнота, рвота. Больные ощущают общее возбуждение, чувство жара и дрожь в теле, повышенное потоотделение, сердцебиение, иногда может возникнуть обильное мочеиспускание. Гиперкинетический криз Аникин Е.В.

24. Растет диастолическое давление, возникает у больных с длительно существующей артериальной гипертонией и имеет значительную продолжительность. Клинические симптомы развиваются постепенно. При этой форме криза есть опасность развития ишемического инсульта. Криз гипокинетического типа Аникин Е.В.

25. Развивается быстро, повышается как систолическое, так и диастолическое давления. Этот тип криза чаще осложняется острой левожелудочковой недостаточностью, приводящей к развитию отека легких. Криз эукинетического типа Аникин Е.В.

26. Гипертонический криз I типа (адреналовый криз) более типичен для ранних стадии заболевания. Возникают жалобы на интенсивную головную боль, головокружение, ощущение тумана перед глазами. Тремор всего тела, чувство жара. Колющую боль в области сердца. АД повышается на 100 - 60 мм рт. ст. для систолического и на 30-50 мм рт. ст. для диастолического. ЧСС возрастает на 20-50 уд/мин. Минутный объем повышен (гиперкинетический тип). Длительность криза I типа составляет не более 2-3 ч, в ряде случаев окончанием криза может служить императивный позыв на мочеиспускание или дефекацию. Сравнительно легко поддается медикаментозной коррекции. Гипертонический криз I типа Аникин Е.В.

27. Криз II типа (норадреналовый) характерен для поздних стадий гипертонической болезни, как правило на фоне высокого исходного АД. Криз развивается постепенно, может продолжаться до нескольких суток. Начало сопровождается крайне выраженной головной болью, головокружением. Могут отмечаться кратковременные нарушения зрении и слуха, а также двигательных функций различных мышц (рук, ног, мимической мускулатуры лица), оглушенность, дезориентация, временная спутанность сознания, резкие боли в области сердца, сердцебиение. АД резко повышено, особенно диастолическое (до 140-160 мм рт. ст.). Периферическое сопротивление крайне высоко, минутный объем снижен (гипокинетический тип). Гипертонический криз II типа Аникин Е.В.

28. Мнение Европейских экспертов ассоциации по АГ и экспертов ВНОКпо терапии и тактике ведения пациентов с ГК Аникин Е.В.

29. Аникин Е.В.

30. Аникин Е.В.

31. Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24 – 48 часов) от начала терапии. При неосложненном ГК возможно как внутривенное, так и пероральное применение антигипертензивных лекарственных средств (в зависимости от выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Скорость снижения АД при неосложненном гипертоническом кризе Проект Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК Аникин Е.В.

32. В течении 30 – 120 минут АД на 15 – 25% 2 – 6 часов уровень АД 160/100 мм Hg Далее пероральные препараты Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, т.к. может привести к гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза!!! СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ Аникин Е.В.

33. Оптимальное Снижение Артериального Давления при неосложненных гипертонических кризах у больных с Артериальной гипертензией (ОСАДА) Аникин Е.В.

34. Центры-участники Чазова И.Е. (Москва) Терещенко С.Н. (Москва) Белялов Ф.И. (Иркутск) Арутюнов Г.П. (Москва) Волкова Э.Г. (Челябинск) Архипов М.В. (Екатеринбург) Галявич А.С. (Казань) Недогода С.В. (Волгоград) Кательницкая Л.И. (Ростов-на-Дону) Бабкин А.П. (Воронеж) Назарова О.А. (Иваново) Сусликов А.В. (Пущино, МО) Лазебник Л.Б. (Москва) Медведева И.В. (Тюмень) Карпов Р.С. (Томск) Аникин Е.В.

35. Задачи исследования ОСАДА I • Определить наиболее часто используемые препараты для купирования НГК • Определить риск развития ИМ, ОНМК, ХСН, гипертрофии миокарда ЛЖ (ГЛЖ) и ишемии миокарда у пациентов с АГ и частыми НГК • Оценить эффективностьприменения короткодействующих антигипертензивных препаратов для купирования НГК • Оценить безопасность купирования НГК Аникин Е.В.

36. Промежуточные результаты исследования ОСАДА I Обработано 860 карт больных с неосложненным гипертоническим кризом Аникин Е.В.

37. Определение относительного риска (OR) развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с АГ и НГК Промежуточные результаты исследования ОСАДА I 2 0 1 Редкие НГК Частые НГК Аникин Е.В.

38. Лечение гипертонического кризаПромежуточные результаты исследования ОСАДА I 30 26% (28,7+9,6 мг) 25 21% (15,7+7,0 мг) 20 16% (0,14+0,02 мг) 12 15 10 5 4 5 1 0 Каптоприл Нифедипин Клофелин MgSO2 БАБ Нитраты Но-шпа, Аникин Е.В. дибазол

39. Динамика АД на фоне терапииПромежуточные результаты исследования ОСАДА I (неосложненные кризы) мм рт.ст. Аникин Е.В.

40. Эффективность терапииПромежуточные результаты исследования ОСАДА I • через 30 минут – у 10,5% САД и у 13,5% ДАД достигли 160/90 мм Hg; • у 14.2% САД и у 7.3% ДАД снизились более чем на 25% через 30 минут лечения; • через 60 минут – у 31.8% САД и у 29.9% ДАД достигли 160/90 мм Hg; • у 31.89% САД и у 22.97% ДАД снизились более чем на 25% через 60 минут лечения. Аникин Е.В.

41. Достижение целевого уровня АД (160/90 мм рт. ст.) Промежуточные результаты исследования ОСАДА I Аникин Е.В.

42. Частота развития побочных эффектов при лечении НГК Промежуточные результаты исследования ОСАДА I Побочные эффекты зарегистрированы у 3.94% случаев (17 пациентов). Наиболее часто встречались: гиперемия кожных покровов, жар, кожный зуд, сердцебиение, головокружение, слабость. Аникин Е.В.

43. В настоящее время не рекомендуется применение для купирования ГК короткодействующего нифедипина. Отказ от его применения мотивирован слишком быстрым (от 5 до 30 мин) и значительным, вплоть до гипотонии снижением АД (неконтролируемая гипотония). Mansoor AF et all 2002 P&TJuly 2002 • Vol. 27 No. 7 HYPERTENSIVE CRISES: EMERGENCIES AND URGENCIES DONALD VIDT MARCH 5, 2003, Hypertension. 2003;42:1206–1252 Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Сердце №3 2003 Аникин Е.В.

44. ТЕРАПИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ A. F. Mansoor, A. LauraPharmacyandTherapeutics, Vol. 27 No. 7 • July 2002 Аникин Е.В.

45. Влияние антигипертензивных препаратовпри неосложнённом гипертоничеком кризе на САД P<0,05 С.Н. Терещенко и соавт.. Аникин Е.В.

46. Влияние антигипертензивных препаратов при неосложнённом гипертоническом кризе на ДАД P<0,05 С.Н. Терещенко и соавт.. Аникин Е.В.

47. Влияние антигипертензивных препаратов на ЧСС Различия между группами P<0,05 С.Н. Терещенко и соавт.. Аникин Е.В.

48. Динамика САД на фоне введения эналаприлата Эналаприлат 1,25 мг в/в Лечение неэффективно Аникин Е.В.

49. Инфузия 6,3 мл/ч Динамика САД на фоне введения адалата (нифедипин) Инфузия 12,5 мл/ч Аникин Е.В.

50. АЛЬБАТРОС ОТКРЫТОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ МНОГОЦЕНТРОВОЕ СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА АЛЬБЕТОР (Проксодолол) И ПРЕПАТА ЭНАЛАПРИЛАТ У БОЛЬНЫХ НЕОСЛОЖНЕННЫМ ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ КРИЗОМ Аникин Е.В.