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Manejo de la Esofagitis por Reflujo (ER) en el 2010

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Manejo de la Esofagitis por Reflujo (ER) en el 2010. Dr. Francisco Javier Hevia U Gastroenterólogo. Esofagitis por Reflujo. Definición y Generalidades Clasificación Diagnostico Tratamiento. Definición. Grupo de Montreal:

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
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manejo de la esofagitis por reflujo er en el 2010

Manejo de la Esofagitis por Reflujo (ER) en el 2010

Dr. Francisco Javier Hevia U

Gastroenterólogo

esofagitis por reflujo
Esofagitis por Reflujo
  • Definición y Generalidades
  • Clasificación
  • Diagnostico
  • Tratamiento
definici n
Definición
  • Grupo de Montreal:

“ Condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas y/o complicaciones”

  • Síntomas: Típicos

Atípicos

  • Complicaciones
generalidades
Generalidades
  • Consulta mas común
  • Costo de manejo anual :$ 14 billones
  • 60% en medicamentos
slide6

La acidez no me deja dormir

No puedo comerni beber lo que quiero

Toda mi vida está alterada

¡Felicidades! La endoscopía salió negativa y todo está perfectamente bien

Los síntomas GIme molestan

Estoy preocupado

No puedo agacharme ni hacerejercicios

clasificaci n
Clasificación

Esofagitis Erosiva : Los Angeles

Savary- Miller

Esofagitis No Erosiva

sistema de clasificaci n la para la evaluaci n endosc pica de la esofagitis por reflujo
Sistema de Clasificación LA para laevaluación endoscópica de la esofagitis por reflujo

Grado A

Grado B

Una (o más) erosiones de la mucosa, de más de 5 mm de longitud, que no se extiende entre las partes superiores de dos pliegues de la mucosa.

Una (o más) erosiones de la mucosa, de menos de 5 mm de longitud, que no se extiende entre las partes superiores de dos pliegues de la mucosa.

Grado C

Grado D

Una (o más) erosiones de la mucosa que se extienden en forma continua entre las partes superiores de dos o más pliegues de la mucosa,pero que compromete menos del 75% de la circunferencia.

Una (o más) erosiones de la mucosa que compromete al menos el 75%de la circunferencia esofágica.

Lundell et al Gut 1999;45:172-1801999

sistema de clasificaci n la esofagitis por reflujo grado a
Sistema de Clasificación LA - Esofagitis por reflujo Grado A

Grado A:

Una (o más) erosiones de la mucosa, no mayor a 5mm de longitud, que no se extiende entre las partes superiores de dos pliegues de la mucosa.

Estómago

Lundell et al Gut 1999;45:172-1801999

1999; publicado con autorización

del Profesor G Tytgaty el Profesor J Dent.

sistema de clasificaci n la esofagitis por reflujo grado b
Sistema de Clasificación LA– Esofagitis por reflujo Grado B

GradoB:

Una (o más) erosionesde la mucosa, de más de 5 mm de longitud, que no se extiende entre las partes superiores de dos pliegues de la mucosa.

Estómago

Lundell et al Gut 1999;45:172-1801999

1999; publicado con autorización

del Profesor G Tytgat y el Profesor J Dent.

sistema de clasificaci n la esofagitis por reflujo grado c
Sistema de Clasificación LA– Esofagitis por reflujo Grado C

Una (o más) erosionesde la mucosa que se extienden en forma continua entre las partes superiores de dos o más pliegues de la mucosa, pero que compromete menos del 75% de lacircunferencia.

Grado C:

Estómago

Lundell et al Gut 1999;45:172-1801999

1999; publicado con autorización

del Profesor G Tytgat y el Profesor J Dent.

sistema de clasificaci n la esofagitis por reflujo grado d
Sistema de Clasificación LA– Esofagitis por reflujo Grado D

Grado D:

Una (o más) erosionesde la mucosa que compromete al menos el 75% de la circunferencia esofágica.

Estómago

Lundell et al Gut 1999;45:172-1801999

1999; publicado con autorización

del Profesor G Tytgat y el Profesor J Dent.

slide14

El Grado B del sistema LA es el grado más frecuente de esofagitis

Grado A

D

A

C

Grado B

7%

20%

34%

Grado C

39%

Grado D

B

El-Serag HB, Johanson JF. Risk factors for the severity of erosive esophagitis in Helicobacter pylori-negative patients with gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol. 2002 Aug;37(8):899-904

slide16

ERGE: Presentaciónclínica

Síntomas típicos

(Acidez, regurgitación)

Síntomas atípicos

Complicaciones

Erosión

Esofágica

y/o úlcera

Dolor torácico

no cardíaco

Con esofagitis

erosiva

(ERGE erosiva)

Ronquera

Tos crónica

Estenosis

Sin esofagitis

erosiva

(ERGE sintomática)

Asma,

Fibrosis

pulmonar

Esófago

de Barrett

Hipo,

Erosión dental

Adenocarcinoma

esofágico

diagn stico
Diagnóstico
  • Clínico
  • Endoscópico
  • pH metría: 24 hrs. con sonda 1 fase líquida

2 fase sólida

48 hrs. Capsula Bravo

  • Impedancia
  • Manometría
tratamiento
Tratamiento
  • Endoscópico
  • Quirúrgico
  • Medico
tx endosc pico
Tx Endoscópico
  • Stretta: radiofrecuencia en unión gastroesof.
  • Enteryx: inyección de agentes que abultan
  • Gatekeeper: bioprótesis en EEI
  • Endocinch: sutura de pliegues proximales
  • Plicator: suturas a nivel del EEI
tratamiento quir rgico
Tratamiento Quirúrgico
  • Fundoplicatura quirúrgica: Nissen

Toupet

  • 1985 Cx abierta : 11000
  • 2002 Cxlapar : 40000
  • no diferencia en recurrencia
  • morbilidad menor
  • estancia más corta
tx quir rgico indicaciones
Tx quirúrgico: indicaciones
  • Responden a IBP: cura permanente

preferencia

intolerancia a IBP

  • Falla al tx: regurgitan volumen sin acido
  • Estenosis esofágica péptica recurrente
  • Complicaciones respiratorias por regurgitación y aspiración recurrente
  • En Esófago de Barrett no previene el cáncer
tx quir rgico
Tx quirúrgico
  • 3000 cxantireflujo 1990-2001:

disfagia post cx 19%

dilatación 6%

nueva cx 2%

mortalidad 0.8%

IBP a los 5 a. 50%

tratamiento medico
Tratamiento Medico
  • Estilo de vida y medicamentos sin receta
  • Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP)
  • ER complicada y extraesofágica
  • ER refractario
  • Seguridad
  • Nuevos tratamientos
estilo de vida y medicamentos sin receta
Estilo de vida y medicamentos sin receta
  • Afecta síntomas y pH: fumado, OH, chocolates, grasas, cítricos
  • Elevar cabecera, decúbito lateral izqdo, pérdida de peso
  • Antiácidos y Bloqueadores H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina)
inhibidores de la bomba de protones ibp revisiones cochrane
Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) Revisiones Cochrane
  • Revolucionó el tx
  • Duración de 24 hrs y más
  • pH >4 (15-21 hrs) Bloq H2 (8 hrs)
  • Recaída de esofagítis: IBP 22%

BH2 58%

ii inhibidores de la bomba de protones
II.-Inhibidores de la Bomba de Protones
  • Eficacia terapéutica: 1000-2500 pts

Esomeprazole 40 mg > Omeprazole 20 mg y lanzoprazole 30 mg

Los Angeles

Mínima A - B

Mayor C – D

Por: biodisponibilidad más alta

Menos variabilidad entre pacientes

slide32

Tiempo con pH intragástrico >4 cada

24 horas con inhibidor de bomba de

protones (IBP) en pacientes con ERGE

(dato del día 5, estudio cruzado)

esomeprazol 40 mg od

***

rabeprazol 20 mg od

n=34

*** p=0.001 versusrabeprazol,p0.0001 versuslansoprazol,omeprazol y pantoprazol

omeprazol 20 mg od

lansoprazol 30 mg od

pantoprazol 40 mg od

0

5

10

15

20

Tiempo pH intragástrico >4 (horas)

Miner. et al. Am J Gastroenterol 2003:98; 2616-2620

iii er complicada y extraesof gico
III ER complicada y extraesofágico
  • IBP impactado en tx de estenosis y anillos
  • 33% declina estenosis recurrentes Omepraz.
  • Tx en presentación extraesofágicas:

- efectividad en dolor de pecho no cardiaco

- menor grado en tos y probl ORL

- efectivo en trastornos del sueño:

Esomeprazole 40 mg 74%

20 mg 73%

iv er refractaria
IV ER refractaria
  • ½- 1 hr antes de comidas + Programa de mantenimiento (meses y años )
  • Cambiar a IBP de 2 generación
  • Refractarios: estudiar endoscopia

pH metría con IBP

Impedancia

- buscar: acalasia, gastroparesia

pirosis funcional

v seguridad
V Seguridad
  • No cáncer en uso crónico
  • Póliposfúndicos: hiperplasia cel.par., protusión

cel. parietales

  • Riesgo de infecciones entericas (Salmonella, Campilobacter)
vi nuevos tratamientos
VI Nuevos tratamientos
  • Dirigidos  relajaciones transitorias del EEI

- Anticolinérgicos

- Inhibidores síntesis de Ox. Nitroso

- Agonistas GABA (Baclofen)

  • IBP rápidos en acción: no más efectivos que Esomeprazole (fase III)
conclusiones
Conclusiones
  • Existe Esofagitis por Reflujo sin esofagitis
  • Enfermedad extraesofagica tratable
  • Endoscopia puede desorientar el dx
  • Tratamiento medico hacerlo bien
  • Diferencia en la calidad de los IBP
  • Estar claros quienes van a cirugía