ХРОНІЧНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК

1. ХРОНІЧНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК • Хронічна хвороба нирок – захворювання, яке характеризується тривалими (не менше 3 місяців) структурними та/або функціональними нирковими змінами за даними клінічних, лабораторних, інструментальних, морфологічних досліджень, які водночас дають підставу для виключення гострого характеру патологічного процесу в нирках. Критеріями ХХН є: • ураження нирок тривалістю більше 3 місяців, проявами якого є структурні або функціональні порушення органа з наявністю/відсутністю зменшення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Ураження маніфестує патоморфологічними змінами ниркової тканини або змінами в крові чи сечі; • ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2 тривалістю 3 місяці й більше за відсутності інших ознак ураження нирок.

2. Класифікаця хронічного захворювання нирок А. Первинні гломерулярні хвороби. Б. Вторинні гломерулярні ураження, зумовлені: а) системними захворюваннями сполучної тканини; б) системними васкулітами; в) цукровим діабетом 1 або 2 типів; г) вірусним гепатитом В або С, СНІДом; д) артеріальною гіпертензією будь-якого генезу; е) пізнім гестозом; є) іншими причинами. В. Спадкові нефропатії. Г. Хронічні неінфекційні тубулоінтерстиціальні хвороби. Д. Хронічний пієлонефрит: а) ускладнений; б) неускладнений. Е. Кістозні хвороби нирок. Є. Хронічні хвороби (ураження) трансплантованої нирки.

3. П٬ять стадій хронічного захворювання нирок • ХХН І: ураження нирок з нормальною або збільшеною ШКФ (90 мл/хв/1,73 м2);• ХХН ІІ: ураження нирок із ХНН з помірним зниженням ШКФ (60-89 мл/хв/1,73 м2);• ХХН ІІІ: ураження нирок із ХНН з середнім ступенем зниження ШКФ (30-59 мл/хв/1,73 м2);• ХХН ІV: ураження нирок з ХНН зі значним ступенем зниження ШКФ (15-29 мл/хв/1,73 м2);• ХХН V: ураження нирок з термінальною ХНН (< 15 мл/хв/1,73 м2).

4. Розрахунок швидкості клубочкової фільтрації За Сockroft I Gatl ШКФ = 140-вік (роки) х масу тіла (кг) креатинін крові (мкмоль/л) х 0,8 За стандартним методом MDRD ШКФ=V сечіх(U сечі +Crсечі )х1,73 2tU сироватки Cr сироватки поверхня тіла(см2) V - об’єм сечі, мл; t – час збору сечі, хв (краще – за 1 добу) U – концентрація сечовини (мкмоль/л) Cr- концентрація креатиніну (мкмоль/л) Поверхня тіла – або за номограмою, або за формулою: = 0,0235 х маса тіла (кг)0,52 х зріст (см)0,42

5. Класифікація хронічної ниркової недостатності згідно наказу МОЗ України № 65462 від 30.09.2003 р.

6. Чинники розвитку прогресування хронічного захворювання нирок Незмінні: вік, стать (чоловіча), раса, природжене зменшення кількості нефронів Потенційно підлягають корекції: активність основного захворювання (протеїнурія); зменшення кількості функціонуючих нефронів; системна артеріальна гіпертензія; гіперреактивність симпатичної нервової системи; застосування високобілкової дієти; дисліпопротеїдемія; відкладення в сечових шляхах солей кальцію, фосфору, уратів; супутні захворювання (інфекції, обструкція сечових шляхів, ожиріння); вагітність; паління; застосування нефротоксичних речовин.

7. Приклади формулювання діагнозу ПервиннаХХН: стадія, нозологічна основа (клінічна або морфологічна), наявність нефротичного чи нефритичного синдрому, артеріальної гіпертензії, анемії, ускладнень і супутніх захворювань. Приклад: «ХХН ІІ стадії: гломерулонефрит, нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія».ВториннаХХН: нозологічна форма, стадія ХХН, уточнення (в т.ч. Морфологічне, якщо воно є), синдроми. Приклад: «СЧВ, ХХН V стадії: люпус-нефрит, (прогресуючий склерозуючий люпус-нефрит з вираженою тубулярною атрофією, інтерстиціальним фіброзом та артеріолосклерозом), артеріальна гіпертензія».У разі неможливості визначити нозологічну основу ХХН установлюється лише діагноз ХХН.Ураження нирок, яке триває менш ніж 3 місяці й проявляється структурними та/або функціональними порушеннями, розцінюють як гострий процес. За наявності півмісяців у понад 50% клубочків і тривалості захворювання менш ніж 3 місяці воно класифікується як швидкопрогресуюче.

8. Заходи при різних стадіях хронічного захворювання нирок – І стадія хронічної ниркової недостатності Клубочкова фільтрація <90>60 мл/хв,креатинін крові >0,123<0,176 ммоль/л • Лікування основного захворювання нирок (успішна імуносупресивна терапія: ПРОТЕЇНУРІЯ!!!) • При цукровому діабеті- контроль глікемії, рівня глікозильованого гемоглобіну (мікроальбумінурія), протеїнурія, рівень АТ – ІАПФ і сартани. • Нормалізація маси тіла (коли>27 кг/м2) • Своєчасна діагностика і лікування ускладнень – інфекційних, з боку серцево-судинної системи, обструкції сечовивідних шляхів, виключення ятрогенних чинників.

9. Заходи при різних стадіях хронічного захворювання нирок – ІІ стадія хронічної ниркової недостатності Клубочкова фільтрація <60>30мл/хв, креатинін крові >0,176<0,352 ммоль/л Застосування усіх можливих засобів ренопротекції: дієта, антигіпертензивна терапія, петльові діуретики, корекція фосфорно-кальцієвого обміну, анемії, дисліпопротеїдемії, метаболічного ацидозу.

10. Заходи при різних стадіях хронічного захворювання нирок – ІІІ стадія хронічної ниркової недостатності Клубочкова фільтрація <30>15мл/хв, креатинін крові>0,352<0,528 ммоль/л Формування судинного доступу, вакцинація проти вірусу гепатиту В та підготовка пацієнта до лікування методами замісної ниркової терапії(гемодіаліз, перитонеальний діаліз, трансплантація нирки).

11. РЕНОПРОТЕКЦІЯ – для чого це потрібно? Поширеністьсерцево-судинної патології

12. РЕНОПРОТЕКЦІЯ – дієта Основний принцип – обмеження вживання білка та солі, продуктів з високим вмістом фосфору та калію, індивідуалізована, залежно діурезу, максималізація питного режиму, підтримання енергетичної цінності дієти на рівні 35 ккал/кг маси тіла/добу

13. РЕНОПРОТЕКЦІЯ – дієта Низькобілкова дієта сповільнює зменшення швидкості клубочкової фільтрації та сприяє її покращанню, зменшує на 40 % відносний ризик смерті та потребу в замісній терапії, обмежує гіпертрофію нирок і гломерул, зменшує потребу в кисні,знижує частоту вторинного гіперпаратіреозу, зменшує утворення оксидантів, ангіотензину-ІІ, вміст продуктів азотистого обміну, вираженість ознак уремії. Таким чином, рішення про застосування діалізних методів лікування відстрочується.

14. РЕНОПРОТЕКЦІЯ – дієта Норма щоденного споживання білка обмежується 0,6 г/кг маси тіла при збереженні енергетичної цінності раціону в 35 ккаль/кг маси тіла/добу. При ХНН І стадії, відсутності ознак прогресування за останні 6-8 міс. – 0,9-1,0 г/кг маси тіла/добу при калорійності не менше 35 ккал/кг маси тіла/добу. Склад раціону: білки рослинного походження, які містять мало фосфору, жири рослинного походження – 100-110 г/добу. При ХНН І стадії і наявності ознак швидкого прогресування (гломерулонефрит, системні захворювання сполучної тканини, діабет) – 0,6-0,7 г/кг маси тіла/добу та калорійністю 35-40 ккал/кг маси тіла/добу. Склад раціону: білки тваринного походження або з сої, жири рослинного походження – 100-110 г/добу.

15. РЕНОПРОТЕКЦІЯ – дієта (продовження) Джерела вуглеводів – продукти рослинного походження крім бобових, грибів, горіхів, насіння гарбуза та соняшника. При ХНН ІІ стадії – кількість білка обмежують до 0,6 г/кг маси тіла/добу, калію – до 2,7 г/кг маси тіла/добу, фосфору – до 0,7 г/кг маси тіла/добу, калорійність раціону – 35-40 ккал/кг маси тіла /добу. При ХНН ІІІ стадії – кількість білка обмежують до 0,3-0,4-0,5 г/кг маси тіла/добу, калію – до 1,6 г/кг маси тіла/добу, фосфору – до 0,4 г/кг маси тіла/добу, калорійність раціону – 2 700 – 3 000 ккал/добу. Контроль білково-енергетичної недостатності – за вмістом альбуміну (35-40 г/л). Негативи низькобілкової їжі: посилення метаболічного ацидозу, розвиток білково-енергетичної недостатності, гіперкатаболічні процеси, гіперкаліємія. Альтернатива – амінокислоти.

16. РЕНОПРОТЕКЦІЯ – корекція фосфорно-кальцієвих розладів Підвищений рівень фосфору вторинний гіперпаратіреоз • прогресування ХНН, зростання ризику смерті внаслідок кальцифікації м٬ яких • тканин, коронарних артерій, міокарда і серцевих клапанів. • Напрямки лікування – зменшення фосфатемії в межах 4,5-6 мг%, підвищення концентрації іонізованого та зв٬ язаного кальцію, та кальциртіолу в крові. • Корекція: • Гіпофосфатна дієта – кількість фосфору не повинна перевищувати 0,8-1 • г/добу. Багато фософру в молокопродуктах, бобах, продуктах сої, яйцях, печінці, • рибі, кукурудзі, ячмені, шоколаді, горіхах, забарвлених напоях. • 2. При ІІ стадії ХНН призначають фосфор٬звязуючі препарати: а. алюмінієвмісні • – гідроокис алюмінію; б. препарати кальцію (лактат (12 %), карбонат (40 %), • глюконат (8 %), ін.). Оптимальна доза – 6 г елементарного кальцію; в) синтетичні фосфатбіндери. • 3. При неефективності – активні метаболіти вітаміну D: кальцитріол 0,5-1 мкг через день чи щоденно, або α-кальцидол • 4. Корекція рівня бікарбонатів. Більше 21 ммоль/л. NaHCo31-5 г/добу.

17. РЕНОПРОТЕКЦІЯ – контроль артеріального тиску і протеїнурії • Цільовий рівень АТ – 130/85, при протеїнурії більше 1 г/добу • 125/75 і менше. • ІАПФ – ренопротекторний та антигіпертензивний ефект, зменшують • протеїнурію, позитивно впливають на ниркову гемодинаміку, пригнічують активність чинників росту та медіаторів запалення, • зменшують проникливість базальної мембрани та покращують функцію ендотелію. • Призначають препарати 3-го класу ІАПФ – лізиноприл (5-10 мг/добу), лібензаприл, церонаприл. Перостороги – креатинін >0.25 мкмоль/л • можливе збільшення рівня креатиніну на 30 %. Гіпокаліємія! • БРА ІІ – зменшують загальний судинний опір, гломерулярний тиск, АТ, здійснюють органопротекторну дію, запобігають склерозуванню клубочків, сповільнюють темпи прогресування атеросклерозу, прогресування альбумінурії.

18. РЕНОПРОТЕКЦІЯ – контроль артеріального тиску і протеїнурії Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ

19. РЕНОПРОТЕКЦІЯ – контроль артеріального тиску і протеїнурії • Стратегія застосування ІАПФ і(та) БРА ІІ • ІАПФ/БРА призначаються всім хворим при рівні протеїнурії >0,5 г/добу незалежно від показників АТ. • При призначенні ІАПФ що вища доза – тим більший гіпропротеїнуричний ефект. • Клінічною ознакою ренопротективності ІАПФ/БРА є гіпропротеїнуричний ефект. • Ренопротективна дія ІАПФ/БРА не залежить від системного антигіпертонічного ефекту. • За відсутності антигіпертонічного ефекту доцільно призначати гіпотензивні препарати інших груп. • При ШКФ <50 мл.хв, ІАПФ призначають на фоні низькобілкової дієти, що підвищує їх ефективність. • Оптимальною є ренопротекція при комбінованому застосуванні ІАПФ і БРА • Ефективність впливу антагоністів кальцію невідома.

20. РЕНОПРОТЕКЦІЯ – контроль артеріального тиску і протеїнурії

21. Показник До менопаузи Після менопаузи гемоглобін <110 г/л <120г/л гематокрит <33 % <37 % РЕНОПРОТЕКЦІЯ – корекція анемії Критерії початку корекції анемії

22. РЕНОПРОТЕКЦІЯ – корекція анемії Засоби лікування анемії

23. РЕНОПРОТЕКЦІЯ – корекція дисліпідемії- показники

24. РЕНОПРОТЕКЦІЯ – корекція дисліпідемії- типи

25. РЕНОПРОТЕКЦІЯ – корекція дисліпідемії Пацієнтам без супутньої патології та з рівнем ХС <3,9 ммоль/л – корекція раціону. При підвищеному рівні холестерину та тригліцеридів – гіполіпідемічна дієта, підвищення фізичної активності, фактори ризику. При неефективності протягом 3-х міс. – медикаментозне лікування. При наявності ІХС або коли ХС ЛПНЩ >4,9 мкмоль/л – статини ат медикаментозна терапія призначається одночасно.

26. РЕНОПРОТЕКЦІЯ – корекція дисліпідемії • Тактика лікування • Статини.Показання – крім інших – тригліцериди <5,7 ммоль/л. Початкова доза – 20 мг/добу протягом 1,5 міс., при неефективності – 40 мг/добу. Аторвастатин, ловастатин • Фібрати.Показання – тригліцериди >5,7 ммольл. Початкова доза фенофібрату 200 мг/добу, гемфіброзил - 1200 мг/добу. При неефективності або при рівні тригліцеридів >9ммол/л - риб’ячий жир • Статини і фібрати не поєднуються!