合理使用抗菌药物

1. 合理使用抗菌药物 韩旭东 南通市第三人民医院 重症医学科

2. 目录 1. 合理用药概述 2.如何选择抗菌药物-抗菌药物特点 3. 重视病原学检查 4. 药敏与临床-如何选择 5. 药代学与药动学-如何使用

3. 最小有效剂量 最短必需疗程 WHO合理用药定义 • 合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。

4. 合理处方必须符合下列标准 • (1)适当的适应证：处方药物的决定完全符合医学原理,且该药物治疗是安全有效的； • (2)适当的药物：药物的选择是基于有效性、安全性、经济性考虑； • (3)适当的患者：患者无用药禁忌证、发生不良反应的可能性最小、患者能接受该药； • (4)适当的信息：给患者提供与其疾病和药物相关的、准确、重要和清楚的信息； • (5)适当的观察：应该恰当地观察预料中的意外和药物作用。

5. 抗菌药物合理使用 • 有指针 • 安全 • 有效 有效控制感染，达到最佳疗效 预防和减少抗菌药物毒副反应 剂量和疗程合理，防止耐药株产生 避免菌群失调 给药方式合理

6. 工欲善其事，必先利其器 • 常用抗菌药物-特点

7. 常用抗菌药物 • 青霉素类 • 头孢菌素类 • 碳青霉烯类 • 氨基糖苷类 • 氟喹诺酮类 • 大环内酯类 • 其他

8. 常用抗菌药物特点-青霉素类 • 繁殖期杀菌剂 • 水溶性好，组织分布广 • 毒低 • 对敏感菌感染疗效肯定 • 价廉 • 诱导耐药低

9. 青霉素类临床常用药物 • 天然青霉素：高效，主要针对球菌。 • 耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林 • 氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林，胆汁排泄率高，脑脊液浓度能达治疗浓度 • 对铜绿假单胞菌有效：美洛西林、哌拉西林、替卡西林，胆汁排泄率高，脑脊液浓度对铜绿无效

10. 头孢菌素特点 • 具有青霉素类优良属性 • 广谱，覆盖常见致病菌 • 耐酶、耐酸 • 过敏少、轻 • 缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差

11. 头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ） 头孢唑啉（Ⅴ） 第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣） 第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先锋必） 头孢三嗪（罗氏芬） 头孢他啶（复达欣） 第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）

12. 头孢菌素类临床常用药物特点 • 一代：头孢唑林，耐酶、肾毒性低，不入脑。 • 二代：头孢夫辛，低毒、耐酶，入脑但疗效不著，头孢替安难入脑，头孢孟多有出血倾向。 • 三代：诱导酶产生 头孢哌酮：不耐酶，不入脑，肝胆排，抗绿脓。 头孢他定 ：抗绿脓，耐酶，入脑。 头孢曲松：肝胆排，半衰长，入脑。 头孢噻肟：肠杆菌科最强，入脑。 四代：对阳性菌作用加强，对广谱内酰胺酶稳定。

13. 其他β–内酰胺类 药效学特点 头霉素类 头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差 氧头孢烯类 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 单环类 氨曲南（君刻单） 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌， 窄谱，胆汁排泄率高，耐酶 碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（对MRSA、不典型病原体 （泰能） 嗜麦芽窄食单胞菌效差）

14. 氨基糖苷类 • 静止期杀菌剂 • 浓度依赖性抗生素 • PAE 金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌4-8h • 不需作过敏试验 • 不同程度的耳、肾毒性 • 不作为一线药物使用 • 作为需氧革兰阴性杆菌严重感染的选用药物

15. 氨基糖甙类常用抗菌药物 • 异帕米星稳定性优于阿米卡星，对铜绿以外的阴性菌作用更强。 • 妥布霉素对铜绿的作用较强，但对钝化酶不稳定。

16. 林可霉素类 • 抗G＋，－，抗厌氧菌。 • 克林优于林可。 • 抗菌作用强，用于金葡菌和厌氧菌感染： *血、骨、骨髓、关节中浓度高 *伪膜性肠炎发生率低

17. 氟喹诺酮类 • 广谱：G－为主，耐药菌，不典型病原体 • 杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)长，半衰期长 • 口服生物利用度较高，分布广 • 胞内穿透力强 • 作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用 • 细菌耐药快，交叉耐药

18. 喹诺酮类常用抗菌药物 • 尽管近年上市不少新型喹诺酮类药物，但对阴性菌的作用均未超过环丙沙星。对除艰难梭菌以为的厌氧菌有效 • 耐药率已有显著升高，新型喹诺酮对肺炎球菌和厌氧菌的抗菌活性显著增加。 • 对糖代谢紊乱和QT延长者应慎用。 • MPC（防耐药变异浓度）理论研究表明：莫西沙星优于其它，浓度依赖性杀菌剂。

19. 大环内酯类 • 革兰阳性菌和常见社区感染病原体，青霉素过敏者的替代用药 • 亚太区肺炎球菌的耐药率快速上升，可能导致临床治疗失败 • 不典型病原体具有良好抗菌活性，半衰期长 • 组织内浓度高，体内活性超过体外 • 不良反应少

20. 常用抗MRSA药物特点 • 去甲万古霉素与万古霉素疗效相同，宜监测血药浓度。 • 替考拉宁对溶血性葡萄球菌无效，对其他阳性菌的疗效与万古霉素相似。半衰期长，难以透过血脑屏障。 • 夫西地酸：对MRSA有良好抗菌活性，但对腐生葡萄球菌以及其他阳性菌作用差，易耐药。经胆汁排泄。 • 利奈唑胺：对MRSA等阳性菌具有较强抗菌活性，长期使用可导致骨髓抑制。 • 达托霉素：限用于右心血流感染，分布容积小，体外对链球菌有效，但体内无效，被肺表面活性物质灭活，不用于肺部感染 • 替加环素：抗菌谱广，半衰期长，除铜绿假单胞菌以为基本敏感，不入脑。

21. 磷霉素 • 化学合成类药物，分子小 • 与其他抗生素协同作用 • 组织分布好：蛋白结合率低，入CSF • 谱广，对常见致病菌具良好作用 • 毒性低 • 肝肾功能不全者安全使用 • 价廉

22. 磺胺药 • 肺孢子虫感染的首选用药 • 用于敏感菌所致尿路感染，肠道感染 • 皮疹、黄疸和肝脏毒性

23. 硝唑咪唑类 • 对厌氧菌具有较强抗菌活性 • 口服可用于治疗幽门螺杆菌 • 艰难梭菌感染

24. 病原明确 靶向治疗 用药之前 留取标本 经验用药 规范合理 经验用药 循证基础 重视病原学 病原学观念

25. 如何选用抗菌药物- 病原学考量 再评价 如何确定病原体 病情严重度 可能致病菌 类型、部位 感染

26. 重视病原体检查 • 每种感染性疾病均有其特异性病原微生物。 • 病原的检测是确诊感染性疾病的主要依据。 • 准确的检测是确定治疗方案的基础。 • 标本取材不佳，检验结果几乎无意义. • 区分致病菌和定植菌。 • 抗菌药物的临床疗效除了与体外药敏试验有关，还与体内药物动力学有关。

27. Make empirical therapy more effective Patient ? Etiology ? Resistance ?

28. 标本采集的注意点 • 尽量在抗菌药物使用前采集。 • 准确从感染部位采集，避免污染。 • 注意采集时间。 • 标本足量。 • 采用合适的器具运送标本。

29. 临床标本的正确采集 （1）部位准确：痰——清洁口腔，咳深部痰 （2）时间恰当：痰、尿——清晨；败血症——寒战前 （3）标本足量：血培养——成人≮10ml，婴幼儿1-3ml （4）即采即送

30. 提高病原菌分离阳性率 • 革兰阳性球菌——血平板 • 革兰阴性杆菌——伊红亚甲蓝 • 嗜血杆菌——添加X、V因子 • 耐甲氧西林葡萄球菌——添加4%氯化钠 • 厌氧菌——硫乙醇酸钠

31. 判断可能致病菌-经验性用药的基础 • 根据感染部位 • 根据感染的临床表现 • 根据发生感染的时间 • 根据当地细菌学资料

32. 判断可能致病菌-经验性用药的基础 根据临床表现，判断可能的致病菌 • 迁徙性脓肿——金葡菌、消化链球菌、类杆菌 • 感染部位组织坏死，恶臭——厌氧菌 • 脓液呈带荧光的黄绿色——铜绿假单胞菌 • 感染组织坏死，有黑缘——产黑类杆菌 • 组织坏死伴黄疸——产气荚膜杆菌

33. 早期 中期 晚期 院内肺炎病原菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 MRSA 肠杆菌 肺克，大肠杆菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 入院天数 嗜麦芽窄食单胞菌 1 3 5 10 15 20

34. 经验性治疗 ≠治疗成功

35. 尽早靶向治疗 针对可能致病菌的药物 真正致病菌 判断的 可能致病菌 根据药敏-靶向治疗

36. 抗菌药物临床药理学 组织或其他体液 药物浓度-时间曲线 药理 或毒理效应 抗菌药物 给药后 血浆药物浓度 时间曲线 感染部位 药物浓度-时间曲线 抗菌效应 -时间曲线 吸收 分布 消除 药代动力学 药效学

37. 游离状态（具抗菌活性） 药物 体内 与血浆蛋白结合（无抗菌活性） 吸收：包括吸收程度和吸收速率 治疗感染时应根据药物吸收程度和速率的不同合理选用。（轻、中度感染和重度感染时宜采取不同的给药途径）

38. 分布 • 一般，血液丰富的组织（肝、肾、肺）中抗菌药物浓度较高，在血供相对较差的部位（脑、骨、前列腺）浓度较低。 • 生理屏障：血脑屏障、胎盘屏障 • 骨组织中以克林霉素、林可霉素、磷霉素（注射）和氟喹诺酮的浓度较高。 • 前列腺中以碱性脂溶性药物较易进入：大环内酯类、磺胺类、喹诺酮类、四环素类。 • 浆膜腔和关节腔：约为同期血药浓度的50％-100％。 • 易通过胎盘屏障：氨基糖苷类、氯霉素、四环素、磺胺类。

39. 代谢：多经肝内代谢 • 原形代谢：氨基糖苷类、头孢菌素类（大部分）

40. 排泄：大部分经肾排泄 • 尿药浓度高的抗菌药物：青霉素、多数头孢菌素类、氨基糖苷类 • 胆汁中药物浓度高的抗菌药物：大环内酯类、林可霉素、克林霉素、利福平、四环素、氨苄西林等 • 透析后需要加量的抗生素：氨基糖苷类、大部分青霉素类和头孢菌素类、磺胺药。

41. 药代学对临床用药的指导意义 • 药物选择：需根据病原菌对抗菌药物的敏感情况，选用在相应组织或体液中分布良好的抗菌药物（尤其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等） • 用药途径：口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度感染时，不必用注射剂；但处理严重感染时，静脉给药保证疗效。 • 尽量避免局部用药。

42. 肾功能减退患者抗菌药物的应用 • 常用量或略减量的：经胆汁排泄如红霉素，氨苄西林，克林霉素，甲硝唑等 • 可使用但剂量需减少，经肾脏排泄，但毒性反应低的，如青霉素，头孢菌素，SMZ等 • 避免使用，尤其是经肾代谢的如氨基糖苷类，万古霉素 • 不宜使用如四环素，呋喃妥因，对氨基水杨酸，长效磺胺类。

43. 肝功能减退患者抗菌药物的应用 • 主要由肝脏清除但毒性低，仍可应用，必要时减量，如林可霉素，红霉素等 • 主要经肝脏代谢，可导致毒性反应的，应避免使用，如利福平，四环素，磺胺类等 • 由肝肾双重途径代谢的，减量使用，如头孢哌酮，哌拉西林等 • 主要经肾排泄的，不需调整，如头孢他啶，万古霉素等

44. 抗菌药物在孕妇中的应用 • FDA分为5类 • A：在妊娠妇女中进行过研究，无危险 • B：实验动物无危险或有毒性，人类研究无危险性如青霉素头孢菌素类 • C：动物研究有毒性，利大于弊，如喹诺酮，克拉霉素，抗真菌药物等 • D：已证实有危险，但可能获益，如氨基糖苷类，伏立康唑，四环素 • X：致畸，危险大于收益，如奎宁，利巴韦林

45. 抗菌药物在乳妇中的应用 • 乳汁中含量高，且具有明显毒副作用的，如磺胺药，异烟肼，氯霉素，红霉素，四环素，氨基糖苷类，喹诺酮

46. 药敏与临床，药物的选择 • 如何根据药敏进行药物选择

47. 药物敏感试验方法 • 纸片琼脂扩散法 经济 有统一的标准 常规使用

48. 最低抑 菌浓度 纸片琼脂扩散法原理 敏感直径 这是由药物 的最低抑菌浓度 和纸片含量决定 的！所以不同的 药物敏感直径不一样

49. 药敏试验的含义 • 体外试验 • 抑菌试验 • 解释 • 报告 R 耐药 • I 中介 • S 敏感

50. 药敏试验体外/体内试验可能出现的状况