بسم الله الر حمن الر حیم

1. بسم الله الر حمن الر حیم روشهای بیهوشی

2. مقدمه: صلاحیت دارترین کسی که مشخص میکند بیمار را باید با چه روش برای عمل جراحی آماده کرد پزشک متخصص بیهوشی است . وی با در نظر گرفتن عوامل مختلفی مثل سن بیمار، بیماری های زمینه ای که بیمار ممکن است داشته باشد، نوع عمل جراحی و بسیاری عوامل دیگربهترین و مناسب ترین انتخاب را برای بیمار در نظر میگیرد. وی برای این تصمیم سالها آموزش دیده و تجربه دارد. پس بهتر است تصمیم گیری در مورد نوع بیحسی یا بیهوشی به پزشک متخصص بیهوشی سپرده شود مگر در مواقعی که ایشان بیمار را در انتخاب بین دو یا چند روش آزاد میگذارد.

3. بسیار دیده میشود که بیماران تمایل دارند در حین جراحی نوع خاصی از بیحسی یا بیهوشی برای آنها استفاده شود. بعضی ها تمایل دارند کاملا بیهوش شوند و در حین جراحی اصلا چیزی نفهمند و بعد از عمل جراحی بیدار شوند. بعضی از افراد از بیحسی ناحیه ای که با استفاده از تزریق ماده بیحسی در ناحیه کمر انجام میشود وحشت دارند و فکر میکنند بعد از جراحی، کمر آنها ضعیف میشود. بعضی دیگر که بیماری داخلی خاصی مثل بیماری های قلبی یا ریوی دارند فکر میکنند که اگر بیهوش نشوند و بیحس شوند خطر کمتری آنها را تهدید میکند.

4. یک متخصص بیهوشی در ملاقات قبل از عمل با بیمار باید روحیه و حالات فیزیکی او را در نظر بگیرد و روش بیهوشی و پیش داروی آن را تنها با در نظر گرفتن این مسایل تجویز نماید که نوع و مقدار پیش داروهای انتخابی بستگی به هدف متخصص بیهوشی دارد.در واقع می توان گفت بعد از تجویز این داروها بیهوشی شروع شده است . ترجیح داده می شود که بیمار بیدار کمی خواب آلود و فارغ از ترس و نگرانی به اتاق عمل آورده شود و بتواند همکاری کامل نماید.

5. اهداف تجویز پیش داروهای بیهوشی : • کاهش اضطراب • ایجاد آرامش • بی دردری و فراموشی • کاهش ترشحات بزاقی • کاهش نیاز به هوشبرها • جلوگیری از تهوع و استفراغ  مهمترین داروهایی که به عنوان پیش دارو مصرف می شوند عبارتند از : سداتیوها، مخدرها، آنتی کولینر ژیک ها و ...

6. انواع روش های بیهوشی و هوشبرها : • هوشبر های وریدی • هوشبر های استنشاقی • بی حسی های موضعی • شل کننده های عضلانی • مخدر ها

7. بیهوشی عمومی : • در این روش پزشک متخصص بیهوشی با تزریق داروهای تزریقی و استفاده از گاز های تنفسی خاصی بیمار را کاملا بیهوش میکند. با استفاده از این روش تقریبا هر نوع عمل جراحی را میتوان برای بیمار انجام داد. عوارض این روش: • احتمال بیشتر خونریزی حین جراحی • احتمال بیشتر لخته شدن خون در رگ ها بعد از جراحی • بیمار ممکن است بعد از جراحی تا مدتی سردرد و تهوع و خواب آلودگی داشته باشد.

8. در این نوع بیهوشی، بیمار معمولا اختیار تنفس را در حین بیهوشی ندارد و برای تنفس بیمار از ماشین تنفس مصنوعی استفاده میشود. این دستگاه اکسیژن را از راه لوله ای که پزشک متخصص بیهوشی در ابتدای عمل جراحی از راه دهان در نای وی میگذارد به او میرساند. گر چه لوله در انتهای جراحی از نای بیمار خارج میشود ولی ممکن است نای بیمار تا چند روز احساس ناراحتی و سوزش داشته باشد.

10. بیهوش کننده های عمومی به دو دسته تقسیم می شوند : • هوشبر های وریدی • هوشبر های استنشاقی که معمولا این دارو ها را همراه با داروهای الحاقی تجویز می کنند.

11. بیهوش کننده های داخل وریدی: • بیهوش کننده های داخل وریدی جامدات غیر قابل انفجار می باشند . این ترکیبات سبب از بین رفتن سریع هوشیاری می شوند اما بیهوشی و شلی عضلانی ایجاد شده کافی نمی باشد به همین دلیل این ترکیبات به ندرت به تنهایی مصرف می شود مگر در عملیات جراحی کوچک و کوتاه . • همگی این ترکیبات برای بیهوشی اساسی یعنی رسیدن به درجه ای از عدم هوشیاری پیش از تجویز داروهای بیهوش کننده بکار می رود

12. بیهوش کننده های داخل وریدی را می توان به گروه های زیر تقسیم نمود: • باربیتورات ها • بنزودیازپین ها • استروئید ها • مشتقات سیکلوهگزانون و ..

13. بیهوشی با تجویز وریدی باربیتوراتها برای بیمار نا خوشایند نیست و بیمارانی که قبلا با این روش بیهوش شده اند آنرا به سایر روشها تر جیح می دهند. از این رو بیهوشی عمومی را با هوشبر های وریدی آغاز و با سایر دارو های بیهوشی ادامه می دهیم. باربیتورات ها مشهور ترین هوشبر های وریدی هستند و رایج ترین باربیتورات مورد مصرف تیوپنتال است .   داروهایی که در طبقه بندی هوشبر های وریدی هستند در اغلب موارد برای ایجاد القای بیهوسی مورد استفاده قرار می گیرند.

14. عوارض ناخواسته بیهوش کننده های وریدی : 1-ضعف تنفسی 2-تپش نامنظم قلب 3-سرفه 4-اپاسم برونش 5-اسپاسم حنجره 6-کاهش فشار خون 7-حرکات عضلات غیر ارادی 8-تهوع و استفراغ پس از جراحی

15. نظریات متعددی برای بیان نحوه عملکرد مواد بیهوش کننده ارایه شده است نظریات فیزیکی و نظرات بیوشیمیایی. نظریات فیزیکی: عمدتا بر اساس دو خاصیت فیزیکو شیمیایی ملکول ماده بیهوش کننده یعنی قابلیت قطبی شدن و حجم ملکول بنا نهاده شده است. نظرات بیوشیمیایی: بر پایه آثاری است که بیهوش کننده ها در سیستم های بیوشیمیایی ایجاد می نمایند . ولیکن هیچیک از این نظرات با شواهد تجربی بدون شبهه حمایت نشده است.

16. بیهوش کننده های استنشاقی: این ترکیبات بیهوش کننده های فرار نیز نامیده می شوند. بیهوش کننده های استنشاقی ممکن است گاز یا مایعات فرار باشند. برخی از آنها مخلوط های قابل انفجاری با هوا و سایر گازها تشکیل می دهند. این مواد به شدت در قدرت، سلامت و توانایی درایجاد گستره بی دردی و شل کنندگی عضلانی متفاوتند. عمق بیهوشی به سرعت می تواند با تغییر غلظت استنشاقی تغییر نماید و به علت حذف سریع آنها ضعف تنفسی پس از جراحی وجود ندارد .

17. گاز های بیهوش کننده اصلی عبارتند از : سیکلو پروپان ، اتیلن و نیتروزاکساید که گاز N2O سريعا توسط آلوئول های ریه جذب می شود و این گاز توسط هموگلبین خون حمل نمی شود بلکه توسط پلاسما خون حمل شده و در هیچ واکنش شیمیایی بدن شرکت نمی کند . در حال حاضر متداول ترین هوشبر های استنشاقی در کشور ما مایع تبخیر شونده هالوتان ، ایزو فلوران ، سوفلوران و گاز N2O می باشد.

18. گاز های بیهوش کننده اصلی عبارتند از : سیکلو پروپان ، اتیلن و نیتروزاکساید که گاز N2O سريعا توسط آلوئول های ریه جذب می شود و این گاز توسط هموگلبین خون حمل نمی شود بلکه توسط پلاسما خون حمل شده و در هیچ واکنش شیمیایی بدن شرکت نمی کند . در حال حاضر متداول ترین هوشبر های استنشاقی در کشور ما مایع تبخیر شونده هالوتان ، ایزو فلوران ، سوفلوران و گاز N2O می باشد.

19. شل کننده های عضلانی : برای درک بیشتر مکانیسم اثر شل کننده های عضلانی باید ابتدا فیزیولوژی عسب و محل اتصال آنها را دانست.بین دو سوی غشای نورون اختلاف پتانسیل الکتریکی وجود دارد . غشای عصب و عضله در حال استراحت پلاریزه است یعنی در هنگام پتانسیل آرامش پتانسیل درون سلول نسبت به بیرون آن منفی است .با وارد کردن جریان الکتریکی حالت پلاریزه مرحله استراحت تغییر می کند و پتانسیل غشائ تا حد صفر و بیشتر افزایش می یابد و غشاء پلاریزه می شود و در زمان کوتاهی پتانسیل داخل غشاء نسبت به خارج آن مثبت تر می شود و بلافاصله به حالت اول بر می گردد .

20. پتانسیل عمل بعد از تولید در یک نقطه از سلول عصبی نقطه به نقطه در طول رشته عصبی سیر می کند .وقتی پیام عصبی به پایانه اکسون می رسد می تواند به سلول های دیگر منتقل شود محلی را که در آن یک نورون با سلول دیگر ارتباط بر قرار می کند "سیناپس" می نامند .در سیناپس ها سلول نورون به سلول دیگر نمی چسبد بلکه بین پایانه اکسون و سلول دریافت کننده فاصله کمی وجود دارد که به آن "فضای سیناپسی" می گویند انتقال پیام عصبی از نورون پیش سیناپسی به نورون پس سیناپسی با آزاد شدن ماده ای که "انتقال دهنده پیام عصبی" نام دارد انجام می شود که انتقال دهنده عصبی اصلی در ماهیچه های آدمی " استیل کولین "است

21. اما غشاهای تحریک پذیر دیگری نیز وجود دارد که در حضور یک ماده شیمیایی واکنش نشان می دهند یعنی به طور شیمیایی تحریک می شوند در انتهای عصب و زیکولهایی قرار دارند که حاوی استیل کولین است وقتی تحریک الکترکی وارد انتهای عصب می شود باعث آزاد شدن کلسیم شده و این عمل باعث رهایی ماده و اسطه ای استیل کولین به داخل فضای سیناپسی می شود. استیل کولین آزاد شده با گیرنده های محل انتهایی غشاء عضله واکنش می دهد که این امر منجر به دپلاریزه شدن صفحه انتهایی شده و به این ترتیب پیام منتقل شده و عضله منقبض می شود .

22. شل کننده ها به دو گروه تقسیم می شوند : 1-آنهایی که با گیرنده استیل کولین ترکیب شده و باعث دپولاریزه شدن صفحه محرک انتهایی می شوند یعنی کارشان مانند استیل کولین است ولی خاصیت استیل کولین را ندارند و باعث انقباض نمی شوند (دپولاریزان) 2-آنهایی که با گیرنده استیل کولین ترکیب شده و مانع از دپولاریزه شدن صفحه محرکه انتهایی می شوند بجای استیل کولین می نشینند و مانع از کار استیل کولین می شوند(نان د پولاریزان یا رقابتی)

23. بعضی از داروهایی که جزو شل کننده های عضلانی هستند عبارتند از: • ساکسینیل کولین • اتراکوریوم • پانکرانیوم • و غیره

24. مخدر ها : • موادی هستند که به گیرنده های اختصاصی مخدر ها متصل شده و ایجاد بی دردی می نمایند هنگامی که عضوی آسیب ببیند از انتهای اعصاب آسیب دیده پیام های عصبی حامل درد به نخاع و سپس به مغز انتقال می یابند بعد از رسیدن پیام عصبی درد به طناب عصبی پیام درد توسط گروهی از انتقال دهنده های عصبی به نام "انکفالین" ها سرکوب می شود هنگامی که "انکفالین" ها به نورون های نخا عی می پیوندند از انتقال پیام به مغز جلوگیری می کنند . • مواد مخدر عملکردی مشابه با انکفالین ها دارند و به گیرنده های پروتئینی درد در طناب عصبی می پیوندند و از انتقال پیام درد به مغز و احساس درد جلوگیری می کنند.

25. بی دردی (analgesie) به واسطه فعالیت گیرنده های مو دلتا و کاپا می باشند این گیرنده ها بطور طبیعی در بدن توسط موادی به نام "اندورفین" فعال می شوند . اتصال مخدر ها به گیرنده های اختصاصی سبب مهار فعالیت ادنیل سیکلاز می شود علاوه بر این مخدر ها مانع از انتقال یون کلسیم از میان غشا سلولی شده و مانع از فعالیت پیش سیناپسی به وسیله ممانعت از ترشح ناقل های عصبی شامل استیل کولین دوپا مین ، نوراپی نفرین و ماده p می شوند.

26. مخدر ها و دارو های روان گردان در تسکین درد و القای بی خوابی نقش دارند . بسیاری از این مواد از گیاهان تیره خشخاش بدست می آید. مواد مخدری که از تریاک استخراج می شوند شامل :مرفین ،هرویین و کدئین هستند .پزشکان برای تسکین درد بیماران گاه از کدیین استفاده می کنند . مرفین یکی از موثر ترین تسکین دهنده های درد می باشد. مرفین و سایر مشتقات طبیعی گیاه خشخاش جزو اپیات ها می باشند اپیات ها دارو های صناعی و ترکیبات اندروژنی هستند که آثار شبه مرفینی ایجاد می کنند و اپیوئید ها را تشکیل می دهند.

27. از مخدر هایی مثل مرفین و مپردین به عنوان پیش داروی بیهو شی نیز استفاده می شود. فنتالین، سوفنتالین و الفنتالین با توجه به طول اثرشان برای القا و نگهداری بیهوشی استفاده می شود. به طور کلی همه مخدر ها در ایجاد بی دردی قبل و یا بعد از عمل نقش دارند از لحاظ قدرت ایجاد بی دردی با مرفین مقایسه می شود.

28. بی حس کننده های موضعی : بی حسی موضعی حالتی است که بر اثر مسدود شدن انتقال حس از یک ناحیه بدن به سیستم عصبی مرکزی بوجود می آید. بی حس کننده های موضعی گروهی از داروهای دارای ساختمان مشابه را تشکیل می دهند که کانالهای سدیم غشاهای تحریک پذیر را مسدود می کند. این دارو ها را به طور موضعی از طریق مالیدن یا تزریق وریدی استفاده کرد.

29. انواع بیحسی: بیحسی اندام : در این روش داروی تزریقی بیحس کننده خاصی در کنار اعصابی که به اندام میروند تزریق میشود. این کار موجب میشود قسمتی از اندام که با آن اعصاب حس دهی میشود بیحس شود. با بیحس شدن محل، پزشک میتواند عمل جراحی را انجام دهد. این روش عارضه بسیار کمی دارد ولی در همه انواع اعمال جراحی قابل انجام نیست.

30. بیحسی ناحیه ای : در این روش پزشک متخصص بیهوشی، داروی تزریقی بیحس کننده خاصی را در ستون مهره بیمار و در کنار رشته های عصبی که از نخاع خارج میشوند تزریق میکند. با این کار هر دو اندام پایینی بیمار از کمر به پایین بیحس میشوند و میتوان تمام اعمال جراحی اندام تحتانی را با این روش انجام داد. خوبی این روش اینست که خونریزی حین عمل جراحی کم است و احتمال لخته شدن خون در اندام تحتانی که از مشکلات جدی بعد از اعمال جراحی است در این روش کمتر از روش بیهوشی عمومی است. سردرد بعد از جراحی و مشکل در ادرار کردن در چند روز اول بعد از جراحی میتواند از مشکلات احتمالی استفاده از این روش باشد.

31. بیهوشی نخاعی چیست؟ این روش تزریق داروی بیهوشی موضعی به قسمتی از گودی کمر با استفاده از یک سوزن بسیار ظریف است .

32. این روش چگونه عمل می کند؟ بیهوشی موضعی اعصابی را که به رحم و گردن رحم وارد می شود بی حس می کند در نتیجه انقباض های رحم دیگر حس نخواهد شد .

33. مزایای بیهوشی نخاعی چیست؟ 1-تسکین درد به صورت بسیار موثر و سریع 2-یک بار تزریق می شود و بر عکس روش اپیدورال نیازی نیست که یک لوله در پشت شما باقی بماند.

34. معایب بیهوشی نخاعی چیست؟ 1-قابلیت تحرک را محدود می کند زیرا پاها حس نخواهد داشت 2-مدت اثر آن کوتاه است( حدود 2 ساعت) 3-بیش از یک بار نمی توان از آن استفاده کرد 4-ممکن است بیمار احساس لرزه شدید داشته باشد 5-ممکن است بیمار سردرد پیدا کند (هرچند استفاده از سوزنهای مدرن و ظریف تر احتمال بروز این عارضه را کاهش دهد) 6-ممکن است بیمار احساس خارش یا تهوع داشته باسد و در دفع ادرار با مشکل مواجه شود.

36. چند نکته مفید و مهم در بیهوشی نخاعی: 1-بیمار باید هنگام تزریق ساکن و بی حرکت بماند 2-بر تنفس عمیق و یکنواخت تمرکز نماید 3-بازدم خود را به آرامی بیرون بدهد و شانه ها را شل و آرام نگه دارد

38. بیحسی در دندانپزشکی: کشف مهم بی‌حس کننده در علم پزشکی توسط یک دندانپزشک آمریکایی به نام artford در سال 1844 انجام شد و آن گاز خنده آور نیتروزاکساید بود. وی پس از انجام بی‌حسی (بیهوشی)، دندان فردی را بدون احساس درد، کشید. در پایان دهه اول قرن بیستم، بی‌حسی موضعی جایگزین بیهوشی عمومی در مطب دندانپزشکی گردید. معرفی توسط شیمیدان آلمانی Alfred Einharnدر 1904 ، دندانپزشکی را با حذف درد از اعمال دندانپزشکی متحول ساخت.

39. انواع مختلف بیهوشی • بیهوشی و جراحی - انواع مختلف بیهوشی • “Narkos” واژه سوئدی مترادف برای بیهوشی است و "بدون احساس" معنی میدهد. با توجه به نوع عمل جراحی یا آزمایشی که باید انجام شود انواع مختلف بیهوشی به کار برده میشود. انتخاب روش بیهوشی به سن کودک، نوع عمل جراحی و همچنین وضعیت سلامتی بیمار بستگی دارد. پزشک متخصص بیهوشی مسئول این تصمیمگیری است.

40. بیهوشی عمومی: • براي اجـراي بيهوشي عمومي ابتداً بيمار در پوزيشن سوپاين قرار داده مي شود . در صورتي كه از قبل خط وريدي نداشته باشد براي وي گرفتـه مي شود و كاف فشار خون اتوماتيك ، سنسور اكسي‍‍ژن (پالس اكسيمتري) و EKG نيز كار گذاشته مي شود.اكسيژن بايد با ماسك و براي چند دقيقه داده شود. ممكن است ميزان كمي از داروهاي داخل وريدي و شل كننده عضلاني بعنوان تست دوز داده شود تا هر گونه واكنش نامطلوب بيمار مشاهده شود . • القاي بيهوشي با تزريق سريع داروهاي داخل وريدي مثل تيوپنتال (Pentothal) ، پروپوفل (Diprovan) يا متوهگزيتال (Brevital) انجام شود . ( براي كودكان از عوامل استنشاقي غير بد بو مثل سووفلوران {Ultan} بوسيله ماسك استفاده مي شود و هنگامي كه هوشياري بيمار از دست رفت خط وريدي گرفته مي شود و ساير داروهاي بيهوشي داده مي شود). با از دست رفتن هوشياري بيمار ، اكسيژن  و ساير گازها به تدريج بوسيله ماسك داده مي شد . در مواردي كه زمان عمل كوتاه است يا شلي عميق نياز نيست ، ادامه بيهوشي را مي توان با يك داروي وريدي به تنهايي ادامه داد يا با داروهاي استنشاقي كه با ماسك صورت و ايروي دهاني يا با لارنژيال ماسك تجويز مي شود .

42. بیهوشی منطقهای: بیهوشی منطقهای یعنی استفاده از داروی بیهوشی موضعی در نزدیکی بخشی از بدن که دارای رشتههای عصبی زیاد است. این کار باعث بیحس شدن بخشی از بدن میشود که توسط آن رشته اعصاب تغذیه میشد. این نوع بیهوشی معمولا به طور خاص برای کودکان به هنگام بیهوشی عمومی انجام میشود. این روش ترجیحا به عنوان مکمل بیهوشی عمومی اعمال میشود تا درد طی جراحی و پس از آن تسکین داده شود. بیهوشی اپیدورال یا اسپاینال مثالهایی از بیهوشی منطقهای هستند.

43. بیهوشی موضعی: بیهوشی موضعی بدین معنی است که داروی بیهوشی رو یا زیر پوست استعمال میشود. بدون توجه به چگونگی وارد شدن آن به بدن، بیهوشی موضعی از انتقال احساس درد در فیبرهای عصبی که با ماده بیهوشی تماس پیدا میکنند جلوگیری به عمل میآورد که در اینصورت ناحیه مورد نظر بیحس میشود. کرم EMLA یک داروی بیهوشی موضعی است که پیش از قرار دادن لوله سیاهرگی، روی پوست مالیده میشود. بیهوشی موضعی همچنین میتواند به همراه بیهوشی عمومی اعمال شود تا احساس درد را طی مدت جراحی و پس از آن کاهش دهد .

44. بیحسی ناحیه ای: • تزریق ماده بیحسی به داخل یا اطراف اعصاب(شبکه بازویی.فوق ترقوه ای.زیر بغلی.مچ دست. ران. سیاتیک.زانو). • یا تزریق وریدی داروبنام بلوکBier:بداخل اندامی که با تورنیکت بسته شده باشد و باز کردن ان 30 دقیقه پس از شروع بیحسی

45. روش استنشاقی بیهوشی: ترکیب داروها با اکسید ازت و اکسیژن یا فقط اکسیژن با ماسک و لوله. یا با تکنیک داخل تراشه ای روش وریدی بیهوشی : باربیتوراتها.بنزودیازپینها.غیر باربیتوراتها.کاهش دهنده های هوشیاری.مخدرها به تنهایی یا با داروهای استنشاقی

46. بی حسی نخاعی : بی حسی یا بیهوشی نخاعی یکی از شایعترین انواع بیهوشی منطقه ای میباشد ، این روش مستلزم تزریق ماده بیحسی به داخل مایعی که اطراف اعصاب قسمت تحتانی نخاع را احاطه کرده میباشد و برای اعمال جراحی در زیر کمر ویا ناحیه لگن استفاده می شود . بیمار بطور کامل از قسمت کمر به پائین برای مدت دوساعت بی حس میشود « این زمان بسته به داروی بیحسی که استفاده می شود فرق میکند»

47. بیحسی موضعی : برای جراحی هائی که در قسمت کوچکی از بدن به اسانی امکان تزریق ماده بیحسی موضعی در محل جراحی وجود دارد ، این تکنیک اغلب توسط جراح و یا پزشک عمومی در واحدهای جراحی کوچک انجام میشود و اغلب تنها برای اعمال جراحی ساده و کوتاه همانند بخیه زدن زخم و یا خارج کردن خال مورد استفاده دارد .

49. اسامی دیگربی حسی نخاعی(Spinal Anesthesia): • -         اسپاینال. • -         راشی. • -         اینتراتکال. • این روش بی حسی اولین بارتوسط راشی توسط داروی کوکائین انجام • شد. • افرادی که نباید اسپاینال شوند: • -         بیمارانی که مشکل انعقاد دارند مانند بیمارانی که به هموفیلی • دچارند. • -         بیماری که در ناحیه کمر عفونت دارد. • -         بیماری که نا هنجاری ستون مهره ای دارد. • -         بیمارانی که فشار مغزی (Icp)بالا دارند. • کنتراندیکاسیون برای بی حسی اسپاینال دو نوع می باشد: • A-نسبی:در بعضی از موارد انجام می دهیم و در بعضی از موارد •  انجام نمی دهیم یا به عبارتی در شرایط خاص این نوع بی • حسی را انجام می دهیم. • B-مطلق:نباید این نوع بی حسی را انجام داد.

50. نسبی مانند: • -         دیسک کمر. • -         درد کمر. • -         بیمارانی که مشکل روانی دارند(بیمار روانی). • -         در بچه ها. • -         در بیمارانی که دچار کم خونی هستند. • -         بیماری که کاهش حجم خون دارد. • -         در بیمارانی که در ناحیه ی تزریق سوزن عفونت دارند. • مطلق مانند: • -         بیماری خون ریزی دهنده. • -         بیماری که عفونت سیستمی داشته باشد(عفونت منتشر در • خون). • -         فشار خون(BP)پایین. • -         امراض نخاعی. • -         فشار مغزی(Icp)بالا.