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Riesgo en Enfermedad Arterial Periférica (EAP)

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Riesgo en Enfermedad Arterial Periférica (EAP). Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic Academic Teaching Hospital University of Heidelberg. Introducción: patogénesis de EAP. Enfermedad vascular oclusiva afectando a: Arterias que irrigan los miembros, o Arterias periféricas

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
riesgo en enfermedad arterial perif rica eap

Riesgo en Enfermedad Arterial Periférica (EAP)

Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic Academic Teaching Hospital University of Heidelberg

qu es la eap
Enfermedad vascular oclusiva afectando a:

Arterias que irrigan los miembros, o

Arterias periféricas

Estenosis  claudicación intermitente

Hipoperfusión  ulceración isquémica y gangrena

Aorta abdominal

Arteria ilíaca

Arteria femoral

Arteria poplítea

Arteria tibial

Arteria dorsalis pedis

¿Qué es la EAP?
la eap es indicativa de enfermedad vascular sist mica
La EAP es indicativa de enfermedad vascular sistémica
  • Enfermedad cerebrovascular
  • Enfermedad carotidea
  • Enfermedad arterial coronaria
  • Enfermedad aórtica
  • Estenosis arterial renal
  • Enfermedad arterial visceral
  • EAP
    • claudicación intermitente
    • Isquemia crítica de miembros (dolor en reposo, gangrena)
progresi n de la aterotrombosis

Ateroesclerosis

Trombosis

Progresión de la aterotrombosis
  • Angina inestable
  • IM
  • Ictus isquémico/AIT
  • Isquemia críticade miembros
  • Muerte CV

Angina estable/claudicación intermitente

CV: cardiovascular; IM: infarto de miocardio;

AIT: ataque isquémico transitorio

Libby P. Circulation 2001;104:365–372.

la activaci n plaquetaria es un paso clave en la aterotrombisis

Desarrollo de la placa

Erosión y ruptura de la placa

Activación y agregación plaquetaria

Síntomas isquémicos

Trombosis

Oclusión parcial o completa

Episodio aterotrombótico

(ej. ICM, SCA, ictus, etc.)

La activación plaquetaria es un paso clave en la aterotrombisis

Estable

Inestable

ICMI, isquemia crítica de miembros; SCA: síndrome coronario agudo

caracter sticas de la claudicaci n intermitente
Características de la claudicación intermitente
  • Malestar muscular en miembro inferior que se repite con el mismo nivel de ejercicio sobre el mismo grupo muscular y se supera tras 10 minutos de descanso1
  • Reproducible
  • La posición del cuerpo no tiene ningún efecto
  • Las zonas de dolor incluyen la pantorrilla, el muslo y/o los glúteos

1. Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75.

la eap es asintom tica habitualmente
La EAP es asintomática habitualmente

Una de cada 5 personas con edad ≥65 años,

que visita al médico de AP padece EAP (definida como ITB <0,9)

Sólo 1 de cada 10 de estos pacientes presentarán síntomas clásicos de claudicación intermitente

Si se confía únicamente en los síntomas clásicosde la claudicación intermitente, muchas EAP pueden pasar desapercibidas

ITB, índice tobillo-brazo

Diehm C et al. Atherosclerosis 2004;172:95–105.

sr x var n con m ltiples factores de riesgo
Sr. X: varón con múltiples factores de riesgo

PA, Presión arterial; IMC, índice de masa corporal; CT, colesterol total; HDL, lipoproteínas de alta densidad; LDL, lipoproteínas de baja densidad; TG, triglicéridos.

paciente con m ltiples factores de riesgo valoraci n del riesgo
Paciente con múltiples factores de riesgo: valoración del riesgo
  • Este paciente es asintomático. ¿Es probable que padezca EAP?
  • ¿Por qué el médico de AP debe preocuparse por la posible presencia de EAP?
  • ¿Qué factores de riesgo de EAP están presentes?
  • ¿Cuál es riesgo de este paciente para un episodio aterotrombótico futuro?
la prevalencia de eap aumenta con la edad
La prevalencia de EAP aumenta con la edad

Mujer

Hombre

50

39,2

40

27,8

27,2

30

Prevalencia (%)

25,0

25,0

20,9

17,5

17,1

20

14,6

11,5

10

0

<70

70–74

75–79

80–84

85+

Edad

Diehm C et al. Atherosclerosis 2004;172:95–105.

el conocimiento de la eap por los m dicos es relativamente bajo

90

83

80

70

60

49

50

Pacientes (%)

40

30

20

10

0

Conocimiento de

Conocimiento de

los pacientes

los médicos

El conocimiento de la EAP por los médicos es relativamente bajo

PARTNERS, PAD Awareness,Risk and Treatment: New Resources for Survival

Hirsch AT et al. JAMA 2001;286:1317–1324.

factores de riesgo de eap

Odds ratio

1

2

3

4

Edad (por cada 10 años)

Diabetes

Fumador

Hipertensión

Dislipemia

Proteína C-reactiva (PCR)

Insuficiencia renal

Factores de riesgo de EAP

Sexo masculino (vs. femenino)

Hiperhomocisteinemia

Raza (asiática/hispana/negra vs. blanca)

Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75.

slide15

25

p<0,001

EAC solo

EAP solo

20

18,2

Casi 1 de cada 5 pacientes con sólo EAP, fallecerán debido a causas CV, sufren un IM o ictus, o requieren hospitalización durante el 1er año

15

13,3

Episodios (%)

10

5

3,1

2,3

1,5

1,4

1,2

1

0,9

0,6

0

Muerte

CV

IM

no mortal

Ictus

No mortal

Muerte CV/ IM/ictus

Muerte CV/ IM/ictus /

hospitalización*

La población con EAP tiene un alto riesgo de episodios aterotrombóticos: resultados del estudio REACH a 1 año

*AIT, angina inestable u otro episodio arterial isquémico incluyendo empeoramiento de EAP

REACH: Reduction of Atherothrombosis for Continued Health

EAC: Enfermedad coronaria

Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at: http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12. Accessed 28/06/06.

reach ndice de episodios el primer a o seg n diagn stico principal

6

5,3

5

Enfermedad Coronaria

4,3

Enfermedad Cerebrovascular

4

3,8

3,6

EAP

% pacientes con episodios

3

2,4

2

1,8

1,8

1,7

1,5

1,4

1,3

1

1

0

Muerte CV

IM no mortal

Muerte/IM/ictus

Ictus no mortal

REACH: índice de episodios el primer año según diagnóstico principal

Tasas ajustadas según edad y factores de riesgo

Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at: http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12. Accessed 28/06/06.

malos resultados en pacientes sca con eap
Malos resultados en pacientes SCA con EAP

Resultados hospitalarios en pacientes con SCA en un periodo de 5 años

OR ajustado 1,17; 95% CI: 1,08–1,26

OR ajustado 1,18; 95% CI: 1,09–1,28

40

36,7

No EAP

35

EAP

30,7

30,1

30

25,6

25

OR ajustado 1,19; 95% CI: 1,02–1,39

20

OR ajustado 1,11; 95% CI: 0,93–1,33

Pacientes (%)

OR ajustado 0,83; 95% CI: 0,56–1,24

15

7,7

10

5,6

5

4,2

5

0,9

0,8

0

Muerte

Ictus

Shock

Angina

Variable

cardiogénico

recurrente

compuesta

Froehlich JB et al.Heart J 2006;151:1130–1135.

ndice de mortalidad a los 5 a os con eap comparado con otras situaciones

100

90

80

70

60

Pacientes (%)

50

40

30

20

10

0

Cáncer de

Enfermedad de

Claudicación

EAP3

Cáncer

colorectal1

Post-primer IM4

Cáncer de

pulmón1

mama1

Hodgkin's 1

intermitente2

Índice de mortalidad a los 5 años con EAP comparado con otras situaciones
  • Gráfico adaptado de Criqui MH. Vasc Med. 2001;6(3 Suppl):3-7.
  • American Cancer Society. Cancer facts and figures 1997.
  • Leng GC et al. Int J Epidemiol 1996. 25 (6): 1172–1181.
  • Kampozinski RP, Bernard VM. In: Rutherford RB (ed). Vascular surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1989: chapter 53.
  • Capewell S et al. Eur Heart J 2000. 21 (22): 1833–1840.
el riesgo de p rdida de miembros es eclipsado por el riesgo de episodios aterotromb ticos

100

80

60

Pacientes (%)

Supervivencia

40

20

IM

Intervención

Amputación

0

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Tiempo (años)

El riesgo de pérdida de miembros es eclipsado por el riesgo de episodios aterotrombóticos

Predicción de resultados a 10 años en pacientes que presentan claudicación intermitente

Ouriel K. Lancet 2001;358:1257–1264.

paciente con m ltiples factores de riesgo resumen de valoraci n del riesgo
Paciente con múltiples factores de riesgo: resumen de valoración del riesgo
  • Sr. X presenta múltiples factores de riego de EAP, incluyendo hipertensión, diabetes, hiperlipidemia, sexo masculino y antecedentes de tabaquismo
  • El registro REACH muestra que la EAP está asociada con un alto riesgo de muerte CV, IM no mortal o ictus en el primer año
  • La mayoría de los pacientes con EAP podrían diagnosticarse en AP
paciente con m ltiples factores de riesgo diagn stico
Paciente con múltiples factores de riesgo: diagnóstico
  • ¿Qué información clínica adicional sería útil para ayudar al diagnóstico?
  • ¿Qué preguntas debería realizar el médico de AP al Sr. X durante la consulta?
  • ¿Qué otras pruebas deben ser realizadas?
gu a para el diagn stico
Primer paso

Determinar los factores de riesgo del paciente

Historia familiar

Tabaquismo

Diabetes

Edad

Hipertensión

Dislipemia

Antecedentes de enfermedad aterotrombótica

Determinar los síntomas de la pierna

Claudicación intermitente

Síntomas atípicos

Herramientas: listado de EAP, cuestionario Edinburgh

Segundo paso

Auscultación

Si hay sospecha de EAP, medir ITB para confirmar el diagnóstico

Herramienta: Doppler

Guía para el diagnóstico
identificar la eap
La mayoría de los pacientes son asintomáticos

El síntoma clásico es la claudicación intermitente

Los síntomas atípicos, incluyen:1,2

Dolor que no se alivia en reposo

Dolor generalizado

Calor, quemazón en los pies

Pies fríos

Tener en cuenta la duración de los síntomas

Los pacientes de EAP pueden tener síntomas silentes, como:1

Andar despacio

Disminución del equilibrio de pie

Levantarse lentamente desde un asiento

Los pacientes pueden atribuir estos síntomas a la edad2

Identificar la EAP
  • McDermott MM et al. JAMA 2001;286:1599–1606.
  • Hirsch AT et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1239–1312.
examen f sico gu as tasc ii
Examen físico: guías TASC II
  • Los individuos con riesgo de EAP o los pacientes con función reducida en los miembros, se les debe realizar una historia clínica vascular para evaluar los síntomas de claudicación u otros síntomas de los miembros que limiten su capacidad de caminar
  • A los pacientes con riesgo de EAP o pacientes con reducción funcional de los miembros se les debe realizar una examen vascular para evaluar los pulsos periféricos

TASC, Transatlantic Inter-Society Consensus

Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75.

slide26

Examen físico del paciente con EAP

  • Puede que no se detecten resultados anormales
  • Los pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y dorsalis pedis, pueden estar ausentes o disminuidos
  • Confiar en la ausencia de los pulsos del pie conduce a un posible error en el diagnóstico
  • Las alteraciones pueden ser evidentes solamente después de ejercicio
  • Pueden estar presentes soplos femorales

Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75.

palpaci n del pulso en la pierna arteria femoral
Palpación del pulso en la pierna: arteria femoral

Palpando ambas femorales simultáneamente

Palpando una sola arteria, utilizando una mano para el pulso y la otra para hacer presión

Fotografías cortesía del Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic, Academic Teaching Hospital, University of Heidelberg y del Dr John Pittard, Staines Thameside Medical Centre and St. Peter’s Hospital, UK

palpaci n del pulso en la pierna arteria popl tea
Palpación del pulso en la pierna : arteria poplítea

Fotografía cortesía del Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic, Academic Teaching Hospital, University of Heidelberg

palpaci n del pulso en el pie

Arteria Tibial posterior

Arteria dorsalis pedis

Palpación del pulso en el pie

Fotografía cortesía del Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic, Academic Teaching Hospital, University of Heidelberg

diagn stico de la eap el itb
El ITB es el cociente entre la presión arterial sistólica en el tobillo y en la arteria braquial

Se utilizan las presiones más altas del tobillo y del brazo ya que valores más bajos aumentan la probabilidad de falsos positivos

ITB derecho=

Presión sistólica más alta del tobillo derecho (tibial posterior o dorsal del pie) en mm Hg

Presión sistólica más alta del brazo (dcho o izqdo) en mm Hg

ITB izquierdo=

Presión sistólica más alta del tobillo izquierdo (tibial posterior o dorsal del pie) en mm Hg

Presión sistólica más alta del brazo (dcho o izqdo) en mm Hg

Diagnóstico de la EAP: el ITB
interpretaci n del itb
Interpretación del ITB

Hirsch AT et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). Available at: http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/index.pdf. Accessed 05/04/06.

el itb tiene un gran valor diagn stico
El ITB tiene un gran valor diagnóstico
  • El ITB es una medida sensible y específica para el diagnóstico de la EAP1,2
  • El ITB es una forma rápida y coste/efectiva para establecer o refutar el diagnóstico de EAP3
  • Las guías TASC II recomiendan el ITB como una medida de rutina en AP4

1. Fowkes FG et al. Int J Epidemiol 1988;17:248–254.

2. Feigelson HSet al. Am J Epidemiol 1994;140:526–534.

3. Hirsch AT et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1239–1312.

4. Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.

tasc ii medida del itb
TASC II: medida del ITB

El ITB debe medirse en todos los pacientes:

  • Con síntomas en la pierna durante el ejercicio
  • Con una edad entre 50 y 69 años, con factores de riesgo CV (especialmente tabaquismo y diabetes)
  • Edad ≥70 años, independientemente de la presencia de factores de riesgo

Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.

itb y mortalidad una relaci n lineal
ITB y mortalidad: una relación lineal

70

Mortalidad por todas las causas

Mortalidad por enfermedad CV

60

50

40

Porcentaje

30

20

10

0

<0,60 (n=25)

0,60–<0,70 (n=21)

0,70–<0,80 (n=40)

0,80–<0,90 (n=130)

0,90–<1,0 (n=195)

1,0–<1,10 (n=980)

ITB basal: media de seguimiento por paciente de 8,3 años

Resnick HE et al. Circulation 2004;109:733–739.

itb bajo y riesgo de muerte y episodios cv getabi
ITB bajo y riesgo de muerte y episodios CV: getABI

6880 pacientes no seleccionados >65 años con un seguimiento de 3 años

1.0

1.0

0.9

0.9

ITB

0.8

0.8

Supervivencia (%)

≥1,1

Supervivencia libre de episodios (%)

<1,1 – ≥0,9

0.7

0.7

<0,9 – ≥0,7

<0,7 – ≥0,5

0.6

0.6

<0,5

0.5

0.5

0

12

24

36

0

12

24

36

Tiempo (meses)

Tiempo (meses)

Los pacientes con un ITB bajo tienen un riesgo sustancialmente elevado de sufrir episodios CV y muerte

Diehm C et al. Eur Heart J 2006; 27:1743–1749.

un itb bajo predice la mortalidad en poblaciones de edad avanzada
Un ITB bajo predice la mortalidad en poblaciones de edad avanzada

Estudio getABI: mortalidad por todas las causas a 3 años en función del ITB

40

35,8

35

30

22,8

25

Índice de mortalidad (por 1000)

20

15

12,1

8,2

10

7,0

5

0

<0,5

0,5–0,69

0,7–0,89

0,9–1,09

1,1

ITB

Diehm C et al. Eur Heart J 2006:27:1743–1749.12

la eap sintom tica se asocia con un incremento significativo de la mortalidad

10

p=0,014

15% de los pacientes con EAP murieron en las primeras 24 h

7,8

8

6

p=0,006

Riesgo relativo de los pacientes EAP vs. controles

p=0,005

4,0

4

3,1

2

0

Mortalidad de todo tipo

Mortalidad CV

Episodios CV no mortales

La EAP sintomática se asocia con un incremento significativo de la mortalidad

De 4.352 pacientes entre 40–80 años, el 1,6% padecía EAP

La EAP sintomática se asocia con un incremento 4x de la mortalidad y cerca de un 8x de la mortalidad cardiovascular

Brevetti et al. J Cardiovasc Med 2006;7:608–613.

gu as inter sociedades tasc ii para diagnosticar la eap

Edad 50–69 años + tabaquismo o diabetes; edad ≥70 años; síntomas con el ejercicio en la extremidad inferior o función física reducida en pierna ; examen vascular anormal en pierna; valoración del riesgo CV

Medida de ITB

>1,40

0,91–1,40

≤0,90

Síntomas de claudicación – ITB tras prueba de esfuerzo

  • IDB o VWF
  • Dupplex

ITB disminuido tras ejercicio

ITB normal tras ejercicio rutinario: no EAP

Resultados normales: no EAP

Resultados anormales

¿Otras causas?

EAP

Guías Inter-sociedades TASC II para diagnosticar la EAP

VWF: análisis de

velocidad y duración

de onda por Doppler

IDB – Indice dedo – brazo.

Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.

medida del itb en la consulta
Medida del ITB en la consulta
  • Equipamiento necesario:
    • Manguitos de PA de 10–12 cm
    • Doppler manual a 5 o 10-mHz
  • Medir la PA sistólica en ambas arterias braquiales, ambas dorsalis pedis y arterias tibiales posteriores tras permanecer el paciente en reposo 10 minutos en posición supina1
  • Extremidad objetivo: aquella con el ITB más bajo
  • Medir la PA en ambos brazos; si no es igual, se usará el valor más alto
  • Recoger la medida con dos decimales
  • En algunos pacientes, puede haber un efecto “bata blanca” cuando se mida la presión arterial2 (y esto afectará al ITB)
  • Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.
  • Pickering T et al. JAMA 1988; 259:225–228.
otras herramientas diagn sticas
Otras herramientas diagnósticas
  • IDB: el cociente de las presiones en el dedo del pie y la arteria braquial. IDB normal >0,70
  • Examinar la presión del segmento
  • Registro del Volumen de pulso
  • Ecografía Doppler de onda continua
  • Ecografía Duplex
  • Test de ejercicio en punta del dedo del pie
  • Prueba de esfuerzo
  • Angiografía por resonancia magnética
  • Angiografía por tomografía computerizada
  • Angiografía de contraste
paciente con m ltiples factores de riesgo medida del itb
El médico de AP del Sr. X mide la ITB en la consulta

PA braquial

Derecha: 156/88 mm Hg

Izquierda: 160/92 mm Hg

Seleccionar la más elevada de las dos medidas

ITB pierna dcha.: 160/160=1,00

ITB pierna iqda. : 100/160=0,63

Diagnostico: EAP moderada en la pierna izquierda

Izquierda

156 mm Hg

160 mm Hg

160 mm Hg

100 mm Hg

Paciente con múltiples factores de riesgo: medida del ITB
diagn stico puntos clave

RECORDAR

ACCIÓN

Muchos pacientes de alto riesgo pueden ser diagnosticados en la consulta de AP

Realizar una examen físico para detectar la EAP en pacientes con factores de riesgo asociados y/o síntomas atípicos

Preguntar si el paciente sufre dolor en la pierna durante el ejercicio y problemas al caminar

Utilizar una lista de diagnóstico para facilitar la detección de la EAP

Confirme el diagnóstico con el ITB

Diagnóstico: puntos clave
sr x var n diagnosticado de eap
Sr. X: varón diagnosticado de EAP
  • El Sr. X fue diagnosticado de EAP moderada en pierna izquierda, hipertensión, diabetes y dislipemia
  • El Sr. X tiene un riesgo total elevado de episodios aterotrombóticos
  • ¿Cómo puede reducirse el riesgo?
recomendaciones de las gu as tasc ii modificaci n de factores de riesgo
Modificación del estilo de vida:

Abandono del tabaco

Reducción de peso

Control lipídico:

EAP (no SCA): LDL <2,59 mmol/L (<100 mg/dL)

EAP (y antecedentes de SCA): LDL <1,8 mmol/L (<70 mg/dL)

Control de la Presión Arterial:

EAP (sin diabetes o insuficiencia renal): <140/90 mm Hg

EAP (con diabetes o insuficiencia renal): <130/80 mm Hg

Control glucémico:

HbA1c <7,0%

Todos los pacientes con EAP debería recibir tratamiento antiagregante (ácido acetil salicílico o clopidogrel)

Recomendaciones de las guías TASC II: modificación de factores de riesgo

Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.

slide46

Recomendaciones ADA para la modificación de factores de riesgo en pacientes con EAP

  • Abandono del tabaco
  • HbA1c <7,0%
  • PA <130/80 mm Hg
  • LDL<2,59 mmol/L

American Diabetes Association. Diabetes Care 2003;26:3333–3341.

recomendaciones de las gu as tasc ii ejercicio y rehabilitaci n
Recomendaciones de las guías TASC II: ejercicio y rehabilitación
  • Programa estructurado y supervisado
  • 1 hora, tres veces a la semana
  • Ciclo de ejercicio y descanso
  • Los beneficios son resultado de la mejora en la eficiencia al caminar, en la función endotelial y las adaptaciones del músculo esquelético

Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.

recomendaciones de las gu as tasc ii tratamiento de la claudicaci n
Recomendaciones de las guías TASC II: tratamiento de la claudicación
  • Medidas iniciales: ejercicio estructurado
  • En pacientes seleccionados, se recomienda farmacoterapia para tratar la limitación del ejercicio
  • Un ciclo de 3 a 6 meses para determinar la eficacia del cilostazol debería ser la farmacoterapia de 1ª elección para mejorar los síntomas de claudicación, ya que la evidencia indica tanto mejoras en el desarrollo del ejercicio en tapiz rodante como en la calidad de vida. [A]
  • También puede recomendarse naftidrofurilo en el tratamiento de los síntomas de claudicación [A]

Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.

paciente diagnosticado de eap tratamiento
Paciente diagnosticado de EAP: tratamiento

Sr. X fue tratado según el siguiente esquema:

  • Modificación del estilo de vida
    • Reducción del peso
  • Control de la PA
    • Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, IECAs, (ramipril)
  • Control de lípidos
    • Dieta
    • Estatinas (simvastatina)
  • Control de glucemia
    • Dieta
    • Sulfonilurea (glibenclamida)
  • Inhibición plaquetaria
    • Ácido acetil salicílico (AAS)
modificaci n de los factores de riesgo y tratamiento puntos clave

RECORDAR

ACTUAR

Una acción temprana y agresiva frente a la EAP es importante para reducir el riesgo CV y episodios cerebrovasculares

  • Lípidos:
    • Sin SCA: LDL <2,59 mmol/L (<100 mg/dL)
    • Con SCA: LDL <1,8 mmol/L (<70 mg/dL)
  • PA:
    • Sin diabetes o insuficiencia renal: <140/90 mm Hg
    • Con diabetes o insuficiencia renal): <130/80 mm Hg
  • Glucemia:
    • HbA1c <7,0%
  • Terapia antiagregante
  • Si existiera, tratar la claudicación con:
    • Ejercicio
    • Terapia farmacológica
Modificación de los factores de riesgo y tratamiento: puntos clave
sr x valoraci n del riesgo
Sr. X: valoración del riesgo
  • A pesar del tratamiento para reducir los factores de riesgo (incluyendo AAS), el Sr. X sufrió un episodio aterotrombótico
  • ¿Cual es el riesgo de un episodio aterotrombótico recurrente?
reducciones del riesgo de eap estatinas
HPS: el tratamiento con estatinas permite reducir el riesgo un 25% después de 5 añosReducciones del riesgo de EAP: estatinas
  • Heart Protection Study (HPS) Group. Lancet 2002;360:7–22.
reducciones del riesgo de eap iecas
HOPE: el tratamiento con ramipril consigue una reducción del riesgo del 27% tras 4,5 años en pacientes asintomáticos con ITB ≤0,9Reducciones del riesgo de EAP: IECAs

Mortalidad CV, IM e ictus en pacientes con EAP tratados con ramipril

0,3

Placebo

Ramipril

0,2

EAP clínica

0,1

0,0

0,3

0,2

0,1

EAP asintomatica

ITB 0,9

0,0

Días de seguimiento

HOPE, Heart Outcomes Prevention Evaluation

Ostergren J et al. Eur Heart J 2004;25:17–24.

reducciones del riesgo de eap tratamientos antihiperglic micos
UKPDS: un estricto control de la glucemia con sulfonilureas consiguen una reducción del 12% en las variables relacionadas con la diabetes a los 10 años, consecuencia de una reducción del 25% en el riesgo de episodios microvasculares1

El control de la glucemia con metformina en pacientes con sobrepeso, consigue una reducción del 42% en el riesgo de muerte relacionada con la diabetes (incluyendo muerte CV)2

Reducciones del riesgo de EAP: tratamientos antihiperglicémicos

1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837–853.

2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854–865.

resumen de la reducci n relativa del riesgo
Resumen de la reducción relativa del riesgo

1. Ostergren J et al. Eur Heart J 2004;25:17–24.

2. Heart Protection Study Group. Lancet 2002;360:7–22.

3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854–865.

4. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71–86.

riesgo residual
Riesgo Residual

Basado en la reducción del 25% del riesgo relativo (RRR) observado en pacientes con EAP tratados con simvastatina en el HPS

25

20

Reducción del riesgo con estatinas: 25%

20

15

15

Riesgo CV a los 10 años (%)

10

Riesgo residual del 15%

5

0

Riesgo CV en el momento de consulta

Riesgo CV tras tratamiento con simvastatina

Heart Protection Study Group. Lancet 2002;360:7–22.

slide59

70

85.6

81,7

92,4

28,7

0

20

40

60

80

100

Pacientes (%)

Índices de tratamiento en pacientes con EAP reclutados en el estudio REACH (incluyendo aquéllos con enfermedad polivascular)

Al menos un agente hipolipemiante

Al menos un tratamiento antidiabético

Al menos un agente antiagregante

Al menos un antihipertensivo

Cilostazol, pentoxifilina, buflomedilo o naftidrofuril

Bhatt DL et al. JAMA 2006;295:180–189.

slide60
Tasas de control en pacientes con EAP reclutados en el estudio REACH (incluyendo aquéllos con enfermedad polivascular)

Objetivo PA

PA objetivo: ≤140/90 mmHg

CT objetivo: ≤ 5,18 mmol/L (≤ 200 mg/dL)

19

alcanzado

Objetivo CT

33.3

alcanzado

0

20

40

60

80

100

% pacientes

Bhatt DL et al. JAMA 2006;295:180–189.

slide61
La población con EAP tiene un alto riesgo de episodios aterotrombóticos: resultados del estudio REACH a 1 año

25

p<0,001

EAC solo

EAP solo

20

18,2

Casi 1 de cada 5 pacientes con sólo EAP fallecen debido a causas CV, sufren un IM o ictus, o requieren hospitalización en el 1er año

15

13,3

Episodios (%)

10

5

3,1

2,3

1,5

1,4

1,2

1

0,9

0,6

0

Muerte

CV

IM

no mortal

Ictus

no mortal

Muerte CV/ IM/ictus

Muerte CV/ IM/ictus /

hospitalización*

EAC, enfermedad coronaria

*AIT, angina inestable u otro episodio arterial isquémico incluyendo empeoramiento de EAP

REACH: Reduction of Atherothrombosis for Continued Health

Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at: http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12. Accessed 28/06/06.

reach tasa de episodios a 1 a o seg n diagn stico principal
REACH: tasa de episodios a 1 año según diagnóstico principal

6

5,3

5

Enfermedad Coronaria

4,3

Enfermedad Cerebrovascular

4

3,8

3,6

EAP

% pacientes con episodios

3

2,4

2

1,8

1,8

1,7

1,5

1,4

1,3

1

1

0

Muerte CV

IM no mortal

Ictus no mortal

Muerte/IM/ictus

Tasas ajustadas según edad y factores de riesgo

Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at: http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12. Accessed 28/06/06.

reach tasa de episodios a 1 a o en pacientes con enfermedad polivascular

EAC sólo

EAP sólo

EAC + EAP + Enf. cerebrovascular

EAC + EAP

30

26,9

25

23,3

20

18,2

Índice de Episodios (%)

15

13,3

10

7,4

4,8

4

3,6

5

3,1

2,9

2,3

1,8

1,5

1,4

1,4

1,3

1,2

1

0,9

0,6

0

Muerte CV

IM no mortal

Ictus no mortal

Muerte CV/ IM/

Ictus

Muerte CV/ IM/

Ictus u

hospitalización

REACH: tasa de episodios a 1 año en pacientes con enfermedad polivascular

EAC = enfermedad coronaria. EAP = enfermedad arterial periférica

Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at: http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12. Accessed 28/06/06.

riesgo residual puntos clave
Riesgo residual: puntos clave

RECORDAR

ACTUAR

A pesar de el tratamiento con IECAs, estatinas y AAS, los pacientes con EAP continúan en riesgo de episodios aterotrombóticos. Tras un episodio, los pacientes están en riesgo permanente de padecer un episodio recurrente

Gestionar los factores de riesgo de forma intensiva

Optimizar el tratamiento para reducir el riesgo residual

m dulo 5 terapia antiagregante y optimizaci n del tratamiento para reducir el riesgo residual

Módulo 5: Terapia antiagregante y optimización del tratamiento para reducir el riesgo residual

paciente diagnosticado de eap con im previo optimizaci n del tratamiento
Paciente diagnosticado de EAP con IM previo: optimización del tratamiento
  • ¿Cómo puede optimizarse el tratamiento del Sr. X?
  • Al Sr. X se le había prescrito previamente AAS. ¿Qué alternativas consideraría?
la activaci n plaquetaria es un paso clave en la aterotrombosis
La activación plaquetaria es un paso clave en la aterotrombosis

Forma espinosa, esférica de plaquetas activadas

Forma lisa, discoide, de plaquetas no activadas

Adaptado de www.akh-wien.ac.at/biomed-research/htx/anatomy.htm. Accessed 31 October, 2002. (Con permiso del Center of Biomedical Research, University of Vienna).

modo de acci n de los f rmacos antiagregantes
Modo de acción de los fármacos antiagregantes

Vía del ADP

ADP

Clopidogrel

Es un inhibidor potente y específico de la agregación plaquetaria dependiente del ADP

C

Receptor ADP

PLAQUETA

COX

AAS es un inhibidor de la enzima COX y de la agregación plaquetaria dependiente del tromboxano A2

Receptor TXA2

TXA2

Vía del TXA2

TXA2 = tromboxano A2

ADP = adenosín difosfato

COX = ciclooxigenasa

Schafer AI. Am J Med 1996;101:199–209.

la terapia antiagregante es necesaria para prevenir la activaci n de las plaquetas
La terapia antiagregante es necesaria para prevenir la activación de las plaquetas
  • Muchas de las estrategias dirigidas a reducir el riesgo total de un episodio aterotrombótico implican una demora de la aterogénesis
  • La terapia antiagregante es clave para una estrategia coherente de la reducción del riesgo, porque la activación plaquetaria es una etapa que conduce a la trombosis y, posiblemente, a un episodio aterotrombótico
recomendaciones clave sobre antiagregantes en las gu as tasc ii
Recomendaciones clave sobre antiagregantes en las guías TASC II
  • A todos los pacientes sintomáticos, con o sin antecedentes de otra enfermedad cardiovascular, se les debería prescribir un tratamiento antiagregante a largo plazo para reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovasculares [A]
  • AAS es eficaz en los pacientes con EAP que también presentan evidencias clínicas de otros tipos de enfermedad cardiovascular (coronaria o carotídea) [A]
  • Puede considerarse el uso del AAS en pacientes con EAP sin evidencias clínicas de otros tipos de enfermedad cardiovascular [C]
  • Clopidogrel es eficaz en la reducción de episodios cardiovasculares en pacientes con EAP sintomática, con o sin otras evidencias clínicas de enfermedad cardiovascular [B]

Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.

slide71

% Reducción de riesgo

% odds ratio

Claudicación intermitente

23 (9)

Injerto periférico

22 (16)

Angioplastia periférica

29 (35)

Todos

23 (8)

0

0,5

1,0

1,5

2,0

Mejor terapia antiagregante

Peor terapia antiagregante

La terapia antiagregante reduce el riesgo de episodios aterotrombóticos en EAP con independencia de los síntomas o la intervención empleada

Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71–86.

recomendaciones de ada para la terapia antiagregante en pacientes diab ticos
Recomendaciones de ADA para la terapia antiagregante en pacientes diabéticos
  • Las recomendaciones de la ADA son:
    • “Los pacientes diabéticos deberían estar con un agente antiagregante (por ej. AAS o clopidogrel) de acuerdo con las guías actuales”
    • “Aquellos pacientes con diabetes y EAP pueden beneficiarse más con la administración de clopidogrel”

American Diabetes Association. Diabetes Care 2003;26:3333–3341.

caprie datos de clopidogrel en pacientes con diabetes

38†

300

21†

p=0,106

250

11†

215

p=0,042

200

p=0,011

177

177

AAS

325 mg/día

156

137

Incidencia por 1000 pacientes/año

150

126

Clopidogrel

75 mg/día

100

50

n=9546

n=9553

n=1952

n=1914

Sin datos

0

Todos

pacientes CAPRIE¹

Diabetes²

Diabetes tratada

con insulina2

CAPRIE: datos de clopidogrel en pacientes con diabetes*

Incidencia de IM, ictus, muerte vascular u hospitalización por episodios isquémicos o hemorrágicos

*Como CAPRIE no estaba diseñado para evaluar la eficacia de subgrupos individuales, no está claro si las diferencias en la RRR según las condiciones de si son reales o producto del azar.

†Episodios prevenidos por 1000 pacientes/año con AAS (reducción absoluta del riesgo)

  • Bhatt DL. Am Heart J 2000;140:67–73;
  • Jarvis B and Simpson K. Drugs 2000;60:347–377.
aumentar la dosis de aas no implica un incremento de la eficacia

Dosis de AAS

500–1500 mg día

160–325 mg día

75–150 mg día

<75 mg día

Cualquier dosis de AAS

% reducción riesgo*

23%2

(p<0,0001)

0.0

0.5

1.0

1.5

Mejor AAS

Mejor control

Aumentar la dosis de AAS no implica un incremento de la eficacia

*Episodios vasculares: IM, ictus o muerte vascular

Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71–86.

caprie rrr del 8 7 en la poblaci n total tratada con clopidogrel
CAPRIE: RRR del 8,7% en la población total tratada con clopidogrel

Tasa acumulada de episodios tras 3 años de seguimiento

(IM, ictus isquémico o muerte vascular)

RRR 8,7%*

(95% CI: 0,3 a 16,5)

16

12

Aspirina

RRR adicional al 23% de RRR correspondiente a AAS solo

Tasa acumulada de episodios (%)

8

Clopidogrel

4

p=0,043; n=19.185

0

*Análisis ITT

0

3

6

9

12

15

18

21

24

27

30

33

36

Meses de seguimiento

CAPRIE, Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events

CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339;

Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71–86.

caprie rrr 23 8 en eap con clopidogrel

6

4,86

5

3,71

4

Índice de Episodios/año (%)

3

2

1

0

AAS (pacr=5.797)

Clopidogrel (pacr=5.795)

CAPRIE: RRR 23,8% en EAP con clopidogrel

Tasas de IM, ictus o muerte CV

RRR*: 23,8% (95% CI: 8,9–36,2) p=0,0028

*Como el ensayo CAPRIE no fue diseñado para evaluar la eficacia de subgrupos individuales, no está claro si las diferencias en RRR por las condiciones de calificación son reales o un producto del azar

pacr: pacientes/año en riesgo

CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.

caprie rrr 22 7 en pacientes con enfermedad polivascular
CAPRIE: RRR 22.7% en pacientes con enfermedad polivascular

Tasas de IM, ictus o muerte CV

12

10,74

RRR*: 22,7% (95% CI: 4,9–37.2)

10

8,35

8

Tasa de episodios/año (%)

6

4

2

0

AAS (pacr=1.825)

Clopidogrel (pacr=1.963)

*Como el ensayo CAPRIE no fue diseñado para evaluar la eficacia de subgrupos individuales, no está claro si las diferencias en RRR por las condiciones de calificación son reales o un producto del azar

pacr: pacientes/año con riesgo

CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.

caprie seguridad y tolerabilidad
CAPRIE: seguridad y tolerabilidad

Aunque el riesgo de aparición de mielotoxicidad es baja, esta posibilidad debería considerarse cuando un paciente en tratamiento con clopidogrel tiene fiebre o signos de infección

* Del estudio CAPRIE se excluyeron los pacientes con antecedentes de intolerancia a AAS

GI: gastrointestinal

CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.

pacientes con eap diagnosticada e im previo optimizaci n del tratamiento
Pacientes con EAP diagnosticada e IM previo: optimización del tratamiento
  • El tratamiento con AAS se sustituyó por clopidogrel
  • Las dosis de IECAs y estatinas se aumentaron de forma adecuada
  • Se dieron indicaciones sobre cambios del estilo de vida: reducción de peso y control de los lípidos
optimizaci n del tratamiento puntos clave
Optimización del tratamiento: puntos clave

RECORDAR

ACTUAR

La terapia antiagregante es clave en la prevención de episodios aterotrombóticos

La optimización del tratamiento implica asegurar que cada paciente recibe el tratamiento más apropiado y eficaz

Incluir un agente antiagregante (AAS o clopidogrel) en la estrategia global para reducir el riesgo

Clopidogrel es eficaz en pacientes con EAP1

1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.

papel de la enfermera especializada en la consulta
Papel de la enfermera especializada en la consulta
  • Valoración del paciente
  • Preparación para exploración y pruebas diagnósticas (ej. ITB)
  • Educación y consejo al paciente
  • Manejo de lesiones

Desarrollado conShiela Dugdill, Freeman Hospital, Newcastle, UK

papel de la enfermera especializada fuera de la consulta
Papel de la enfermera especializada fuera de la consulta
  • Gestión del personal
  • Investigación y desarrollo (ej. nuevos procedimientos o intervenciones)
  • Iniciativas de educación al paciente
  • Iniciativas para las buenas prácticas y desarrollo profesional continuado
  • Control clínico: asegurarse que su práctica clínica diaria está basada en la evidencia y que se ajusta a los protocolos recomendados

Desarrollado conShiela Dugdill, Freeman Hospital, Newcastle, UK

la presencia de eap es un predictor de mortalidad hospitalaria en pacientes con im

100

98

96

94

92

p<0,0001

90

Supervivencia (%)

88

86

Sin EAP (n=2745)

84

EAP (n=301)

82

80

0

30

60

90

120

150

180

210

240

270

300

330

360

Días

La presencia de EAP es un predictor de mortalidad hospitalaria en pacientes con IM

Guerrero M et al. Am J Cardiol 2005;96:649–654.

costes sanitarios por paciente con eap y a o usa

Agentes antiagregantes +

fármacos para tratamiento de IC

Laboratorio/diagnóstico

2%

Agentes hipolipemiantes

1%

Agentes antihipertensivos

3%

5%

Consultas externas

Bypass arterial

1%

4%

Angioplastia

Urgencias

3%

1%

Embolectomía,

aterectomía

3%

Stent

2%

*

Hospitalización

75%

Costes sanitarios por paciente con EAP y año (USA)
  • Número de pacientes: 6,67 millones
  • Gasto total atribuible a EAP: 5.955 $ por paciente y año

*IM, ictus, AIT o amputación

Margolis J et al. J Manag Care Pharm 2005;11:727–734.

slide86
EAC estaba presente en la mayoría de los pacientes con EAP en una clínica de cirugía vascular con fines académicos

65

70

54

60

n=561

50

40

Pacientes (%)

25

30

20

10

0

EAC

Claudicación

Cirugía vascular o

intermitente

amputación

EAC = Enfermedad coronaria

Sukhija R et al.Cardiol Rev. 2005;13:108–110.

la eap se asocia a niveles elevados de marcadores de inflamaci n
La EAP se asocia a niveles elevados de marcadores de inflamación

Fibrinógeno

10,66

10,7

  • Refleja el proceso inflamatorio sistémico de la ateroesclerosis
  • No está claro si reduciendo los marcadores (ej. con ejercicio) se alcanza una menor incidencia y se disminuye la progresión de EAP

10,5

10,3

10,16

μmol/L

10,1

9,9

9,7

EAP (n=107)

No EAP (n=848)

IL-6

PCR

1,8

1,65

40

1,6

1,37

31,8

1,4

25,6

30

1,2

1

pg/mL

20

0,8

mg/L

0,6

10

0,4

0,2

0

0

EAP (n=107)

No EAP (n=848)

EAP (n=107)

No EAP (n=848)

McDermott MM et al. Am Heart J 2005;150:276–281.

mejora en los ndices de tratamiento en holanda en un periodo de 22 a os
Mejora en los índices de tratamiento en Holanda en un periodo de 22 años

AAS

Estatinas

45

45

40

40

32

35

35

27

27

30

30

26

Uso de AAS (%)

Uso de estatinas (%)

25

25

21

20

20

15

14

13

15

15

10

10

5

5

0

0

1983–1989

1990–1994

1995–1999

2000–2004

1983–1989

1990–1994

1995–1999

2000–2004

Beta-bloqueantes

IECAs

45

45

40

40

40

35

35

30

30

28

30

30

Uso de IECAS (%)

Uso de Beta-bloqueantes (%)

22

25

25

21

17

20

20

12

15

15

10

10

5

5

0

0

1983–1989

1990–1994

1995–1999

2000–2004

1983–1989

1990–1994

1995–1999

2000–2004

Feringa HHH et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1182–1187.

existe una relaci n inversa entre el itb y un indicador de agregaci n plaquetaria

Correlación entre pequeños agregados plaquetarios e ITB

13,0

11,0

Log pequeños agregados plaquetarios

9,0

p<0,0001

r=–0,42

n=130

7,0

5,0

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

ITB

Existe una relación inversa entre el ITB y un indicador de agregación plaquetaria
  • La formación de pequeños agregados plaquetarios es un indicador del proceso de agregación
  • La propensión a formar agregados es mayor cuando el ITB es bajo
  • Teóricamente, esto supondría un incremento del riesgo de aterotrombosis (aunque no se haya estudiado aquí)

r: coeficiente de correlación

Kudoh T et al. Thromb Res 2006;117:263–269.

los pacientes con itb bajo y pcr alta tienen el riesgo m s alto de un episodio aterotromb tico
Los pacientes con ITB bajo y PCR alta tienen el riesgo más alto de un episodio aterotrombótico

30

ITB <0,9

ITB ≥0,9

25

ITB <0,9

20

Episodios (%)

15

10

ITB ≥0,9

5

0

PCR >1 mg/L

PCR <1 mg/L

n=110

Seguimiento medio: 2,25 años

Episodio: muerte, IM e ictus

Beckman JA et al. Am J Cardiol 2005;96:1374–1378.