מקרים קליניים באנדוקרינולוגיה
Download
1 / 77

מקרים קליניים באנדוקרינולוגיה סטודנטים ברפואה – שנה ד - PowerPoint PPT Presentation


  • 335 Views
  • Uploaded on

מקרים קליניים באנדוקרינולוגיה סטודנטים ברפואה – שנה ד. ד"ר שליט אוריאן מחלקה פנימית , הה"צ שרות לאנדוקרינולוגיה , הע"כ. תוכנית. בלוטת התריס בלוטת יותרת הכליה בלוטת ההיפופיזרית אוסטאופורוזיס סכרת אי פוריות אנדוקרינולוגיה והריון. תוכנית. בלוטת התריס בלוטת יותרת הכליה

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'מקרים קליניים באנדוקרינולוגיה סטודנטים ברפואה – שנה ד' - chaz


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

מקרים קליניים באנדוקרינולוגיהסטודנטים ברפואה – שנה ד

ד"ר שליט אוריאן

מחלקה פנימית, הה"צ

שרות לאנדוקרינולוגיה, הע"כ


תוכנית

  • בלוטת התריס

  • בלוטת יותרת הכליה

  • בלוטת ההיפופיזרית

  • אוסטאופורוזיס

  • סכרת

  • אי פוריות

  • אנדוקרינולוגיה והריון


תוכנית

  • בלוטת התריס

  • בלוטת יותרת הכליה

  • בלוטת ההיפופיזרית

  • אוסטאופורוזיס

  • סכרת

  • אי פוריות

  • אנדוקרינולוגיה והריון



בלוטת התריס – מקרה מס. 1

  • את (ה) משתתף (פת) למרפאה אנדוקרינית שבועית אצל ד"ר X. החולה הראשונה הופנתה על ידי רופא משפחה שלה בחשד לטירוטוקסיקוזיס, אך קוריאם לד"ר X ליעוץ דחוף במחלקה לטיפול נמרץ. הוא מבקש ממך להתחיל לקבל אנמנזה ולבדוק את החולה.

    • תתחיל(י) את האנמנזה.

    • אילו סימטומים את (ה ) מחפש (ת) ?


  • באנמנזה : האם יש מחלות של בלוטת התריס במשפחה ?

  • סימטומים של תירוטוקסיקוזים :

    • Hyperactivity / nervousness

    • Heat Intolerance / increased sweating

    • Fatigue / weakness

    • Weight loss WITH increased appetite

    • Palpitations

    • Dyspnea

    • Diarrhea

    • Oligomenorhea-amenorrhea- loss of libido

    • Eye complaints EXCLUSIVELY in Grave’s disease



אילו סימנים בבדיקה גופנית את (ה) מחפש (ת) ?

  • Sinus tachycardia, AF(10%)

  • Goiter (multinodular / diffuse)

  • Fine tremor / hyperreflexia

  • Warm – moist skin

  • Hair loss

  • Muscle weakness and wasting

  • Skin Changes: Palmar erythema – Onycholysis- Acropachy

  • Psychosis

  • Congestive (high output) heart failure / IHD

  • Thrill over thyroid

  • Pretibial mixedema

  • Exophtalmy

Grave’s disease exclusively

Grave’s disease exclusively


איך להתקדם בשלב זה ומה האבחנה מבדלת ?

Grave’s Disease

Toxic Multinodular Goiter

Toxic adenoma

Iodine / drug containing iodine (amiodarone, Iodine Contrast products)

Subacute thyroiditis

Painless (post partum) thyroiditis

HashiToxicosis

Surreptitious thyroid hormone ingestion

Ectopic thyroid tissue (struma ovarii)

TSH- secreting pituitary adenoma

TSH : < 0.001

FT4 : 75 (10-20)

T3 : 15 (1-2)

ESR/CRP

Antithyroperoxydase

Antithyroglobulines

RadioIodine Uptake


DD מבדלת ?



Thionamides
מה להגיד לחולה לגבי סיבוכים אפשריים Thionamides של הטיפול ב-

  • Agranulocystosis

  • Hepatitis

  • C/P anca vasculitis

מה להגיד לחולה אם היא רוצה להכנס בהריון

PTU בטרימסטר הראשון

MTZ לאחר מכן


בלוטת התריס – מקרה מס. 2 אפשריים

  • במרפאה אנדוקרינית עם ד"ר X נכנסה חולה בת 44 שנים, אשר הופנתה על ידי רופא משפחה בחשד לתת פעילות של בלוטת התריס.

  • איך אתם מנהלים את האנמנזה ?

  • מה הסימטומים והסימנים בבדיקה גופנית שאתם מחפשים ?


Risk factors for thyroid failure
Risk Factors for Thyroid Failure אפשריים

  • Family history of thyroid disease

  • Personal history of thyroid disease

  • Presence of antithyroid antibodies

  • Radiation treatment to head, neck or chest

  • Other autoimmune disease

  • Medications: lithium, amiodarone (Cordarone), iodine

  • Old age


Symptoms signs

Fatigue, אפשריים

Muscle aches

Dry skin

Hair loss

Cold intolerance

Weight gain

Constipation

Difficulty concentrating

Hoarse voice

Menstrual irregularities

paresthesias

Dry, pale, coarse skin with yellowish tinge

Puffy face and extremities

Bradycardia

Diastolic hypertension

Delayed tendon reflexes

Carpal tunnel sd

Pleural/pericardial effusion

Myxedema

Alopecia

vitiligo

Symptoms Signs


איך אתם מתקדמים ? אפשריים

TSH : 32 (0.1-4)

FT4 : 4 )10-20(

מה האבחנה מבדלת ?


Causes of hypothyroidism
Causes of Hypothyroidism אפשריים


בן 48 שנים. בריא בד"כ אפשריים .

בבדיקות שיגרתיות :

TSH : 0.08 (0.1-4)

FT4 : 17 (10-20)

T3 : 1.9 (1-2)

מה אתם עושים ?

בן 54 שנים. בריא בד"כ.

בבדיקות דם שיגרתיות :

TSH : 8 (0.1-4)

FT4 : 14 (10-20)

מה אתם עושים ?

בלוטת התריס – מקרה מס. 4+3


CLINICIAN'S CORNER אפשריים Subclinical Thyroid Disease Scientific Review and Guidelines for Diagnosis and Management Martin I. Surks, MD; Eduardo Ortiz, MD, MPH; Gilbert H. Daniels, MD; Clark T. Sawin, MD; Nananda F. Col, MD, MPP, MPH; Rhoda H. Cobin, MD; Jayne A. Franklyn, MD; Jerome M. Hershman, MD; Kenneth D. Burman, MD; Margo A. Denke, MD; Colum Gorman, MD, PhD; Richard S. Cooper, MD; Neil J. Weissman,MDJAMA.2004;291:228-238.


  • Study Selection and Data Extraction אפשריים A total of 195 English-languageor translated papers were reviewed. Editorials, individual casestudies, studies enrolling fewer than 10 patients, and nonsystematicreviews were excluded. Information related to authorship, yearof publication, number of subjects, study design, and resultswere extracted and formed the basis for an evidence report,consisting of tables and summaries of each subject area.

  • Conclusions Data supporting associations of subclinicalthyroid disease with symptoms or adverse clinical outcomes orbenefits of treatment are few. The consequences of subclinicalthyroid disease (serum TSH 0.1-0.45 mIU/L or 4.5-10.0 mIU/L)are minimal and we recommend against routine treatment of patientswith TSH levels in these ranges. There is insufficient evidenceto support population-based screening. Aggressive case findingis appropriate in pregnant women, women older than 60 years,and others at high risk for thyroid dysfunction.


תוכנית אפשריים

  • בלוטת התריס

  • בלוטת יותרת הכליה

  • בלוטת ההיפופיזרית

  • אוסטאופורוזיס

  • סכרת

  • אנדוקרינולוגיה והריון


אדרנל – מקרה מס. 1 אפשריים

  • בת 33, נ+3, הופנתה ליעוץ לפני ביצוע ניתוח קיצור קיבה.


לידות


אילו סימנים או סימטומים נוספים משקל

יש לחפש באנמנזה ובבדיקה גופנית ?


Cortisol
סיבות אפשריות לעודף ייצור משקלcortisol

1 – גידול היפופיזרי מפריש ACTH

2- גידול בבלוטת יותרת הכליה מפריש

Cortisol

3- גידול אקטופי מפריש cortisol או ACTH או CRH

4- גידול היפוטלמי מרפיש CRH


Pituitary dependent cushing s syndrome 70 of cushing s disease

Hypothalamus משקל

Pituitary Dependent Cushing’s Syndrome70% of Cushing’s Disease

(-)

CRH

Feedback

Setpoint

Pituitary

Elevated

(-)

ACTH Tu.

(++)

ACTH

Adrenal

Cortisol


Ectopic acth 10 15 cushing s disease

Hypothalamus משקל

Ectopic ACTH10-15% Cushing’s Disease

(-)

CRH

Feedback

Setpoint

Pituitary.

Elevated

(-)

ACTH Tu.

ACTH

(++)

Adrenal

Cortisol


Adrenal tumor 10 20 of cushing s disease 10 benign 10 malignant

Hypothalamus משקל

Adrenal Tumor10-20% ofCushing’sDisease10% benign10% malignant

(-)

CRH

Feedback

Setpoint

Pituitary.

Elevated

(-)

(++)

ACTH

Adrenal Tumor

Adrenal

Cortisol


Diagnosis of cushing s syndrome basic principles
Diagnosis of Cushing משקל’s SyndromeBasic Principles

  • Loss of diurnal variation

  • Dexamethasone suppression

    • Normal -- very sensitive (suppress with low dose)

    • Pituitary Cushing’s -- Need high dose to suppress

    • Ectopic -- Do not suppress at any dose

    • Adrenal -- Do not suppress at any dose

  • ACTH blood level

    • Adrenal tumor -- fully suppressed ACTH

    • Ectopic -- Some have extremely high ACTH



Cushing משקל

ACTH

5-15 mcg/dl

undetectable

>15 mcg/dl

ACTH-dependant cause

Iry adrenal Source

indeterminate


Differentiating pituitary cushing disease from ectopic acth sd
Differentiating משקלpituitary Cushing disease from ectopic ACTH sd


Treatment
Treatment משקל

  • Adrenal Adenoma/ca : unilateral adrenalectomy

  • Pituitary adenoma : Transphenoidal adenomectomy

  • Occult tumors : Medical treatment

    • Mitotane

    • Ketoconazole

    • Metyrapone


Treatment trans sphenoidal surgery tss
Treatment משקלTrans-sphenoidal surgery (TSS)


אדרנל – מקרה מס.2 משקל

  • יום ה, שעה 18.00, המטופל האחרון של היום (ושל השבוע) נכנס לחדר...


  • תומר משקל, בן 19ש, הופנה מרם 2 ליעוץ אחרי אשפוז קצר.

  • פרופיל 45, סעיף נפשי.

  • ביום ד' של הטירונות, התעורר בבוקר, עם הרגשה של חולשה כללית.

  • במפגש הראשון ב-6.30 בבוקר, התחיל להזיע, הסתחרר, והתעלף עם אובדן הכרה.

  • לא הגיב לסתירות שנתנו לו את החברי, והוזמן דחוף צוות רופא + חובש במקום.


  • סימנים חיוניים: משקל

    • ללא הכרה

    • ל"ד 80/50,ממ"כ, דופק 50 לדקה, סדיר. ללא מצוקה נשימתית.

    • קיבל iv atropine 1 mg , לא התעורר, והוזמן מ.ד.א.

  • בהגעת צוות מ.ד.א., דופק 80, ל"ד 90/60. לא מתעורר.

    • הוכנס עירוי ומקבל נוזלים

    • הופנה למיון ב"ח הקרוב להמשך בירור וטיפול.


  • במיון בקבלתו משקל,

    • סימנים חויניים לל"ש:

    • ל"ד 90/50, דופק 80 לדקה, נשימות 16 לדקה.

    • מה עוד אפשר לקבל ולבדוק בשלב זה ?


גלוקוצ"ק 28 מג משקל/דל

  • הוחל טיפול בנוזלים עם D20%,

  • החולה מתעורר

  • בבדיקות מעבדה ראשוניות:

    • NA 134 מאק/ל K 4.9 מאק/ל

    • CREAT 110 מקמ/ל UREA 12 MMOL/L

    • סוכר : 50 מג/דל.


במהלך האשפוז משקל

  • ללא ממצא בבדיקה גופנית

  • CT/EEGX- תקינים

  • מרגיש חלש ועייף, אבל חזר לעצמו.

  • האבחנה של הצוות המטפל היתה : hypoglycemia

  • הופנה לאנדוקרינולוג אמבולטורי, אבל רושם היה שנטל gluben כדי להשתחחר מהצבא (פרופיל 45, סעיף נפשי), ושוחרר לביתו.

  • רופא צבאי לא נתן לו לחזור לבסיס עד תום הבירור.

  • ולכן פונה אליך למרפאה....



מה השאלות שיש לשאול באנמנזה ? משקל

  • לספר את הסיפור, מה הוא זוכר ?

  • כללי: תרופות, סמים, אלקוהול, רקע רפואי אישי + משפחתי

  • האם קרה לו אירוע דומה בעבר ?

  • האם הוא זוכר אירועים שיכולים לרמז על הופעת היפוגליקמיה ?:

    • סימנים של neuroglycopenia

    • סימנים של neuro-sympathetic activation

  • אם כן, קרה בצום (fasting hypoG) או אחרי ארוחות (post prandial – reactive hypoG)

    • האם הרגיש יותר טוב אחרי שאבל מאמכלי סוכר/מתוקים ?

    • האם עלה במשקל ?


Hyperpigmentation of primary addison s disease
Hyperpigmentation of משקלPrimary Addison’s Disease


Primary addison s disease
Primary Addison משקל’s Disease

  • Congenital

    • Hypoplasia

    • Hyperplasia

  • Autoimmune (80%)

  • Granulomatous disease (TB, Histoplasmosis, Sarcoidosis)

  • Bilateral hemorrhage

    • Anticoagulants

    • Trauma

    • Surgery

    • Meningococcemia

  • Bilateral infarction


Secondary adrenal insufficiency
Secondary Adrenal Insufficiency משקל

  • Congenital

    • Isolated or multiple pituitary hormone deficiencies

  • Secondary

    • Tumors

      • Pituitary

      • Craniopharyngeoma

      • Granulomas

    • Infarction

      • Sheehan’s syndrome


Adrenal insufficiency diagnosis
Adrenal Insufficiency משקל Diagnosis

  • Primary adrenal insufficiency:

    • Rapid ACTH test (Synthetic ACTH 250 mg)

      • Post-stimulation cortisol above 550 nmol/l (20 mg/dl) is normal

    • Plasma ACTH levels

    • Plasma renin activity and aldosterone

  • Suspected secondary/tertiary adrenal insufficiency:

    • Metyrapone test

    • Hypoglycemia testing

    • CRH test


Adrenal insufficiency treatment
Adrenal Insufficiency משקל Treatment

  • Acute Crisis

    • Hydrocortisone 50 mg IV, every 6 hours for 24 hr

    • Correct volume depletion, dehydration,hypotension and hypoglycemia with IV saline and glucose

    • Correct precipitating factors, especially infection

  • Maintenance treatment

    • Glucocorticoid

      • Hydrocortisone 15-30 mg/d

      • Prednisone 3-7.5 mg/d

      • Increase dose with any stress

    • Fludrocortisone (0.05-2 mg/d (primary only)


אדרנל – מקרה מס.3 משקל

  • דוד כהן, בן 36 שנים, הופנה על ידי רופא משפחה שלו ליעוץ: לאחר שהתלונן על כאבי בטן, בוצע U/S אשר הראה גוש באדרנל מימין של כ-4 ס"מ.

  • מה האבחנה מבדלת ?

  • מה לעשות ?


Non hormone secreting משקל

Non functionning adenoma

Lipoma

Cyst

Ganglioneuroma

Hematoma

Infection (TB, mycosis)

Hormome Secreting

Pheo

Cushing

aldosterone

Adrenocortical carcinoma

Metastatic neoplasm

Lymphoma

Malignant pheochromocytoma

אבחנה מבדלת


אנמנזה + בדיקה גופנית משקל

  • סימני קושינג ?

  • סימני pheochromocytoma ?

    • יל"ד

    • התקפים של כאבי ראש + דפיקות לב + הזעות

  • סימנים של הפרשת יתר של אלדוסטרון ?

    • יל"ד

    • היפוקלמיה

  • סימנים של קרצינומה באדרנל : VIRILIZATION- ירידה במשקל


איזה בירור להציע משקל

  • Plasma metanephrines OR 24 hours urinary metanephrines and catecholamines

  • 1 mg DST

  • If HTN :

    Serum potassium + Plasma aldosterone/Plasma renine Activity ratio

  • if virilization signs : DEHA-S


מה להציע לחולה ? משקל

  • CT :

    • גודל < 4 ס"מ

    • רזולוציה < 10 Hounsfield

    • גוש הומוגני, גבולות עדינות

  • MRI

    • ירידה בסימון ב-T2

    • כל גוש מעל 6 ס"מ חייב לעבור כריתה עם שאר האדרנל המעורב

    • הנחיות אומרות שגוש מעל 4 ס"מ מהווה סיכון גבוה לפיתוח של adrenal carcinoma , ולכן מומלץ כריתה של כל הבלוטה.


תוכנית משקל

  • בלוטת התריס

  • בלוטת יותרת הכליה

  • בלוטת ההיפופיזרית

  • אוסטאופורוזיס

  • סכרת

  • אי פוריות

  • אנדוקרינולוגיה והריון


Obstructive sleep apnea
החולה אושפז במצוקה נשימתית קשה משקל עם אבחנה שלobstructive sleep apnea במשך שנים רבות, כאבי ראש,הפרעה בראייה. מה האבחנה שלכם ?


מה הבדיקה לאבחנה ? משקל

  • GH nadir during an oral glucose tolerance test (OGTT) of greater than 1 μg/L


הדמייה משקל


טיפול משקל

  • TSS

  • Medication : palliative, or before surgery to reach tumor shrinkage

    • Sandostatin (SR2+5)

    • Pasireotide (SR 1-2-3-4-5)

    • PEGVISOMANT (GH RECEPTOR inhibitor)


ad