780 likes | 1.18k Views
מקרים קליניים באנדוקרינולוגיה סטודנטים ברפואה – שנה ד. ד"ר שליט אוריאן מחלקה פנימית , הה"צ שרות לאנדוקרינולוגיה , הע"כ. תוכנית. בלוטת התריס בלוטת יותרת הכליה בלוטת ההיפופיזרית אוסטאופורוזיס סכרת אי פוריות אנדוקרינולוגיה והריון. תוכנית. בלוטת התריס בלוטת יותרת הכליה
E N D
מקרים קליניים באנדוקרינולוגיהסטודנטים ברפואה – שנה ד ד"ר שליט אוריאן מחלקה פנימית, הה"צ שרות לאנדוקרינולוגיה, הע"כ
תוכנית • בלוטת התריס • בלוטת יותרת הכליה • בלוטת ההיפופיזרית • אוסטאופורוזיס • סכרת • אי פוריות • אנדוקרינולוגיה והריון
תוכנית • בלוטת התריס • בלוטת יותרת הכליה • בלוטת ההיפופיזרית • אוסטאופורוזיס • סכרת • אי פוריות • אנדוקרינולוגיה והריון
בלוטת התריס – מקרה מס. 1 • את (ה) משתתף (פת) למרפאה אנדוקרינית שבועית אצל ד"ר X. החולה הראשונה הופנתה על ידי רופא משפחה שלה בחשד לטירוטוקסיקוזיס, אך קוריאם לד"ר X ליעוץ דחוף במחלקה לטיפול נמרץ. הוא מבקש ממך להתחיל לקבל אנמנזה ולבדוק את החולה. • תתחיל(י) את האנמנזה. • אילו סימטומים את (ה ) מחפש (ת) ?
באנמנזה : האם יש מחלות של בלוטת התריס במשפחה ? • סימטומים של תירוטוקסיקוזים : • Hyperactivity / nervousness • Heat Intolerance / increased sweating • Fatigue / weakness • Weight loss WITH increased appetite • Palpitations • Dyspnea • Diarrhea • Oligomenorhea-amenorrhea- loss of libido • Eye complaints EXCLUSIVELY in Grave’s disease
אילו סימנים בבדיקה גופנית את (ה) מחפש (ת) ?
אילו סימנים בבדיקה גופנית את (ה) מחפש (ת) ? • Sinus tachycardia, AF(10%) • Goiter (multinodular / diffuse) • Fine tremor / hyperreflexia • Warm – moist skin • Hair loss • Muscle weakness and wasting • Skin Changes: Palmar erythema – Onycholysis- Acropachy • Psychosis • Congestive (high output) heart failure / IHD • Thrill over thyroid • Pretibial mixedema • Exophtalmy Grave’s disease exclusively Grave’s disease exclusively
איך להתקדם בשלב זה ומה האבחנה מבדלת ? Grave’s Disease Toxic Multinodular Goiter Toxic adenoma Iodine / drug containing iodine (amiodarone, Iodine Contrast products) Subacute thyroiditis Painless (post partum) thyroiditis HashiToxicosis Surreptitious thyroid hormone ingestion Ectopic thyroid tissue (struma ovarii) TSH- secreting pituitary adenoma TSH : < 0.001 FT4 : 75 (10-20) T3 : 15 (1-2) ESR/CRP Antithyroperoxydase Antithyroglobulines RadioIodine Uptake
מה להגיד לחולה לגבי סיבוכים אפשריים Thionamides של הטיפול ב- • Agranulocystosis • Hepatitis • C/P anca vasculitis מה להגיד לחולה אם היא רוצה להכנס בהריון PTU בטרימסטר הראשון MTZ לאחר מכן
בלוטת התריס – מקרה מס. 2 • במרפאה אנדוקרינית עם ד"ר X נכנסה חולה בת 44 שנים, אשר הופנתה על ידי רופא משפחה בחשד לתת פעילות של בלוטת התריס. • איך אתם מנהלים את האנמנזה ? • מה הסימטומים והסימנים בבדיקה גופנית שאתם מחפשים ?
Risk Factors for Thyroid Failure • Family history of thyroid disease • Personal history of thyroid disease • Presence of antithyroid antibodies • Radiation treatment to head, neck or chest • Other autoimmune disease • Medications: lithium, amiodarone (Cordarone), iodine • Old age
Fatigue, Muscle aches Dry skin Hair loss Cold intolerance Weight gain Constipation Difficulty concentrating Hoarse voice Menstrual irregularities paresthesias Dry, pale, coarse skin with yellowish tinge Puffy face and extremities Bradycardia Diastolic hypertension Delayed tendon reflexes Carpal tunnel sd Pleural/pericardial effusion Myxedema Alopecia vitiligo Symptoms Signs
איך אתם מתקדמים ? TSH : 32 (0.1-4) FT4 : 4 )10-20( מה האבחנה מבדלת ?
בן 48 שנים. בריא בד"כ. בבדיקות שיגרתיות : TSH : 0.08 (0.1-4) FT4 : 17 (10-20) T3 : 1.9 (1-2) מה אתם עושים ? בן 54 שנים. בריא בד"כ. בבדיקות דם שיגרתיות : TSH : 8 (0.1-4) FT4 : 14 (10-20) מה אתם עושים ? בלוטת התריס – מקרה מס. 4+3
CLINICIAN'S CORNERSubclinical Thyroid Disease Scientific Review and Guidelines for Diagnosis and Management Martin I. Surks, MD; Eduardo Ortiz, MD, MPH; Gilbert H. Daniels, MD; Clark T. Sawin, MD; Nananda F. Col, MD, MPP, MPH; Rhoda H. Cobin, MD; Jayne A. Franklyn, MD; Jerome M. Hershman, MD; Kenneth D. Burman, MD; Margo A. Denke, MD; Colum Gorman, MD, PhD; Richard S. Cooper, MD; Neil J. Weissman,MDJAMA.2004;291:228-238.
Study Selection and Data Extraction A total of 195 English-languageor translated papers were reviewed. Editorials, individual casestudies, studies enrolling fewer than 10 patients, and nonsystematicreviews were excluded. Information related to authorship, yearof publication, number of subjects, study design, and resultswere extracted and formed the basis for an evidence report,consisting of tables and summaries of each subject area. • Conclusions Data supporting associations of subclinicalthyroid disease with symptoms or adverse clinical outcomes orbenefits of treatment are few. The consequences of subclinicalthyroid disease (serum TSH 0.1-0.45 mIU/L or 4.5-10.0 mIU/L)are minimal and we recommend against routine treatment of patientswith TSH levels in these ranges. There is insufficient evidenceto support population-based screening. Aggressive case findingis appropriate in pregnant women, women older than 60 years,and others at high risk for thyroid dysfunction.
תוכנית • בלוטת התריס • בלוטת יותרת הכליה • בלוטת ההיפופיזרית • אוסטאופורוזיס • סכרת • אנדוקרינולוגיה והריון
אדרנל – מקרה מס. 1 • בת 33, נ+3, הופנתה ליעוץ לפני ביצוע ניתוח קיצור קיבה.
באנמנזה של חולה לבירור של עודף משקל, נקודה חשובה ביותר היא ההיסטוריה של העליה במשקל לאורך הזמן. לידות
אילו סימנים או סימטומים נוספים יש לחפש באנמנזה ובבדיקה גופנית ?
סיבות אפשריות לעודף ייצור cortisol 1 – גידול היפופיזרי מפריש ACTH 2- גידול בבלוטת יותרת הכליה מפריש Cortisol 3- גידול אקטופי מפריש cortisol או ACTH או CRH 4- גידול היפוטלמי מרפיש CRH
Hypothalamus Pituitary Dependent Cushing’s Syndrome70% of Cushing’s Disease (-) CRH Feedback Setpoint Pituitary Elevated (-) ACTH Tu. (++) ACTH Adrenal Cortisol
Hypothalamus Ectopic ACTH10-15% Cushing’s Disease (-) CRH Feedback Setpoint Pituitary. Elevated (-) ACTH Tu. ACTH (++) Adrenal Cortisol
Hypothalamus Adrenal Tumor10-20% ofCushing’sDisease10% benign10% malignant (-) CRH Feedback Setpoint Pituitary. Elevated (-) (++) ACTH Adrenal Tumor Adrenal Cortisol
Diagnosis of Cushing’s SyndromeBasic Principles • Loss of diurnal variation • Dexamethasone suppression • Normal -- very sensitive (suppress with low dose) • Pituitary Cushing’s -- Need high dose to suppress • Ectopic -- Do not suppress at any dose • Adrenal -- Do not suppress at any dose • ACTH blood level • Adrenal tumor -- fully suppressed ACTH • Ectopic -- Some have extremely high ACTH
Cushing ACTH 5-15 mcg/dl undetectable >15 mcg/dl ACTH-dependant cause Iry adrenal Source indeterminate
Differentiating pituitary Cushing disease from ectopic ACTH sd
Treatment • Adrenal Adenoma/ca : unilateral adrenalectomy • Pituitary adenoma : Transphenoidal adenomectomy • Occult tumors : Medical treatment • Mitotane • Ketoconazole • Metyrapone
אדרנל – מקרה מס.2 • יום ה, שעה 18.00, המטופל האחרון של היום (ושל השבוע) נכנס לחדר...