1 / 56

Prof. Dr. Birol ÖZER Başkent Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Antalya 2014

9. GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ YILLIK TOPLANTISI Girişimsel İşlemlerin Karaciğer Fonksiyonları Üzerine Etkisi. Prof. Dr. Birol ÖZER Başkent Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Antalya 2014. Karaciğerin Girişimsel İşlemler Üzerine Etkisi Girişimsel İşlemlerin Karaciğer Üzerine Etkisi.

chastity-preston
Download Presentation

Prof. Dr. Birol ÖZER Başkent Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Antalya 2014

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 9. GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ YILLIK TOPLANTISIGirişimsel İşlemlerin Karaciğer Fonksiyonları Üzerine Etkisi Prof. Dr. Birol ÖZER Başkent Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Antalya 2014

  2. Karaciğerin Girişimsel İşlemler Üzerine Etkisi • Girişimsel İşlemlerin Karaciğer Üzerine Etkisi

  3. WHO / WB 50 milyon ölüm 39 milyonu gelişmekte olan ülkelerde 2 milyon ölüm siroz ve HCC

  4. Kronik Karaciğer Hastalığı Kronik Infeksiyon Kronik Hepatit Siroz HCC

  5. Steatohepatitis Steatosis Cirrhosis Hepatocellular carcinoma

  6. Multidisipliner Yaklaşım Hepatoloji Patoloji Primer doktoru Radyoloji Onkoloji Hasta Cerrahi Girişimsel Radyoloji

  7. Karaciğer Fonksiyon Testleri • Aminotransferaz • Bilüribin • Alkalen Fosfataz • Gamaglutamil transferaz • Albumin • Protrombin zamanı

  8. Karaciğer hastalığı varlığı • KC hastalıklarında tedavi etkinliği • Hastalık progresyonunu • Hastalık şiddetinin tayini (Child-Pugh Class)

  9. Child-Pugh Sınıflaması Pugh RN, et al. Br J Surg. 1973;60:646-649. Lucey MR, et al. Liver Transpl Surg. 1997;3:628-637.

  10. MELD Score • 10x ((0.97x In (Creatinin))+ ((0.378xIn (bilüribin))+(1.12xINR)+6.43 • Yaş • Kreatinin • Bilüribin • INR • Hemodiyaliz

  11. Hepatosit Hasarı ALT; kadın ve kahve içenlerde düşük AST: kalp, iskelet kası, böbrek, beyin, pankreas, akciğer, lökosit, eritrosit AST; sitosol, mitokondriya AST, ALT >8xNUS nonspesifik olabilir • Aminotransferazlar • ALP • GGT • Bilüribin • Bromsulphalein • Indocyanin green

  12. Kolestaz • Alkalen fosfataz • GGT • 5-nükleotidaz

  13. Vücutta 300-500 gr albümin Günlük sentez 15 gr İki kat artırılabilir Yarı ömür 20 gün Günlük %4 degredasyon KC Biyosentetik Kapasitesi • Albümin • PTZ • Lipoprotein • Seruloplazmin • Ferritin • Alpha-1 antitripsin Faktör I,II,V,VII,IX,X,XII,XIII K vit eksikliği Ileri KC hastalığı

  14. KC’de Kronik İnflamasyon • Ig • Hepatit serolojisi • Otoantikorlar

  15. Test Sonuç Yorum

  16. Anti-HCV pozitif, HCV RNA negatif • Viral RNA klerensi sonrası HCV antikoru • Yanlış pozitif sonuç (teknik neden) • Kan tx ile passif geçen antikorlar • Anneden bebeğe geçen anti-HCV antikorlar • Viremi intermittent olabilir • HCV RNA düzeyi ölçülebilir limitlerin altındadır

  17. HCV RNA pozitif, anti-HCV negatif • Immunocompromised hasta Hemodiyaliz, transplant alıcısı, ileri evre HIV • Akut HCV infeksiyonu

  18. HEMAPOETİK KÖK HÜCRE Miyeloid öncülü Lenfoid öncülü NK TİMUS PLURİPOTENT KÖK HÜCRE B lenfosit T lenfosit Eritrosit Megakaryosit Bazofil Eozinofil Nötrofil Monosit Trombosit

  19. Trombositler • Çekirdeksiz hücre parçacıkları • Kemik iliğinde megakaryositlerden oluşur (Sitoplazmik pseudopod oluşumu ile) • Ortalama ömür 6- 10 gün • 1/3’ü dalak kırmızı pulpasında bulunur Kan sinüsoidleri TROMBOSİT Endotel Megakaryosit

  20. Trombosit İşlevleri • ADEZYON: Endotele yapışma • AGREGASYON: Birbirlerine yapışma (Trombin, Kollajen, ADP) • SALGI: TxA2, Serotonin • PROKOAGÜLAN: Protrombinaz aktivitesi (FX ve IX akt.)

  21. Prevalans • İleri evre fibrozis ve sirozu olan hastaların %15-70’inde trombositopeni mevcut Giannini EG, Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1055-65

  22. Prevalans • Trombosit <150 000 mm³ %76 • Trombosit 75 000 - 50 000 mm³ %13 • Trombosit <20 000 mm³ %1 • Trombosit ömrü sirotiklerde 6.5 gün Kontrollerde 9.3 gün • Trombosit agregasyonunda bozulma

  23. Patofizyoloji • Splenomegali • İmmun trombositopeni • Trombopoietin yapımının azalması • Myelosüpressif viruslar (HCV) • Toksik maddeler (alkol) • İnterferon tedavisi

  24. Portal Hipertansiyon ve Splenomegali • Dalakta göllenme ve yıkım • Normalde trombositlerin %30’u • SM’de %90’ı dalakta göllenir • Total trombosit sayısı normal, yarı ömrü göreceli normal Aster RH, J Clin İnvest 1966;45:645-57

  25. Trombositopeniden TPO eksikliğine bağlı yetersiz trombopoezis değil hızlanmış trombosit turnoveri sorumlu Kajihara M, J Gastroenterol Hepatol 2007;22:112-18

  26. Klinik Önemi ve Yönetimi • KC fibrozisi/sirozu ve büyük özofagus varislerini predikte etmesi • Tanısal ve tedavi amaçlı invaziv işlemlerin ertelenmesi • IFN-RBV bazlı tedavilere geç başlanması ya da daha erken doz azaltılmı ve tedavi sonlandırılması

  27. Özofagus varisleri • Platelet < 118 000 ise özofagus varisleri • Platelet <88 000 ise large özofagus varisleri Thomopoulos KC, Dig Liver Dis. 2003 Jul;35(7):473-8 Zaman A, Am J Gastroenterol. 1999 Nov;94(11):3292-6

  28. Klinik Önemi ve Yönetimi • Trombositopeni sirotik hastalarda majör bir cerrahi yapılmadıkça kanama riskinde anlamlı artışa neden olmaz • Nadiren trombosit transfüzyonu gerekir

  29. Karaciğer Biyopsisi • KC bx bağlı kanama %0.3 • Kör KC bx PLT > 80 000 ise güvenli • Laparaskopik ve transjuguler KC bx PLT >50 000 ise güvenli Afdhal N, J Hepatol 2008;48:1000

  30. Parasentez / Torasentez • Büyük hacimli parasentez, torasentez güvenli (orta şiddetli trombositopeni ve hafif koagülopati de bile) • Şiddetli trombositopenide Hb düşme %8 • Orta şiddette trombositopenide %3 • Ciddi kanama <%0,2 (PLT sayısı ve INR ile ilişkisiz) Pache I, Alim Pharmacol Ther, 2005;21:525

  31. Platelet 50 000 ise • KC bx, torasantez, parasentez, diş müdahalesi

  32. KC Biyopsisi • Antiplatelet 10, antikoagülan 5 gün önce kesilmeli • Makro: En az 2-3 cm, 16-gauge caliber • Portal alan >11 • Trucut tercih edilmeli • Antiplatelet 48-72 , antikoagülan 24 saat sonra başlanabilir

  33. S T 53 erkek • HBsAg+ • 33 yıldır taşıyıcı olarak biliniyor • AntiHBe+, 2007 de ALT yüksek, KC Bx: HAI: 6, stage 1 • USG normal. İlaçsız izlem kararı • Hasta 4 yıl takipsiz • 7/2011 sarılık yakınması nedeniyle doktara başvuru • Bil: 23, Alb. 2.3, KCFT yüksek, AFP: 1387 • USG: KC de multıpl kitle lezyonları

  34. TIPS (varis kanaması, asit) • Hepatorenal sendrom • Budd-chiari sendromu • Hepatik sinüzoidal obstrüksiyon sendromu • Hepatik hidrotorax • Portal HT gastropati • Abdominal cerrahi öncesi

  35. Varis kanamalarında primer proflaksi için • Prehepatik portal HT • Hipersplenizm ve trombositopeni tedavisi için • Pulmoner HT, HPS • Polikistik karaciğer hastalığı ve PHT

  36. TIPS • HCV sekonder S Cr:1.0 mg/dL, Bil:1.1 mg/dL, INR:1.2, MELD skoru:9 TIPS sonrası 3 aylık mortalite %33 • Alkolik S Cr:2.3 mg/dL, Bil:17 mg/dL, INR:3.4 MELD skoru:39 TIPS sonrası 3 aylık mortalite %94

  37. TIPS • MELD <8 sonuçlar iyi • MELD>18 sonuçlar kötü • UNOS MELD <14 en iyi sonuçlar • MELD>24 TIPS ten kaçınılmalı • MELD 15-24 arası vakaya göre karar

  38. TIPS Kontrendikasyonları • Mutlak • KY • Ciddi TY • Şiddetli PHT • Multıpl hepatik kist • Sistemik inf ve sepsis • Düzeltilemeyen biliyer obstrüksiyon • Rölatif • Hepatoma • Tüm HV obstrüksiyon • Portal ven trombozu • Ciddi koagülopati • Trombositopeni (<20 000/mL) • Moderate pulmoner HT

  39. TIPS Komplikasyonları • PSE %30-35 • Genellikle ilk 2-3 haftada, • 6 haftadan sonra ise GIS kanamaya sekonder • KMP, Portopulmoner HT kötüleşme • Hemolitik anemi (7-14 gün, 8-12 hafta) • Ciddi hiperbilüribinemi >10 mg/dL, kötü prognoz (NAFLD, PTZ >17 sn)

  40. Hepatosellüler Karsinoma • USG • AFP

  41. Multidisipliner Yaklaşımda Anahtar Sorular • Bu lezyon HCC mi? En iyi tanıyı nasıl kesinleştiririm? • Eğer HCC ise, cerrahi ya da RFA ile kür şansı var mı? • Hastanın tx şansı var mı? Eğer tx gerekli ise bu primer mi yoksa opsiyonel mi? • Lezyon kürabl değilse palyatif TACE fayda sağlar mı? • Sistemik tedavi sorafenib endikasyonu var mı? • Önceden tedavi almış hastada tedavi başarılı mı ya da hastalıkta ilerleme var mı? • Hasta araştırma protokollerine aday mı?

  42. AASLD – HCC Tanı Algoritması Mass on surveillance US or high AFP in a cirrhotic liver < 1 cm 1-2 cm > 2 cm Repeat USevery 3-4 mos 1 dynamic imaging study 1 dynamic imaging technique Typical vascular pattern Atypical vascular pattern with both techniques Atypical vascular pattern Typical vascular pattern on dynamic imaging Biopsy Stable > 18-24 mos Enlarging Diagnostic of HCC Nondiagnostic of HCC Other diagnosis Return to surveillance every 6-12 mos Repeat biopsy or imaging follow-up Proceed according to lesion size Change in size/profile Repeat imaging and/or biopsy + - Treat as HCC Adapted from Bruix J, et al. Hepatology. 2011;53:1020-1022.

  43. BCLC Stage veTedaviStratejisi HCC Okuda 3, PS > 2,Child-Pugh C PS 0, Child-Pugh A Okuda 1-2, PS 0-2, Child-Pugh A-B Early stage (A) Single or 3 nodules < 3 cm, PS 0 Intermediate stage (B) Multinodular, PS 0 Advanced stage (C) Portal invasion, N1, M1, PS 1-2 Terminalstage (D) Very early stage (0) Single < 2 cm Carcinoma in situ Single 3 nodules ≤ 3 cm Portal pressure/bilirubin Associated Increased diseases Normal No Yes Resection Liver transplantation RFA/PEI TACE Sorafenib Symptomatic (20%); survival < 3 mos Curative treatments (30%); 5-yr survival: 40%-70% RCTs (50%); 3-yr survival: 10%-40% Llovet JM, et al. Journal of the National Cancer Institute. 2008;100:698-711.

  44. TACE Kontrendikasyon • Ana portal ven trombüsü • Ensefalopati • Biliyer obstrüksiyon • Child-Pugh C siroz

  45. TACE Relatif Kontrendikasyonlar • Serum bil >2 mg/dL • LDH >425 U/L • AST>100 • Tümör boyutu > %50 KC • Kalp veya bb yetmezliği • Asit, varis kanaması veya trombositopeni • TIPS

  46. Pre-TACE Bilüribin>4 mg/dL, Uzamış PTZ, Alb<2g/L, Cre >2 mg/dL, Massif asit, HE veya MELD > 19 TACE Komplikasyon • AST/ALT ve bilüribin yükselmesi 3-4 günde azalır , 7-10 günde tam düzelir • KC yetmezliği %7.5 (0-49), %15 irreversbl • Hepatik abse, kolesistit %2 • Safra yolu hasarı %0.5-2

  47. RFA Adayları • Unresectable, • En iyi: < 3 lezyon < 3 cm • Lokalizasyon: subkapsüler olmayan, subdiaphragmatik olmayan, major damarlara uzak • US/non-contrast CT ile görülebilen • Pıhtılaşma fonksiyonları yeterli

More Related