最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点

1. 最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点 中国医科大学第一医院 刘云鹏

2. 最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点 • 胃癌分期修改(AJCC第七版) • 术前放化疗方案更新 • 局部晚期或转移性胃癌治疗 • 外科手术强调规范化 • 新增最佳支持治疗原则

3. 胃癌分期修改(AJCC第七版)

4. 术前放化疗方案更新：增加顺铂+5FU的2B类推荐 • Phase III：局部晚期胃食管结合部腺癌术前放化疗 vs 术前化疗 • N=126(uT3-4NXM0) • arm A：化疗15周-手术 • arm B：化疗12周-同步放化疗3周-手术 • 研究终点：OS (3年生存率由25%提高至35%) • 评价疗效患者119例 • 肿瘤完全切除率两组无显著差异(69.5% v 71.5%) • arm B病理完全缓解率(15.6% v 2.0%) 和淋巴结转阴率(64.4% v 37.7%)高于arm A • 术前放疗后3年生存率由27.7% 提高至 47.4% (P<0.07) • 放化疗组术前死亡率增加，但无统计学意义 (10.2% v 3.8%; P=0.26). J Clin Oncol. 2009 Feb 20;27(6):851-6.

5. 尽管由于试验获益率低而被提前终止，生存获益未达到统计学意义；但是术前放化疗与术前化疗相比有改善生存的优势——2B类推荐尽管由于试验获益率低而被提前终止，生存获益未达到统计学意义；但是术前放化疗与术前化疗相比有改善生存的优势——2B类推荐 J Clin Oncol. 2009 Feb 20;27(6):851-6.

6. 局部晚期或转移性胃癌治疗 • 化疗方案：无显著变化

7. IF (n=170) Irinotecan：80 mg/m2 30 min, Folinic acid：500 mg/m2 2 h, 5-FU：2000mg/m2 22 h, d1 连用6周，休息1周 R N=333 初治GC或GEI腺癌 CF (n=163) DDP：100 mg/m2 1-3 h, d1 5-FU：1000 mg/m2 /day 24 h, d1-5, 每4周重复 Phase III：Iri+5FU+LV vs 5FU+DDP • 优效性或非劣效性研究：终点-TTP Ann Oncol. 2008 Aug;19(8):1450-7.

8. Phase III：Iri+5FU+LV vs 5FU+DDP • IF组毒副反应的死亡率(0.6% versus 3%)、因毒副作用中断治疗率(10.0% versus 21.5%)、严重中性粒细胞减少、血小板减少、口腔炎的发生率均低于CF组，但腹泻的发生率高。 • IF组在TTP和OS方面不劣于CF组，耐受性良好。当患者不能接受以顺铂为基础的一线治疗时，伊立替康可以替代顺铂与5-FU联合；而当一线治疗失败后，伊立替康是最适的选择。 Ann Oncol. 2008 Aug;19(8):1450-7.

9. N=118 初治mGC或GEI腺癌 R XI (n=170) Capecitabine 1000 mg/m2, bid,d1-14 Irinotecan 250 mg/m2 d1 XP (n=163) Capecitabine 1000 mg/m2, bid,d1-14 DDP：80 mg/m2 , d1 Phase II：Cap+Iri vs Cap+DDP • 主要研究终点：ORR 次要研究终点：PFS、OS和安全性 Ann Oncol. 2010 Jan;21(1):71-7.

10. Phase II：Cap+Iri vs Cap+DDP 118例患者入组，112例进行了安全性分析，103例进行疗效评价 • XP组3/4级血小板减少(18.2% vs 1.8%), 恶心(23.6% vs12.3%) 、 呕吐(16.4% vs 1.8%)的发生率高于XI组；XI组腹泻的发生率高(22.8% vs 7.3%)。 • 研究显示卡培他滨联合伊立替康组在OS方面显示了生存优势，且耐受性良好，提示XI可作为一线非铂类方案的选择。 Ann Oncol. 2010 Jan;21(1):71-7.

11. DCF及其改良方案 • V325研究显示DCF方案患者的TTP较CF方案明显延长(5.6 vs 3.7m, P=0.0004 ) • 基于此项研究2006美国FDA作为Ⅰ类证据推荐DCF方案一线治疗晚期胃/胃食管结合部腺癌 • DCF改良方案 • Docetaxel+Oxaliplatin+Capecitabine • Docetaxel+Oxaliplatin+5-FU • Ⅱ期临床研究初步显示了DCF改良方案的有效性和安全性。

12. 荟萃分析：REAL-2和ML17032 • REAL-2和ML17032研究证实卡培他滨在OS和PFS方面不比5-FU差。 • 荟萃分析以评价卡培他滨为基础的联合化疗与5-FU为基础联合化疗的疗效差异 • N=1318 • 654例患者接受卡培他滨为基础的联合治疗 • 664例患者接受5-FU为基础的联合化疗 • 多因素分析显示两组PFS无差异，但卡培他滨组在OS方面优于5-FU组(P=0.02) 对于晚期胃食管癌患者卡培他滨较5-FU更具生存优势 Ann Oncol. 2009 Sep;20(9):1529-34.

13. CS (n=521) S-1 25 mg/m2 bid × 21 days Cisplatin 75 mg/m2 iv on day 1, repeated every 4 weeks N=1029 初治mGC或GEI腺癌 R CF (n=508) 5-FU 1,000 mg/m2 as 持续静点d1-5 Cisplatin 100 mg/m2 iv on day 1, repeated every 4 weeks FLAGS研究：S-1一线治疗晚期胃癌不比5-FU优越 • S-1(替吉奥)：新型口服氟尿嘧啶复方制剂，是目前日本晚期胃癌的标准治疗药物。 • FLAGS：第一项在日本以外的西方国家进行的大规模Ⅲ期临床试验，该研究旨在证明，在西方晚期胃癌人群中，S-1+顺铂优于5-FU+顺铂方案，以期向美国FDA申请将S-1作为晚期胃癌的标准治疗药物。 • 主要终点-OS；次要终点-ORR、PFS、安全性 2009 Gastrointestinal Cancers Symposium

14. FLAGS研究：S-1一线治疗晚期胃癌不比5-FU优越 • 结果表明，CS组中位OS (8.6vs 7.9m，P=0.1983)和PFS(4.8 vs 5.5m，P=0.9158)与CF组无显著差异。 • 亚组分析显示：对于弥漫型胃癌患者CS组OS显著优于CF组。 • 在FLAGS中S-1采用了较低剂量(25 mg/m2) ，这是因为西方人群对S-1的耐受性较低。 • S-1主要的抗瘤活性成分替加氟在体内的代谢酶是细胞色素P450 2A6(CYP 2A6)，该酶在西方高加索人种中的含量明显高于亚洲人种，这可能是东西方人群对S-1耐受性不同的原因。 因此，新版NCCN指南未将CS作为晚期胃癌推荐方案，并指出S-1在西方人群中的疗效需进一步证实 2009 Gastrointestinal Cancers Symposium

15. CT 5-FU/capecitabine + cisplatin 3807 patients screened 22.1% HER2-positive HER2-positive AGC (n=594) R H+CT 5-FU/capecitabine + cisplatin + trastuzumab 靶向治疗：新增曲妥珠单抗联合化疗方案 • H+CT组和CT组mOS分别是13.5和11.1个月(p=0.0048; HR 0.74) • 亚组分析显示: HER2表达IHC++/FISH+或IHC+++患者mOS分别为16.0和11.8个月 (HR=0.65) • H+CT组和CT组的ORR分别是47.3%和34.5%(p=0.0017) • 两组安全性，包括症状性充血性心力衰竭的发生率无差异 Trastuzumab: 8 mg/kg →6 mg/kg q3w → PD NCCN指南推荐化疗联合曲妥珠单抗治疗HER2过表达的晚期胃癌和GEJ腺癌 2009 ASCO Annual Meeting

16. TOGA研究生活质量评估 曲妥珠单抗联合化疗用于胃和胃食管交界肿瘤，在显示生存优势的同时，不增加化疗药物的毒性，依从性良好。 2010 Gastrointestinal Cancers Symposium

17. ToGA研究引发的思考 • 分子靶向药物需要在传统化疗基础上应用 • 最佳配伍化疗方案：缺乏证据 • 氟尿嘧啶+铂类似乎更受推崇， • ToGA研究中绝大多数患者接受卡培他滨的治疗 • 胃癌HER2检测流程与诊断的标准化 • 胃癌异质性明显，HER2分布不均匀 • 形成U型(基底和侧面)不完整膜染色 • ICH判断结果受人为因素影响较大 • 耐药机制及疗效预测标志物 • 近半数的HER阳性的患者曲妥珠单抗治疗无效 • 寻找更为敏感的疗效预测指标

18. 最佳支持治疗原则 • 出血治疗原则 • 急性出血 • 急诊内镜检查，发现出血点应行内镜止血 • 内镜止血无效时可考虑介入下行血管造影栓塞术 • 外照射治疗 • 慢性失血 • 外照射治疗 • 梗阻治疗原则 • 内镜下缓解梗阻：球囊扩张术、支架植入术 • 手术：胃空肠吻合术、胃切除术 • 如未行内镜管腔扩张或操作失败： • 如果肿瘤位置允许可行经皮胃镜下胃减压 • 手术放置空肠营养管以解决营养问题 • 外照射，化疗

19. 最佳支持治疗原则 • 疼痛 • 外照射 • 化疗 • 肿瘤相关性疼痛：癌痛评估并给予药物止痛治疗 • 胃支架置入术后出现严重无法控制的疼痛时应在明确疼痛性质无法控制后立即行内镜下去除支架 • 恶心呕吐 • 按NCCN止吐治疗指南处理

20. 晚期胃癌姑息性放疗 • 晚期胃癌局部进展常表现为出血，吞咽困难/梗阻或疼痛。 • 2008 Acta Oncologica发表的回顾性研究结果对晚期胃癌姑息性放疗的耐受性和放射剂量进行了评价。 • N=37(1996-2004) • 姑息性放疗n=13(中位放射剂量35Gy) • 同期放化疗n=24 • 治疗前分别有54%、43%和19%的患者存在胃出血、吞咽困难/梗阻和疼痛。 Acta Oncologica, 2008; 47: 421-427

21. 晚期胃癌姑息性放疗 • 结 果： • 出血、吞咽困难/梗阻和疼痛的控制率分别为70% (14/20), 81% (13/16)和 86% (6/7)。 • 患者在生存期内分别有70%、81%和49%的时间段不需要额外的干预来控制出血、吞咽困难/梗阻和疼痛。 • 接受同期放化疗比单纯放疗有延长生存的优势(6.7 vs 2.4 m, p=0.08). • 生物效应剂量(BED)<41Gy的患者局部控制率较差 (6 m局控率 70% vs. 100%, p=0.05) • T4患者的局部控制率欠佳( 6 m局控率 56% vs. 100%, p=0.06). Acta Oncologica, 2008; 47: 421-427

22. 影响局部控制率和总生存的预后因素

23. 晚期胃癌姑息性放疗 • 结 论：姑息性放疗能有效控制晚期胃癌出血、吞咽困 难/梗阻和疼痛症状。 • 期待更多的前瞻性Ⅲ期临床试验的评价 • 支架置入术±放疗——梗阻为主要症状 • 内镜下氩离子凝固术±放疗——出血为主要症状 Acta Oncologica, 2008; 47: 421-427

24. 幽门梗阻：支架置入 vs 胃空肠吻合术 • 2007 BMC Gastroenterology发表了一项系统回顾研究，对支架置入和胃空肠吻合术对幽门梗阻的疗效和性价比进行了分析。 • 研究纳入了Pubmed(1996.01-2006.01)发表的44篇文献 • 支架置入(n=1046例) vs 胃空肠吻合术(n=297例) • 2项随机试验 • 支架置入(27例) vs 胃空肠吻合术(18例） • 6项比较性研究 BMC Gastroenterology 2007, 7:18

25. 幽门梗阻：支架置入 vs 胃空肠吻合术 • 支架置入和胃空肠吻合术在手术成功率和近期/远期并发症等方面无差异. • 支架置入发生轻微并发症的机率小于胃空肠吻合术(9% vs. 33%). • 梗阻的复发率更常见于支架置入术(18% vs. 1%). • 胃空肠吻合术住院时间长 (13 days vs. 7days). • 生存时间：支架置入和胃空肠吻合术分别是105天和164天. 预期寿命相对较短的患者支架置入可能更好,胃空肠吻合适于生存期较长的患者 BMC Gastroenterology 2007, 7:18

26. 姑息性胃切除术 • 2007年Journal of Surgical Oncology 发表的回顾性研究对Ⅳ期胃癌行胃切除术的疗效进行了分析。 • N=63 (1989-2001) • 结 果： • 患者1年和3年生存率分别是52%和12%。 • 单变量分析显示亚裔和年龄<60的患者有生存获益；采用多变量分析后生存获益消失 • 亚裔患者中位生存：20 vs. 12 months, P < 0.05 • 年龄<60 中位生存：15 vs. 12 months, P < 0.05 • 远处转移、肿瘤位置和性别与生存无关；部分胃切除和未合并出血患者有改善生存的优势。 Journal of Surgical Oncology 2007;95:118–122

27. (P < 0.05) (P < 0.05) 对手术风险低的选择性Ⅳ期胃癌患者可考虑性姑性胃切除术 (P=0.083) (P=0.063) Journal of Surgical Oncology 2007;95:118–122

28. Thank You !