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I disturbi da comportamento dirompente. Aspetti diagnostici e strumenti valutativi. DANIELE FEDELI Ricercatore e Docente di Psicologia delle disabilità Università degli Studi di Udine. Una rapida panoramica dei disturbi da comportamento dirompente. I disturbi dell’età evolutiva.

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i disturbi da comportamento dirompente

I disturbi da comportamento dirompente

Aspetti diagnostici e strumenti valutativi

DANIELE FEDELI

Ricercatore e Docente

di Psicologia delle disabilità

Università degli Studi di Udine

slide3

I disturbi dell’età evolutiva

Disturbi del linguaggio

Altri disturbi mentali e comportamentali

Disturbi del comportamento

D.o.p.

Condotta

D.A.P.

D.S.A.

Dislessia

Disgrafia

Discalculia

ADHD

Condizioni caratterizzate da ritardo mentale ed altre disabilità cognitive

slide4

I disturbi del comportamento

  • Disturbo da deficit d’attenzione/iperattività (scuola dell’infanzia)
    • Disattenzione, iperattività e impulsività

Disturbo oppositivo-provocatorio (dell’infanzia)

Comportamenti irritanti e sfidanti

  • Disturbo della condotta (scuola primaria)
    • Comportamenti aggressivi fisici e verbali
  • Disturbo antisociale di personalità (scuola secondaria 2°g)
    • Comportamenti devianti e delinquenziali
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Il rischio di comorbilità

Disturbi d’ansia

Disturbi da comportamenti dirompente

Disturbi dell’apprendimento

Disturbi dell’umore

slide6

La triade sintomatologica

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Washington, DC: APA.

World Health Organization (1992). ICD-10: Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva: World Health Organization.

slide7

L’iperattività

  • Iperattività motoria
  • agitazione soggettiva
  • irrequietezza
  • iperattività vera e propria

Iperattività verbale

  • Fattori contestuali di peggioramento
    • Attività noiose e ripetitive
    • Stati di stanchezza (ad esempio, la sera)
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Tipologie di disturbo

DSM-IV ADHD, tipo combinato

ADHD, tipo con disattenzione predominante

ADHD, tipo con iperattività-impulsività predominante

ICD10 Disturbo ipercinetico

Disturbo ipercinetico della condotta

Prevalenza DSM-IV (5%) > ICD10 (1,5%)

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Il disturbo oppositivo-provocatorio

  • Il soggetto spesso va in collera.
  • Spesso litiga con gli adulti.
  • Sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste e le regole degli adulti.
  • Irrita deliberatamente le persone.
  • Accusa gli altri per i propri errori o per il proprio cattivo comportamento.
  • È suscettibile o facilmente irritato dagli altri.
  • Spesso è arrabbiato e rancoroso.
  • È dispettoso e vendicativo.
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Il disturbo della condotta

  • Aggressioni a persone o animali
    • spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri
    • spesso dà inizio a colluttazioni fisiche
    • utilizza armi (per esempio, un bastone, una bottiglia rotta, un coltello, ecc.)
    • è fisicamente crudele con le persone
    • è fisicamente crudele con gli animali
    • ruba affrontando la vittima (scippo, rapina a mano armata, ecc.)
    • compie violenze a sfondo sessuale
  • Distruzione della proprietà
    • appicca deliberatamente il fuoco per causare danni
    • distrugge la proprietà altrui in altra maniera
  • Frode o furto
    • penetra in abitazioni o automobili altrui
    • mente per ottenere vantaggi o per evitare obblighi
    • compie furti senza affrontare direttamente la vittima
  • Gravi violazioni di regole
    • spesso trascorre fuori casa la notte nonostante le proibizioni dei genitori
    • fugge da casa di notte
    • marina la scuola
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I criteri diagnostici

  • I sintomi devono essere inadeguati rispetto al livello di sviluppo del soggetto
  • I sintomi devono essere pervasivi in almeno due contesti di vita del soggetto (scuola, famiglia, ecc.)
  • I sintomi devono determinare una compromissione significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo
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Epidemiologia

Prevalenza (DSM-IV e ICD10) 5-10%

Incidenza 20%

Rapporto M:F da 4:1 a 9:1

Periodo con maggiore prevalenza 6-12 anni

Tasso di stabilità >60%

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Tasso di cronicità del disturbo

50% Persistenza dei sintomi in età adolescenziale ed adulta

30% Remissione progressiva dei sintomi

20% Evoluzione verso altri disturbi psicopatologici (dipendenza da sostanze, disturbo antisociale di personalità, ecc.)

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Un modello esplicativo integrato

Fattori individuali

Caratteristiche temperamentali

Problemi neuropsicologici

Distorsioni cognitive

Fattori contestuali

Stile educativo

Caratteristiche familiari

Impostazioni educativa

Disturbi del comportamento

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Deficit e compromissioni

ADHD

  • Deficit
  • Disattenzione
  • Iperattività
  • Impulsività
  • Memoria di lavoro
  • Disfunzioni esecutive
  • Deficit linguistici
  • Deficit emozionali
  • Percezione temporale
  • Problemi motori
  • Compromissioni
  • Difficoltà d’apprendimento
  • Comportamento sregolato
  • Carente motivazione
  • Disadattamento interpersonale
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Deficit e compromissioni

4 mesi

12 mesi

25 mesi

Irritabilità, inconsolabilità, difficoltà di adattamento, disregolazione neurobiologica dei ritmi

Ridotta vigilanza, irrequietezza disregolazione emotiva

Elevata attività motoria, disregolazione comportamentale

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Difficoltà valutative e diagnostiche

  • Non esiste un test unico e sufficiente per la valutazione dei disturbi da comportamento dirompente
  • Non esiste una procedura valutativa standardizzata e universalmente accettata
  • La condotta del soggetto presenta un certo grado di situazionalità
  • La condotta del soggetto è influenzata da variabili temporali
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Aree oggetto di valutazione

  • Approfondita descrizione del quadro sintomatologico ed eventuale specificazione del sottotipo
  • Identificazione dei disturbi psicopatologici in comorbidità
  • Analisi delle dimensioni socio-emozionali.
  • Rilevazione delle abilità residue.
  • Diagnosi differenziale rispetto ad altri disturbi.

Psicologi e insegnanti

Psicologi e neuropsichiatri

Psicologi e insegnanti

Psicologi e insegnanti

Neuropsichiatri

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Fasi della valutazione

  • Colloquio dello specialista coi genitori, ai quali può essere richiesta anche la compilazione di alcune rating scale.
  • Colloquio dello specialista col bambino ed eventuale somministrazione di alcuni test.
  • Esame medico del bambino.
  • Colloquio dello specialista con gli insegnanti del bambino e compilazione di rating scale.
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Alcuni accorgimenti valutativi

  • Considerare l’evoluzione temporale dei comportamenti
  • Considerare la situazionalità delle condotte
  • Considerare il grado di strutturazione del contesto
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I tipi di deficit

  • Problemi di durata
  • Problemi di frequenza
  • Problemi di accuratezza
  • Problemi di latenza
  • Problemi di generalizzazione
  • Problemi di discriminazione
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Strumenti di valutazione

  • Rating scale comportamentali
  • I test normativi e neuropsicologici
  • Osservazione sistematica del comportamento
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Rating scale

Scale sintomatologiche specifiche italiane

Brown ADD Scales.(Brown T.E. – Giunti OS 2007).

Fasce d’età valutabili: 3-7 anni, 8-12 anni, >12 anni

  • Dimensioni valutate:
  • Organizzazione
  • Focalizzazione e attenzione sostenuta
  • Regolazione dello stato di attivazione ed elaborazione delle informazioni
  • Gestione della frustrazione e modulazione delle emozioni
  • Memoria di lavoro
  • Monitoraggio ed autoregolazione
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Rating scale

Scale sintomatologiche specifiche italiane

CRS-R – Conners’ Rating Scales – Revised(Conners K. – Giunti OS 2007)

Fascia d’età valutabile: 3 – 14 anni

Scale:

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Rating scale

Scale sintomatologiche specifiche italiane

Scala IPER – KIWI Kit Iperattività.(Fedeli D. – Giunti OS 2007).

Fasce d’età valutabili: 4-14 anni

Composizione: 35 item – 20’ circa

Campione normativo: 1595 soggetti

Fattori valutati:

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Rating scale

Deficit di inibizione cognitiva

- ridotto linguaggio interno

- scarsa tolleranza frustrazione

- rigidità cognitiva

  • Limitato orientamento e persistenza nel compito
  • difficoltà di working memory
  • ridotta pianificazione
  • - alterata percezione del tempo
  • Deficit di controllo motorio
  • - irrequietezza motoria
  • oppositività
  • aggressività
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Rating scale

1° esempio: M.V. 6 anni

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Rating scale

2° esempio: T.L. 14 anni

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Rating scale

  • Scale psicopatologiche globali
  • CBC – Child Behavior Checklist
    • Achenbach T.M. (2001). Child Behavior Checklist/4-18. Milano: Ghedini.
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I test intellettivi

  • WPPSI – Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (4-6 anni)
  • WISC – Wechsler Intelligence Scale for Children (6-16 anni)
  • WAIS – Wechsler Adult Intelligence Scale (dai 16 anni)
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I test intellettivi

WISC Wechsler Intelligence Scale for Children - III

Utilità dei test intellettivi:

1. escludere la presenza di un deficit intellettivo globale;

2. verificare la prestazione del soggetto in specifici

subtest.

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I test intellettivi

WISC Wechsler Intelligence Scale for Children - III

  • Fattore “Libertà dalla distraibilità”
  • (taratura 2006)
    • Memoria di cifre
    • Cifrario
    • Ragionamento aritmetico
  • Probabilità di falsi negativi > 70%
  • Golden J. (1996). Are tests of working memory and inattention diagnostically useful in children with ADHD? ADHD Report, 4, 6-8.
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I test neuropsicologici

  • Test singoli per la valutazione della funzionalità frontale
  • Batterie neuropsicologiche multidimensionali
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I test neuropsicologici

CPT – Continuous Performance Test

Conners C.K. (2003). Continuous Performance Test II. Toronto: MHS.

  • Tre punteggi:
  • Risposte corrette  Attenzione sostenuta
  • Omissioni  Disattenzione
  • Falsi positivi  Impulsività
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I test neuropsicologici

WCST – Wisconsin Card Sorting Test

Heaton R.K., Chelune G.J., Talley J.L., Kay G.G. & Curtiss G. (2000). Wisconsin Card Sorting Test. Firenze: Organizzazioni Speciali.

MCST (età prescolare)

Indice di flessibilità cognitiva

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I test neuropsicologici

Torre di Londra

Culbertson W.C. & Zillmer E.A. (2003). Tower of London. Toronto: MHS.

Indice di pianificazione

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I test neuropsicologici

Torre di Londra

Sannio Fancello G., Vio C. & Cianchetti C.,

TOL. Torre di Londra. Test di valutazione delle funzioni esecutive (pianificazione e problem solving). Con CD-ROM.

Edizioni Erickson.

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I test neuropsicologici

Indice di inibizione e di shift

slide49

I test neuropsicologici

Test della figura complessa

Rey A. (1979). Reattivo di memoria – Figura complessa. Firenze: Organizzazioni

Speciali.

Indice di memoria di lavoro e di pianificazione

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L’osservazione sistematica

  • PREREQUISITI
  • Linguaggio operazionale
  • Discriminazione rispetto al contesto
  • Pluralità di osservatori
  • PARAMETRI
  • Frequenza
  • Durata
  • Intensità
  • MODALITA’
  • Continua
  • A campionamento di tempo
    • a intervalli fissi
    • a intervalli variabili
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L’osservazione sistematica

QUANTO DEVE DURARE L’OSSERVAZIONE?

La durata e la frequenza degli atti osservativi sono inversamente proporzionali alla frequenza di comparsa del comportamento studiato.

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L’osservazione della sfera attentiva

Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit d’attenzione e iperattività. Roma: Carocci.

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L’osservazione della sfera attentiva

Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit d’attenzione e iperattività. Roma: Carocci.

slide57

L’osservazione della sfera attentiva

Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit d’attenzione e iperattività. Roma: Carocci.

slide59

L’osservazione della sfera socioemotiva

Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit d’attenzione e iperattività. Roma: Carocci.

slide60

Approfondimenti valutativi

  • La dimensione temporale del comportamento
  • Prove di percezione temporale (Es. l’allievo si accorge quando il tempo concesso per il compito sta per terminare?)
  • Prove di utilizzo del tempo (Es. l’allievo si inserisce adeguatamente all’interno di una sequenza di azioni?)
  • Prove di gestione del tempo (Es. l’allievo distribuisce il tempo a disposizione tra le varie attività da svolgere?)
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Un modello d’analisi basato sul gioco

1. Caratteristiche fondanti

4. Dimensioni sociali

2. Abilità di gestione

3. Aspetti prestazionali

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1. Caratteristiche fondanti

Transizioni frequenti tra attività

  • Motivazione intrinseca
  • Controllo
  • Sospensione della realtà

Deficit di inibizione e attenzione

Passività, assenza di iniziativa, disturbo

Interazione superficiale, rigidità, scarsa generatività

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2. Abilità di gestione

I bambini ADHD giocano da soli significativamente più dei controlli.

I bambini ADHD mostrano un maggior numero di transizioni nel gioco rispetto ai controlli (22% vs. 12%).

I bambini ADHD presentano un maggior numero di comportamenti disturbanti durante le transizioni (entrata o uscita da un gioco).

I bambini ADHD sperimentano il rifiuto sociale dei coetanei tre volte più spesso dei controlli.

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3. Aspetti prestazionali: indicatori motori

Indicatori quantitativi (es. velocità) preservati.

Compromissione (scarsa accuratezza ed elevata variabilità) degli aspetti qualitativi in sequenze motorie complesse (coordinazione, equilibrio statico e dinamico, fluenza, organizzazione, autocorrezione, controllo dei movimenti ‘overflow’, ecc.).

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4. Dimensioni sociali

Ridotto decentramento e capacità empatica

Compromissione della reciprocità ludica

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Le funzioni esecutive

Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit d’attenzione e iperattività. Roma: Carocci.

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Prospettive di lavoro futuro: EF Battery

Prova: Puzzle

Abilità: Analisi visiva

Punteggi:

Risp corrette

Falsi positivi

Omissioni

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Prospettive di lavoro futuro: EF Battery

Prova: Room

Abilità: Flessibilità

Punteggi:

Risp corrette

Falsi positivi

Omissioni

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Prospettive di lavoro futuro: EF Battery

Prova: Library

Abilità: Pianificazione

Punteggi:

Temp tot.

Latenza

Tot mosse

Errori

Perseverazioni

slide71

Contatti

daniele.fedeli@uniud.it