妊娠合并心血管疾病

1. 妊娠合并心血管疾病 上海第二医科大学附属仁济医院 妇产科 刘伟

2. 前言 • 发病率约为1％－4％，死亡率为4.3/10万（2000年），严重的妊娠并发症 • 最新统计（2000年），高居我国孕产妇死因顺位第4位，是间接产科死因的首位（占8.5%）。

3. 妊娠合并心脏病的危险期 • 妊娠期：孕32－34周 • 分娩期：心脏负担最重，第一产程（宫缩），第二产程（腹压），第三产程（胎盘循环停止、腹压骤减） • 产褥期：产后3天，子宫复旧，组织间液回流。

4. 妊娠合并心脏病的种类 • 妊娠合并先心：居首位，占35％－50％。 • 左向右分流型（非紫绀型）：房缺（最常见），室缺，动脉导管未闭 • 右向左分流型（紫绀型）：法洛四联症，艾森曼格综合征，孕产妇死亡率较高，不宜妊娠。

5. 妊娠合并心脏病的种类 • 无分流型先心：肺动脉狭窄（轻度者能安度孕期），主动脉缩窄（预后较差），马房氏（Marfan）综合征（预后很差）

6. 妊娠合并心脏病的种类 • 风心： 二尖瓣狭窄最多见，其次是主动脉狭窄。二狭视程度不同，预后有很大差异 • 妊高征性心脏病： 以左心衰竭为主，不遗留器质性心脏病变

7. 妊娠合并心脏病的种类 • 围生期心肌病： 既往无心血管疾病史，妊娠期后3个月至产后6个月发生扩张型心肌病。病因不明 可伴有相应器官栓塞症状，1/2患者遗留有心脏扩大。再次妊娠可复发。

8. 妊娠合并心脏病的种类 • 心肌炎及心肌炎后遗症： 发病率呈增加趋势，尤其是妊娠合并心肌炎后遗症。

9. 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 • 流产、早产、死胎、IUGR、胎窘和新生儿窒息的发生率明显增加。 • 药物对胎儿的影响 • 遗传因素的影响

10. 诊断 • 妊娠前心脏病史 • 临床症状：端坐呼吸，胸闷，气急，咯血等 • 体征：紫绀，杵状指，颈静脉怒张。心脏杂音，舒张期奔马率。 • EKG表现：心律失常，如房颤，传导阻滞。 • 胸片：心脏扩大 • 彩超：心脏结构异常

11. 心功能分级 • 经典分级标准（纽约心脏病协会分级）： Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。 • 客观分级标准：根据客观检查手段（EKG、负荷试验、胸片、彩超）： A（无）、B（轻度）、C（中度）、D（重度）级

12. 先兆心衰的诊断 • 轻微活动后胸闷、心悸、气急 • 休息时心率>110次/分，呼吸>20次/分 • 夜间端坐呼吸 • 肺底持续少量湿罗音

13. 妊娠耐受能力判断 • 可以妊娠者： 心功能Ⅰ－Ⅱ级，无心衰史，无并发症。 • 不宜妊娠者： 心功能Ⅲ－Ⅳ级，有心衰史、肺动脉高压、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、急性心肌炎、SBE。

14. 防治 • 妊娠期： • 终止妊娠：人流术，剖宫取胎术。 • 定期产检：孕20周前即产检（每2周1次）。先兆心衰即入院。 • 心衰的防治：充分休息，治疗心衰的诱因（感染，贫血，心律失常，妊高征），心衰的治疗（利尿、强心、扩血管、终止妊娠）

15. 防治 • 分娩期： • 分娩方式：根据心功能、宫颈条件和其他产科情况综合决定是否剖宫产 • 阴道分娩的处理： 第一产程：镇静，吸氧 第二产程：缩短第二产程 第三产程：沙袋，预防产后出血，注意补液速度。

16. 防治 • 产褥期： 充分休息，抗生素应用，哺乳问题，绝育问题。 • 心脏手术问题：妊娠12周前进行。

17. 妊娠合并病毒性肝炎 • 5种肝炎：甲、乙、丙、丁、戊型，妊娠期以乙型肝炎最常见。 • 妊娠期肝炎发病率高，且重症肝炎多。

18. 妊娠对病毒性肝炎的影响 • 消耗多，不利疾病恢复 • 肝脏解毒负担重：雌激素，胎儿代谢产物 • 分娩消耗加重肝脏负担 • 妊高征致肝损

19. 病毒性肝炎对妊娠的影响 • 妊高征发病率增加，产后出血率增加，重症肝炎孕产妇死亡率增加 • 胎儿畸形率增加，流产、早产、死胎和新生儿死亡增加 • 母婴传播：乙型肝炎的宫内传播（9.1%-36.7%），产时传播（主要途径），产后传播（乳汁、唾液）。

20. 诊断 • 病史：接触史 • 临床表现：非早孕反应的消化道症状，肝区痛，黄疸，尿色深。一定的潜伏期，甲肝2－7周，乙肝1.5－5月。 • 实验室检查：血ALT很高（超过正常10倍以上），持续时间长。总胆红素，尿胆红素，凝血酶原时间延长。 • 血清学检测：HAV-IgM（第一周），乙肝二对半，HCV抗体。

21. 诊断 • 急性重症肝炎的诊断： • 消化道症状严重，腹水 • 黄疸迅速加深 • 肝臭，肝缩小，胆酶分离，白/球倒置 • 凝血功能障碍，全身出血倾向 • 肝性脑病 • 肝肾综合征，急性肾功能衰竭

22. 鉴别诊断 • 妊娠剧吐 • 妊高征 • 妊娠期急性脂肪肝：白细胞增高，严重的低血糖，尿胆红素阴性，B超和CT有助于鉴别 • 药物性肝损

23. 治疗 • 轻症肝炎： 休息，营养，保肝，避免肝损药物，预防感染 • 重症肝炎： • 保肝：高血糖－胰岛素－葡萄糖联合治疗，或GIK。人体白蛋白，新鲜血浆。 • 防治肝昏迷：控制蛋白摄入，大便通畅，抑制大肠杆菌，支链氨基酸静脉注射 • 防治DIC：补充凝血因子，适当用肝素 • 肾衰治疗：

24. 治疗 • 产科处理： • 妊娠早期：慢活肝应终止妊娠 • 妊娠中晚期：避免药物影响，加强胎儿监护 • 分娩期：积极预防产后出血（维生素K1、鲜血、避免产道损伤，胎盘残留）。重症肝炎宜剖宫产。 • 产褥期：宜用头孢类抗菌素，避免肝损。HBeAg阳性不宜哺乳，回奶不宜用雌激素。

25. 妊娠合并糖尿病 • 糖尿病合并妊娠，妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） • GDM发病率为1％－2％。

26. 妊娠对糖尿病的影响 • 隐性糖尿病显性化，原有糖尿病加重 • 易出现低血糖，饥饿性酮症酸中毒，低血糖性昏迷 • 胰岛素不易调整

27. 糖尿病对妊娠的影响 • 孕产妇：流产，妊高征，感染，羊水过多，巨大儿导致难产、产伤，手术产机会增加，酮症酸中毒 • 胎儿：巨大儿，IUGR，早产，胎儿畸形 • 新生儿：RDS，低血糖。

28. 诊断 • 病史：糖尿病家族史，尿糖反复阳性，肥胖，反复霉菌感染，不明原因流产、死胎史，巨大儿史，胎儿畸形 • 实验室： • 空腹血糖：5.8 • 糖筛查：7.8 • 糖耐量：5.6，10.5，9.2，8.0

29. 治疗 • 是否适宜妊娠： 病程超过20年，有视网膜病变，糖尿病性肾病，眼底增生性视网膜病变均不宜妊娠 • 饮食疗法：根据理想体重计算 • 药物治疗： 胰岛素的应用：根据血糖轮廓试验调整用量，早孕期适当减少，晚孕期适当增加，高峰期在孕32－33周。产后减少至产前的1/2。合并酮症酸中毒时用小剂量持续静滴。

30. 治疗 • 妊娠期监护： 孕妇：血糖，肾功能，眼底，血压 胎儿：B超，胎盘功能 • 终止妊娠时间：根据病情、胎儿成熟度和胎儿宫内情况综合判断 • 分娩方式：合并其他产科指征者宜剖宫产。 • 新生儿处理：预防低血糖。

31. 谢 谢！