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Daniel Saavedra Residencia de C ardiologia Htal BernardinoRivadavia

Cirugia de revascularizacion miocardica (Bypass) en pacientes con insuficiencia cardiaca de etiologia coronaria. Daniel Saavedra Residencia de C ardiologia Htal BernardinoRivadavia. Contexto del estudio.

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Presentation Transcript

  1. Cirugia de revascularizacionmiocardica(Bypass) en pacientes con insuficienciacardiaca de etiologiacoronaria Daniel Saavedra Residencia de Cardiologia HtalBernardinoRivadavia

  2. Contexto del estudio • Actualmente la enfermedadcoronariaes la primeracausa de I.C. y disfuncion de la funcion ventricular • El rol de la CRM en pacientes con enfermedadcoronaria e I.C. no estatotalmenteestablecido • En 1970 se realizo un metanalisis de 3 estudios de pctes con enfermedadcoronariasometidos a CRM donde solo un 4% eransintomaticosparaI.C.informacionobsoleta al dia de hoy

  3. Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Trial (STICH)RevascularizacionHipotesis En pacientes con I.C. y enfermedadcoronaria la instauracion de tratamientofarmacologicooptimo y CRM reducirian la taza de mortalidad de todaslascausascomparada con solo tratamientofarmacologico

  4. Diseño del estudio • Ensayoclinicocontroladorandomizado no ciego • 99 hospitales 22 paises • National Heart, Lung and Blood Institute

  5. Endpoints Endpoint primario • Mortalidad de todaslascuasas Endponitsecundario • Muerte de causa cardiovascular • Muerte de todaslascausas , hospitalizacionporcausacardiaca

  6. Presuncionesiniciales Presuncionesestadisticas • Tratamientofarmacologico con tazamortalidad de 25% a 3 años • CRM reduciriamortalidad 25% • Menos de 20% de crossover • 400 muertes con muestra de 1200 pacientes • 90% de poderpredictivo

  7. Criterios de inclusion • FEY < 35% de 3 meses de evolucion • Enfermedadcoronaria, candidata a CRM • TratamientoFarmacologico • Pacientes con lesion menor a 50% • Pacientes en clasefuncionalcanadiense 0-1-2

  8. Criterios de exclusion • IAM dentro de los ultimos 30 dias • Shock cardiogenico los ultimos 3 dias • Angioplatiables • Candidatos a reemplazovalvular • CRM previa • Comorbilidad con pronostico de vidamenor a 3 años

  9. STICH ramas de randomizacion 1212 Ttofarmacologico CRM 602 610

  10. Caracteristicas de la muestra

  11. Seguimiento • Noviembre2010 • Rcuento final de pacientes: 1207 (99.6%) pacientes • 5 pacienteperdidos • Mediana de seguimeitno de 56 meses

  12. Mortalidad de todaslascausas HR 0.86 (0.72, 1.04) P = 0.123 Tasa de mortalidad Años de randomizacion

  13. Muerte cardiovascular HR 0.81 (0.66, 1.00) P = 0.050 Tasa de muerte cardiovascular Años de randomizacion

  14. Muertey/u hospitalizacionde causa cardiovascular Tasa de muerte u hospitalizacion HR 0.74 (0.64, 0.85) P < 0.001 Años de randomizacion

  15. Tabla de resultados

  16. STICH tratamientorecibido 1212 Tratamiento medico CRM 537 65 555 55 Recibierontto medico operados Recibierontto medico 602 610 protolocolo: MED (537) vs. CABG (555) tratamiento: MED (592) vs. CABG (620)

  17. Conclusiones • A pesar de la exelenteadherencia al tratamientolastazas de muerte en ambos grupofueelevada de 40% a los 5 años • A un seguimiento máximo de 6 años no hubo diferencias para el evento primario entre ambos grupos de tratamiento (mortalidad total en el grupo de la cirugía coronaria 36% vs 41% en el grupo de tratamiento médico, H.R. 0.86, intervalo de confianza al 95% 0.72 a 1.04, p=0.12)

  18. Conclusiones • En cuanto a los eventos secundarios, la cirugía coronaria demostró disminuir la incidencia de muerte cardiovascular (28% vs 33%, p= 0.05) y la incidencia de un combinado de muerte y hospitalización por causa cardiovascular (58% vs 68%, p<0.001). • En un análisis secundario, según el tratamiento realizado, la cirugía coronaria sí redujo el riesgo de mortalidad total frente al tratamiento médico (HR 0.70, IC95% 0.58-0.84, p<0.001 • CRM tiene un periodo de mayor riesgodurante los primero dos años .

  19. Limitaciones del estudio • Un 17% de los pacientes randomizados al brazo de tratamiento médico fueron sometidos a CRM, explican la ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre cirugía y tratamiento médico en cuanto a mortalidad ,es decir, la elevada tasa de cross-over parece amortiguar el efecto beneficioso de CRM frente al tratamiento médico • El estudio no fue ciego y los resultados podrían ser variables en torno del tratamiento administrados en ambas ramas. • Prolongar los tiempo de ambos end-points puede diferenciar aun mas las curvas de desarrollo

  20. Sugerencias • Se debedescartarenfermedadcoronaria en pacientesquepresenten I.C. • Paciente con I.C. y enfermedadcoronaria de debeanalizar la posibilidad de CRM parareducir el riesgo de morbilidad, aun en pacientesasintomaticos o pocosintomaticos

  21. gracias

  22. Medication Use

  23. CABG Conduct

  24. STICH Financial Disclosures Funding Sources: National Heart, Lung and Blood Institute 97.7% Abbott Laboratories 2.3%

  25. Selected Baseline Characteristics

  26. Time-varying Hazard Ratios — As Randomized

  27. Selected Baseline Characteristics

  28. All-Cause Mortality — As Treated HR 0.70 (0.58 – 0.84) P < 0.001

  29. All-Cause Mortality— Per Protocol HR 0.76 (0.62, 0.92) P = 0.005

  30. THANK YOU Thank you to the STICH Investigators and the STICH patients without whose efforts and confidence in the importance of clinical research the STICH trial would never have succeeded Full report available online at NEJM.org

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