Silla M. CONSOLI Cours introductif au DU Santé, Maladie, Soins et Culture, 12 novembre 2007

1. Du migrant malade à l’ « étranger » en terre médicale et de l’approche transculturelle à la psychiatrie de liaison Silla M. CONSOLI Cours introductif au DU Santé, Maladie, Soins et Culture, 12 novembre 2007

2. Souvenirs, souvenirs… Fin des années 70 – début des années 80 Implantation d’une Unité de psychiatrie en hôpital général (l’hôpital Broussais) Relations de partenariat professionnel et d’amitié avec Migrations Santé et le Centre Françoise Minkowska

3. Et plus loin encore… On réécrit indéfiniment sa propre histoire Tentative de retrouvailles avec l’objet perdu ou tentative de consommer la rupture, en la dépassant et en la sublimant ? Toute ville natale (et certaines villes, peut-être plus que d’autres) constitue(nt) à la fois une invitation au départ et un gage de nostalgie sans fin…

7. Toute identité s’appuie sur une succession d’attachements et de pertes ou de ruptures Dialectique freudienne de l’être et de l’avoir

8. Penser au film de Radu MihaileanuVa, vis et deviens 1984 : des centaines de milliers d'Africains frappés par la famine se trouvent dans des camps, au Soudan. Opération Moïse menée pour emmener des juifs éthiopiens vers Israël. Une mère chrétienne va déclarer son fils de 9 ans juif pour le sauver…

9. Septembre 2005, IstanbulCongrès de l’Association Européenne de Psychiatrie de Liaison et Psychosomatique(EACLPP) Thématique de la psychiatrie transculturelle : Occasion d’une « conférence invitée » et d’un bilan de parcours

10. Deux objectifs complémentaires pour la psychiatrietransculturelle • Différencier, en psycho-pathologie, ce qui est universel de ce qui est influencé par, ou même spécifique à chaque culture • Mieux décrire lesfacteurs de vulnerabilité et les manifestationspathologiques propres aux groupes ethniques minoritaires, à des patients d’origine étrangère ou aux enfants de migrants Meilleure détection, soins plus performants et meilleure prévention

11. Trois cas cliniques pour commencer à réfléchir S. Consoli. Dépression et émigration. Théorie et pratique thérapeutiques. 1983, n° 33 : 9-25.

12. Mr A. : une intolérance alimentaire soudaine, lourde de conséquences … et de sens • Travailleur immigré portugais de 44 ans. • Douleurs post-prandiales, nausées, vomissements. • Suspicion de pancréatite ; bilans multiples. • L’amaigrissement se poursuit. Le découragement s’installe. • Manœuvre de chantier ; en France depuis 7 ans. • N’a jamais eu d’arrêt de maladie. • Marié, 4 enfants. Attend d’avoir un logement plus spacieux pour faire venir sa famille.

13. Mr A. : suite… • A partagé, jusqu’au mois précédent, l’appartement de sa sœur et de son beau-frère (seul lien familial en France). • Dispute violente. Paroles blessantes du beau-frère. • Part loger dans un hôtel : début des troubles … • En convalescence au Portugal et grâce à la nourriture préparée par sa femme, atténuation des troubles. • Réapparition des symptômes dès le retour en France.

14. Mr A. : Commentaires… • Attention à le pas tomber dans la facilité du diagnostic de trouble somatoforme ou de « plainte médicalement inexpliquée » et de l’explication psychosociale, sous prétexte de l’origine étrangère d’un patient soumis à des conditions économiques et affectives éprouvantes. • A l’inverse, comment savoir mettre un terme raisonnable aux investigations complémentaires ? • Entre la perte et la blessure narcissique. • Nourriture maternelle et nourriture étrangère. • Le retour temporaire au pays : utilité et limites.

15. Mr B. : l’histoire du bout de verre • Travailleur immigré algérien de 55 ans. • Manœuvre dans une entreprise téléphonique depuis 15 ans, après avoir eu plusieurs autres emplois. • Sa carte de séjour touche à sa fin. • Vit seul à Paris. Vie plutôt ascétique. Sa femme, sa mère et ses 3 enfants sont au pays. • Perdu son père à 9 ans, et peu après, son frère, des suites d’une hémorragie nasale. • Retourne au pays l’été, mais là, personne ne le connaît plus. • Fils cadet non scolarisé, resté dans les jupons de la mère .

16. Mr B. : suite… • Douleur aiguë en mordant son sandwich. • Expulsion immédiate d’un petit bout de verre dans un crachat sanguinolent. • Conviction qu’un autre bout est allé se nicher au fond de la gorge. • Plaintes diverses. Arrachage d’une dent. Angoisse. Peur de mourir d’une « migration » du bout hypothétique, de l’estomac vers le cœur. • Indique, avec son doigt enfoncé dans sa gorge, aux médecins qui essayent de le rassurer, l’endroit précis où il sent le bout restant : il en est sûr ! Réclame des « radios ».

17. Mr B. : Commentaires… • La sphère ORL : carrefour de tous les dangers. • Précarité, insécurité, désorientation, ignorance des réalités anatomiques et administratives : un petit rien fait soudain de cet homme un être en sursis. • De quel « corps étranger » s’agit-il ? • S’incruster ? Expulser - se faire expulser ? • Qui menace qui ?

18. Le troisième cas sera repris de façon détaillée dans un TD

19. Mr C. : la conscience douloureuse de la difficulté à « dire » • Travailleur immigré algérien de 36 ans, arrivé en France à l’âge de 17 ans. • Employé aux cuisines d’un établissement appartenant à une chaîne de restauration rapide, après avoir eu plusieurs autres emplois. • Parents morts tous les deux quand il était très petit. • Vit seul à Paris. Femme au pays. Longue période de stérilité. Finit par avoir un garçon la fois où il décide de passer 3 mois de vacances chez lui, mais il est obligé pour cela de démissionner d’un emploi stable.

20. Mr C. : suite… • Épisode banal à l’origine d’une douleur dans les « reins » avec irradiation testiculaire (effort violent au travail). • Pas d’arrêt de travail. Fatigue. Anorexie. Frilosité. • Retourne en convalescence au pays.

21. Mr C. : suite… • Sentiment d’insécurité, loin de la France. Survenue de troubles érectiles. • Début d’un engrenage… Impossibilité de reprendre le travail. • La « négativité » des bilans somatiques ne fait qu’aggraver son désarroi. • Diagnostic de dépression vraisemblable. • Proposition que son parcours médical puisse être filmé. • Acceptation du patient (avait-il le choix ?)

22. « Je ne peux pas dire » Un film réalisé en partenariat avec le Comité Migrations et Santédans l’espoir de sensibiliser les professionnels de santé à la prise en charge des troubles somatoformes et aux troubles de l’humeur avec présentation dominante somatique, chez les travailleurs immigrés vivant en France

23. Mobilisation de toute une équipe et du patient lui-même

24. Tournages à l’hôpital Tournages en extérieur Moments d’intimité

25. Que ne pouvait-il pas dire ? Manier des mots d’une langue étrangère pour lui (le français) Mettre en mots sa vie affective, lui dont l’existence en France ne pouvait se justifier que comme un corps capable de produire du travail Gêner son interlocuteur en évoquant des domaines couverts par la pudeur Protester contre sa position de faiblesse, les injustices subies, les humiliations encaissées

26. Les migrants insuffisamment “acculturés”, mais aussi les sociétés non occidentales privilégieraient-ils le “langage du corps” ?

27. G. E. Simon et al, New Engl J Med 1999, 341 : 1329-35 Étude internationale sur les relations entre symptômes somatiques et dépression chez 5447 patients consultants dans 15 centres de soins primaires sur les 5 continents. • Remplissage par les patients du GHQ-12 • Deuxième étape = interview structuré (CIDI) Prévalence moyenne d’un ÉpisodeDépressif Majeur (critères du DSM-IV) : 10.1 % Shanghai 1.5 % Seattle Mainz Ankara Manchester Chili Japon Berlin Grèce Paris Pays Bas Brésil 27.3 %

28. Trois définitions de la somatisation : • Nature somatique des plaintes spontanées du patient, • Présence d’au moins trois symptômes somatiques médicalement inexpliqués, • Déni de tout symptôme psychologique de la dépression lors de questions directes.

29. Somatisation = nature somatique des plaintes spontanées du patient diagnostiqué comme déprimé En moyenne 69 % des patients déprimés 45 % Paris Manchester Berlin Japon Inde 95 % Ankara Italie Chili Brésil Shanghai Nigéria Ni un gradient Ouest-Est, ni un gradient Nord-Sud, ni un gradient entre pays développés et pays en voie de développement Centres avec consultations sur RV et relations M/m suivies Centres avec consultations sans RV et sans relations suivies

30. Somatisation = présence d’au moins trois symptômes somatiques médicalement inexpliqués En moyenne 50 % des patients déprimés sans différence entre les centres

31. Somatisation = dépression avec déni de toute détresse psychologique En moyenne 11 % des patients déprimés sans différence entre les centres

32. 2 Chili 1.5 Brésil Pays-Bas Nombre de symptômes psychologiques 1 Paris Ankara Manchester Seattle Grèce Mainz Nigeria Berlin 0.5 Inde Italie Shanghaï Japon 0.5 1 1.5 Nombre de symptômes somatiques de la dépression

33. Le fait de rapporter des symptômes somatiques ne témoigne pas d’un refus ou d’une incapacité de la part du patient de reconnaître la nature psychique de sa détresse. Se plaindre de son corps est perçu par les patients comme une raison plus valable pour être soigné par un médecin de soins primaires. «  Ticket d’entrée »

34. Le langage du corps, non pas comme le signe d’un écart culturel ou d’un défaut d’intégration… … mais au contraire comme celui d’un effort d’adaptation pour « parler la langue la plus communément admise » dans un système de soins assujetti, lui aussi, à un impératif de rentabilité

35. De la psychiatrie transculturelle à la psychiatrie de liaison • Présentations somatiques des troubles mentaux dans les services de médecine • Patients d’origine étrangère • Obsession comptable des séjours courts et de la rentabilité des dépenses de santé • La méfiance, voire le mépris de toute hyperexpressivité émotionnelle. Le « syndrome méditerranéen  » • Les patients indésirables…

36. De la psychiatrie transculturelle à la psychiatrie de liaison • Patients co-morbides (stigmatisés par l’étiquette « psy ») • « Étrangers » en terre médicale • Réactions des soignants : excès d’empathie (rejet en raison de la perception d’un excès de proximité) ? ou absence de références et d’outils conceptuels permettant de donner sens à une telle forme de souffrance ?

37. De la psychiatrie transculturelle à la psychiatrie de liaison Psychiatres de liaison • Perçus comme un groupe à part des autres spécialistes en psychiatrie • Considérés comme des étrangers dans les services de médecine ... une position qui comporte des points communs avec le personnage du travailleur immigré, étranger dans le pays d’accueil, et étranger dans son propre pays d’origine …

38. Une des missions essentielles des psychiatres de liaison Faire en sorte que les patients, qui présentent des troubles mentaux perturbant le bon fonctionnement d’un service de médecine ou des comportement de santé paradoxaux (comme une non-observance, des habitudes de vie à risque, un refus d’investigations comlémentaires ou de soins), apparaissent plus familiers, plus compréhensibles, et ainsi également plus humains, aux yeux des soignants De la différence radicale … à une proximité inattendue, mais supportable

39. L’expérience de la maladie : troubles de l’adaptation et besoin d’un soutien psychologique Le séjour hospitalier en tant qu’immersion dépersonnalisante et déréalisante dans une “culture” qui est radicalement différente de celle qui définit la vie quotidienne des patients La violence de certaines hospitalisations en tant que rite initiatique : rite de passage, qui doit être accompli, tout en évitant de pleurer ou de se plaindre, ou du moins en évitant de pleurer ou de se plaindre de toute détresse psychologique

40. Différences entre les rites d’initiation institués socialement et les rites forcés de certaines hospitalisations : pas de soutien par le groupe social, solitude, pas de préparation, absence de discours les accompagnant Authentiques États de Stress Post-Traumatiques (PTSD) après un séjour en Unité de Soins Intensifs

41. E. Azoulay et al, Am J Respir Crit Care 2005, 171 : 938-9 • 284 familles • symptômes de Stress Post-Traumatique chez33 % des membres de la famille, trois mois après la sortie de l’hôpital ou le décès du patient dans l’Unité • 48 % si l’information reçue dans l’USI a été perçue comme incomplète • 48 % si la famille a partagé certaines prises de décision • 50 % si le patient est décédé en USI • 60 % si le décès a été précédé par des décisions concernant la fin de vie • 82 % si la famille a partagé des décisions concernant la fin de vie Risque de survenue de symptômes de Stress Post-Traumatique chez les proches de patients hospitalisés en Unité de Soins Intensifs

42. Devons-nous aider les patients concernés ou leur famille à exprimer leurs émotions ? L’exemple de nombreux patients atteints de cancer : silence sur le problème le plus préoccupant et déplacement sur d’autres sources de préoccupation Fonction défensive et ajustment plus efficace au stress

43. L’exemple des candidats à une transplantation cardiaque S. M. Consoli et al, Rev Med Liège 1993, 48 : 5-19 Evaluation avant TC Devenir à deux ans Angoisse de mort Survie Décès Déni 14 0 Expression 16 12 RR de survie = 1.75 (IC 95 % : 1.27 - 2.41)

44. Champ des transplantations d’organe : • les conditions pour une incorporation psychique réussie du corps étranger... • L’archétype de la relation de soins : • le patient doit intégrer des objectifs sanitaires souvent imposés de l’extérieur par les professionnels de santé et perçus par lui comme étrangers et non familiers par rapport à sa nature de base • il doit accepter de devenir redevable et accepterd’être transformé par la médecine et les professionnels de santé

45. Modification des patients grâce aux contacts avec les soignants et les autres professionnels de santé • Modification des soignants et autres professionnels de santé grâce au contact avec leurs propres patients : • Écoute plus attentive des patients • Intégration des préoccupations des patients • Partage des décisions thérapeutques

46. Rencontre avec l’étranger : • Receveur – donneur (transplantations d’organe) • Patient – soignant (relation de soin) • Rencontre entre psychiatres de liaison et autres professionnels des équipes de liaison et équipes médicales somatiques Culture Psychiatrique Culture Médicale

47. ... Laisser une partie de soi chez l’autre avant de partir... ... se laisser en partie transformer par l’autre après chaque rencontre...

48. Merci de votre attention