KASA İNVAZE OLMAYAN MESANE KANSERİNDE (KİOMK) TEDAVİ
Download
1 / 50

- PowerPoint PPT Presentation


  • 521 Views
  • Uploaded on

KASA İNVAZE OLMAYAN MESANE KANSERİNDE (KİOMK) TEDAVİ Doç. Dr. Levend Özkan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD Türk Üroloji Derneği Tıpta Uzmanlık Öğrencileri Eğitim Programı Radisson Blu Otel Tuzla, 30 Mayıs – 1 Haziran 2014 31 Mayıs Cumartesi 14:45 – 15:15.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about '' - chaka


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Kasa nvaze olmayan mesane kanser nde k omk tedav do dr levend zkan

KASA İNVAZE OLMAYAN MESANE KANSERİNDE (KİOMK) TEDAVİ

Doç. Dr. Levend Özkan

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD

Türk Üroloji Derneği

Tıpta Uzmanlık Öğrencileri

Eğitim Programı

RadissonBlu Otel

Tuzla, 30 Mayıs – 1 Haziran 2014

31 Mayıs Cumartesi

14:45 – 15:15


Kasa nvaze olmayan mesane kanser nde k omk tedav do dr levend zkan

Kasa İnvaze Olmayan Mesane Kanserleri (KİOMK)

Yüzeysel mesane kanseri

  • MESANE KANSERLERİNİN:

  • % 75-85 KİOMK

  • KİOMK’un % 70’i Ta

    % 20’si T1

    % 10’u Cıs

  • Sadece TUR ile 5 yıl içinde

    % 30 – 80 Nüks

    % 1 - 45 İlerleme

EAU Kılavuzu, 2014



Kasa nvaze olmayan mesane kanser nde k omk tedav do dr levend zkan

Düşük malinite potansiyelli papiller ürotelyal neoplazi

Mac Lennan GT. Eur. Urol. 51: 889, 2007.


Kasa nvaze olmayan mesane kanser nde k omk tedav do dr levend zkan

Kötü prognozlu varyantlar

  • Mikropapiller

  • Nested

  • Plazmositoid

  • Sarkomatoid

  • Skuamöz


Kasa nvaze olmayan mesane kanser nde k omk tedav do dr levend zkan
CIS

  • Yassı

  • Yüksek Dereceli

  • Non - invaziv

  • Sistoskopide atlanabilir

  • İnflamasyonla karışabilir



Tedav
TEDAVİ

  • Transuretral rezeksiyon (TUR)

  • İntravezikal tedavi

    • Kemoterapi

    • İmmunoterapi

  • Radikal sistektomi?


Sistoskopi tur
Sistoskopi / TUR

  • Amaç doğru tanıyı koymak ve görülebilen tüm tümör dokularını rezeke etmek

    • Dikkatli bimanuel muayene

    • Tüm uretra incelenerek giriş

    • Tüm mesane ürotelyumununinspeksiyonu

    • Prostatikuretra biyopsisi (endike ise*)

    • Soğuk kap biyopsi (endike ise*)

    • Tümörün rezeksiyonu


Kasa nvaze olmayan mesane kanser nde k omk tedav do dr levend zkan
TUR

  • Tümör tabanı ve detrusor mutlaka olmalı

  • Aşırı koterizasyondan kaçınılmalı

  • Palpabl lezyonlarda işlem sonrası bimanuel muayene tekrarı

  • Patoloji formunun uygun şekilde doldurulması

  • Biyopsi ve rezeksiyon materyalinin ayrı ayrı gönderilmesi


Random biyopsi
Random biyopsi?

  • Pozitif üriner sitoloji, görünürde tümör yok

  • Üst sistem mutlaka taranmalı

  • Bu hastalarda fotodinamik tanı (floresansistoskopi) faydalı


Floresan sistoskopi
FloresanSistoskopi

  • 5-aminolaevulinicacid (ALA) veya hexaminolaevulinicacid (HAL)

  • Mor ışık

  • Duyarlılık yüksek (%92) ancak özgüllük düşük (%63)

    • İnflamasyon

    • Geçirilmiş TUR

    • BCG


Prostatik uretra biyopsisi
ProstatikUretra Biyopsisi

  • Trigon / mesane boynunda tm

  • Multipletm

  • CIS

  • Şüpheli görünüm


Tur komplikasyonlar
TUR Komplikasyonları

  • Perforasyon

  • Sepsis

  • Kanama

  • Ölüm


Patoloji raporu
Patoloji Raporu

  • Lokasyon

  • Her lezyon için Grade

  • T evresi

  • CIS varlığı?

  • Spesimende kas varlığı?

  • Lenfovaskülerinvazyon?

  • Sıradışı histolojik bulgu?


Dehk da re tur
DEHK’da Re - TUR

İlk ve Tekrar TUR Arasında Tümör Evresinin Karşılaştırılması

Tekrar TUR n. (%)

İlk TUR n. T0 Ta/Tis T1 T2

Tis 20 6 (30) 8 (40) 4 (20) 2 (10)

Ta 18 5 (28) 7 (39) 5 (28) 1 ( 5)

T1 58 13 (22) 15 (26) 14 (24) 16 (28)

Kas + 35 9 (26) 11 (31) 10 (29) 5 (14)

Kas - 23 4 (17) 4 (17) 4 (17) 11 (49)

Total 96 72 (75%) RezidivTm (+)

19 (%26) pT2

Herr H.: J. Urol. 162: 74, 1999


Re tur endikasyonlar

Aşağıdaki Durumlarda 2-6 Haftada Re-TUR Yapılmalıdır

- İnkomplet TUR.

- Spesimende kas olmaması

(TaG1 tm’ler ve primer CIS hariç)

- Tüm T1 tümörler

- Tüm G3 tümörler (Primer CIS hariç)

Re-TUR Endikasyonları


N ks lerleme tahmini ve risk gruplar n n belirlenmesi
Nüks / İlerleme Tahmini ve Risk Gruplarının Belirlenmesi*

*Ta ve T1 tm

Sylvester RJ, EurUrol. 49: 466, 2006.


Eau risk gruplar
EAU Risk Grupları Belirlenmesi*

CIS = İn-situ karsinom LG =Düşük dereceli HG = Yüksek dereceli


Farkl risk gruplar tarifleri eau ficbt nccn aua
Farklı Risk Grupları Tarifleri Belirlenmesi*(EAU, FICBT, NCCN, AUA)

Brausi M. A ve ark. (IBCG), J Urol. 186 (6): 2158, 2011.


Adjuvan tedavi
Adjuvan Belirlenmesi* tedavi

  • İntravezikal kemoterapi

    • Erken Tek Doz Tedavi

    • Uzun dönem

  • İntravezikalimmunoterapi


Kasa nvaze olmayan mesane kanser nde k omk tedav do dr levend zkan

EAU Belirlenmesi*İntravezikal Tedavi Kontrendikasyonları

* Intravezikal Kemoterapi Kontrendikasyonları (Gr. C)

İntra/ekstra peritoneal mesane perforasyonu,

İrrigasyon gerektiren kanama.

* Mutlak BCG Kontrendikasyonları (Gr. C)

TUR’dan sonraki ilk 2 hafta,

Travmatikkateterizasyon,

Makroskopik hematüri,

Semptomatik üriner enfeksiyon.

RomatoidArtrit için Remicaid (TNF Blokeri) Kullanımı

Yaşlı veya immunosuprese hastalar


Ntravezikal kemoterapi

Erken Tek Doz Tedavi (ETDT) Belirlenmesi*

- TUR’dan sonra yüzen canlı kanser hücrelerini yok ederek implantasyonu önlemek,

- Rezeksiyon alanındaki rezidivtmablasyonu yapmak,

- Gözden kaçmış olan küçük tümörlerin ablasyonunu yapmak.

- Tercihen TUR’dan sonra ilk 6 saat içinde ama mutlaka 24 saat içinde.

- Mitomycin C, Epirubicin, Doxorubicin.

İntravezikal Kemoterapi

Soloway MS, Cancer. 46: 1158, 1980.

Oosterlinck W, J Urol, 149: 749, 1993.


Ntravezikal kemoterapi1

Erken Tek Doz Tedavi (Meta-analiz) Belirlenmesi*

* n= 1476, Ta-T1, Tek veya MultiplTm (7 Randomize Çalışma)

TUR (n= 728) vs TUR + Tek Doz Kemoterapi (n= 748)

* Ortanca Takip: 3,4 yıl.

* İlaç: MMC, Epirubicin, Thiotepa, Pirarubicin.

Nüks (%) TUR TUR+Kemo.

48,4 36,7 (%11,7) OR: 0.61 (%39; p<0,0001)

Tek TmMultiplTm

Nüks (%) 35,8 65,2

SONUÇ: - Tek doz kemo. nüksü anlamlı derecede düşürür. - Ancak multipl tümörlerde tek başına yetmez.

İntravezikal Kemoterapi

Sylvester ve ark, J Urol. 171: 2186, 2004


Tedavi etkinli ini art r c y ntemler
Tedavi etkinliğini artırıcı yöntemler Belirlenmesi*

  • Hipertermi / EMDA

    • Umut verici veri var ancak kanıt yetersiz

  • İdrar pH’sı

  • Sıvı kısıtlaması

  • Uzun süreli uygulama?


Ntravezikal kemoterapi2

* Belirlenmesi*Mitomycin-C (20, 30, 40 mg/20-40 ml SF, 6 hafta sonra ayda bir) (1).

* Epirubicin (50 mg/50 ml SF, 6 hafta sonra 3., 6., 12., 18., 24., 30. ve 36. aylarda 3 er hafta toplam 27 doz; BCG idame gibi) (2).

* Doxorubicin, 30-90 mg / 30-50 ml SF içinde (9, 10).

* Valrubicin (800 mg 6 hafta): BCG refrakter olgularda (3).

* Gemcitabine (500, 1000, 2000mg / 50-100ml SF, haftada 2 kez 3 hafta, ya da haftada 1 kez 6 hafta sonra ayda 1 kez 10 ay): BCG refrakter olgularda, tek doz için uygun değil (4, 5).

* Thiotepa: Küçük moleküllü (186 Dalton), emilimi fazla olduğu için max. %54 myelosupresyon(6), sekonder lösemiye yol açıyor (7).

* Docetaxel (75mg – 0.75 mg/ml haftada 1 kez 6 hafta): BCG refrakter olgularda Faz I-II çalışmalar (8, 11).

İntravezikal Kemoterapi

(1) EurUrol 56:247, 2009. (2) Eur Urol. 57(5):766, 2010. (3) J Urol 163(3): 761, 2000.

(4) EurUrol. 56:495, 2009. (5) Cancer. 116(8):1893, 2010. (6) JAMA. 244(18): 2065, 1980.

(7) J Urol. 138:402, 1987 . (8) Urology. 75(1):134, 2010. (9) J Urol. 131(1): 43, 1984.

(10) Can ChemPharma. 11 Suppl: S69, 1983. (11) BJUI. 104: 1098, 2009.


Ntravezikal tedavi

Uzun Dönem Belirlenmesi*Adjuvan Tedavi

- Nüks / Tekrarlama (“rekürrens”) ve

ilerleme (“progresyon”) oranlarını düşürmek için.

- Özellikle yaygın CIS olanlarda TUR’dan sonra kalmış olabilecek rezidüel kanserin tedavisi için.

- İndüksiyon ve idame şemaları vardır.

İntravezikal Tedavi


Ntravezikal mmunoterapi bcg
İntravezikal Belirlenmesi*İmmunoterapi (BCG)

  • BacillusCalmette – Guerin

  • Tekrarlamayı önlemede TUR’a ve TUR + kemoterapiye göre üstün (LE:1a)

  • İndüksiyon (6 hafta) ve idame şemaları mevcut

    • 18 haftada 10 doz – 3 yılda 27 doz

  • İdame ile daha iyi sonuç


Ntravezikal mmunoterapi bcg1
İntravezikal Belirlenmesi*İmmunoterapi (BCG)

  • İntravezikal kemoterapiye göre daha yaygın istenmeyen etki (<%5)

  • Toksisite durumunda tedaviyi kesmek yerine doz azaltılması öneriliyor (1/3)

  • Suşlar arasında belirgin fark yok


Ntravezikal mmunoterapi bcg hangi hastaya
İntravezikal Belirlenmesi*İmmunoterapi (BCG)Hangi hastaya?

  • Düşük riskli tümörler için aşırı tedavi

  • Orta riskli hastalarda kemoterapi ile kar/zarar hesabı?

  • Yüksek riskli ve RS yapılmayan hastalar için en iyi seçenek


Kasa nvaze olmayan mesane kanser nde k omk tedav do dr levend zkan

Örnek Belirlenmesi*Sistoskopi ve

BCG İdame Tedavisi Şeması


Ntravezikal bcg vs di er tm lerlemesi meta analiz
İntravezikal Belirlenmesi* BCG vs Diğer (Tm İlerlemesi-Meta-analiz)

Sonuç: - BCG kasainvazivilerlemeyianlamlıorandadüşürür (p = 0,001).

- BCG Ortaveyüksekrisklihastalardaiyiseçenek, CIS için en iyitedavidir.

Sylvester J ve ark. J Urol. 168: 1964, 2002.


Bcg vs mmc lerleme
BCG Belirlenmesi*vs MMC İlerleme

- Ta, T1 DEHK (9 Faz III Çalışmanın meta-analizi) OrtancaTakip 26 ay.

BCG n = 1277 MMC n = 1133

GrubunTümündeİlerleme

BCG % 7,67 MMC % 9,44 OR = 0,77 p = 0,081.

BCG İdameVerilen 5 Çalışma OR = 0,66 p = 0,02

BCG İdameVerilmeyen 4 ÇalışmaOR = 1,16 p = 0,612

Sonuç:

İdameŞemasındaverildiğinde BCG ilerlemeyiMMC’denanlamlıorandadahafazlaönler.

Böhle A ve ark. Urology. 63: 682, 2004.


Mmc vs bcg n ks ve lerleme meta analiz

  • Sylvester Belirlenmesi* RJ ve ark., J Urol 2002;168:1964

MMC vs BCG Nüks ve İlerleme (Meta-analiz)

* MMC vs BCG (Endüksiyon / İdame) etkinliği

9 Randomize Çalışma

Takip Ortanca 4,4 yıl Nüks n=2820 (MMC n=1383; BCG n=1437)

İlerleme n=1880 (MMC n=830; BCG n=1050)

Malmström P-U, EurUrol 56: 247, 2009.


Mmc vs bcg n ks ve lerleme meta analiz1
MMC vs BCG Nüks ve İlerleme (Meta-analiz) Belirlenmesi*

Nüks

İlerleme

  • SONUÇ: - BCG İdame şemasında verildiğinde nüksü önlemede MMC’den iyi.

  • - İlerleme, genel sağ-kalım, HÖS açısından fark yok.

Malmström P-U, Eur Urol. 56: 247, 2009.


Epirubicin vs bcg eortc 30911 al mas
Epirubicin Belirlenmesi* vs BCG EORTC 30911 çalışması

Nüks

İlerleme

SONUÇ:

Nüks, genel sağkalım, hastalığa bağlı ölüm açısından BCG daha iyi.

İlerleme açısından fark yok.

Slyvester RJ, Eur Urol. 2010 May;57(5):766-73.


Kasa nvaze olmayan mesane kanser nde k omk tedav do dr levend zkan

T1G3 Hastalarda TUR+BCG Belirlenmesi*

(%)

Seri / yıl n. Takip (Ay) Nüks İlerleme

Pfister (1995) 26 54 50 27

Lebret (1998) 35 45 43 20

Brake (2000) 44 43 27 16

Patard (2001) 50 65 52 22

Kulkarni (2002) 69 48 46 12

Bogdanovic (2002) 43 53 28 16

Peyromaure (2003) 57 53 42 23

Shanin (2003) 92 64 70 33

Manoharan M., Soloway M. :UCNA. 32:133, 2005


Cis tedavisi
CIS Tedavisi Belirlenmesi*

  • Tek başına TUR yetersiz

  • İnvaziv kanser gibi davranılmalı

  • Radikal sistektomi? (%40-50 hasta için aşırı tedavi)

  • BCG idame?


Ntravezikal tedavi ba ar s zl
İntravezikal Belirlenmesi* Tedavi Başarısızlığı

  • Kemoterapi sonrası rekürrenste BCG etkili

  • BCG sonrası rekürrenste tekrar BCG? Sistektomi?

  • EAU kılavuzlarında algoritma mevcut


K omk da radikal sistektomi neden
KİOMK’da Belirlenmesi* Radikal SistektomiNeden?

  • T1 tümörlerde RS spesimenlerinde %27-51 evre yükselmesi (upstaging)

  • Kanıtlı KİOMK olanlarda kasa invazyona ilerleme

  • Yüksek riskli KİOMK hastaları arasında erken sistektomi olanların sağkalımı daha iyi


K omk da radikal sistektomi kime
KİOMK’da Belirlenmesi* Radikal SistektomiKime?

  • En yüksek riskli gruba

  • Risk, morbidite ve yaşam kalitesi göz önüne alınmalı


En y ksek risk
En Yüksek Risk Belirlenmesi*

  • T1G3 + CIS

  • T1G3

    • Rekürren

    • Multiple

    • Büyük

  • Sıradışı histolojik bulgu (kötü prognozlu varyantlar)

  • BCG dirençli DEHK

  • LVİ


Kasa nvaze olmayan mesane kanser nde k omk tedav do dr levend zkan

EAU Risk Gruplarına Göre EAU Tedavi Önerileri Belirlenmesi*

Risk GrubuTarifTedaviÖnerisi

Düşük Risk Primer, soliter, Ta, G1 (LG), - ETDT

< 3 cm, CIS negatif.

Orta RiskDüşükveyayüksek risk - ETDT’yitakiben

grubunagirmeyentümörler. 1 yıl tam doz İV BCG veya

1 yıl İV kemoterapi

Yüksek Risk T1 1-3 yıl tam doz İV BCG veya

G3 sistektomi (en

CIS yüksekrisklilerde)

Multiplverekürrenve

> 3cm Ta G1G2 tümörler.

En Yüksek T1G3+CIS, Rekürren T1G3 ve/veya - Sistektomidüşünülmeli.

Risk Tümörlermultiplve/veyabüyük T1G3,

mikropapiller DEHK.

BCG Dirençli DEHK - Sistektomiönerilir.


Kasa nvaze olmayan mesane kanser nde k omk tedav do dr levend zkan

Risk Gruplarına Göre IBCG Tedavi Önerileri Belirlenmesi*

Risk GrubuTarifTedaviÖnerisi

Düşük RiskSoliter, Primer ETDT

Ta (LG)

Orta RiskMultiplveyarekürren İV BCG idameveya İV Kemoterapi

Tümörler (LG)

Yüksek Risk T1 ve/veya G3 ve/veya CIS İV BCG İdame

Brausi M. A ve ark. (IBCG), J Urol. 186 (6): 2158, 2011.


Kasa nvaze olmayan mesane kanser nde k omk tedav do dr levend zkan

Risk Gruplarına Göre AUA Tedavi Önerileri Belirlenmesi*

Brausi M. A ve ark. (IBCG), J Urol. 186 (6): 2158, 2011.


Kasa nvaze olmayan mesane kanser nde k omk tedav do dr levend zkan

EAU Belirlenmesi*Kılavuzu Tedavi Önerileri

  • Tedavi risk gruplarına göre uygulanmalıdır. (Gr. A)

  • Düşük, orta risk tümörlerde erken tek doz tedavi (ETDT) yapılmalıdır. (Gr. -)

  • Düşük risk Ta tümörlerde ETDT adjuvan olarak yeterlidir. (Gr. A)

  • Orta risk Ta, T1 tümörlerde ETDT’yi takiben 1 yıl BCG veya kemoterapi. (Gr. A)

  • Yüksek riskli hastalarda 1-3 yıl tam doz BCG. (Gr. A)

  • Tümör ilerlemesi için en yüksek grupta olanlara hemen sistektomi. (Gr. C)

  • Prostatiküretra CIS olanlarda TUR-P + İV BCG seçenektir. (Gr. C)

  • Optimal kemoterapi şeması ve süresi net değildir, fakat <1 yıl olmalı. (Gr. C)

  • Kemoterapi ilaca uygun pH’da verilmeli ve sıvı alımı kısıtlanmalı. (Gr. B)

  • İnstillasyonsüresi 1-2 saattir. (Gr. C)


Sabr n z i in t e ekk rler
Sabrınız Belirlenmesi*içinteşekkürler…