Antikoagulační léčba

1. Antikoagulační léčba David Starostka OKH NsP Havířov

2. S jakým cílem budeme léčit ? Čím budeme léčit ? Jak dlouho budeme léčit ? Jak budeme léčbu monitorovat ?

3. Heparin • Warfarin • Novinky

4. Heparin • Nefrakcionovaný (UFH) a frakcionovaný (nízkomolekulární – LMWH) • LMWH jsou minimálně stejně účinné a bezpečnější (méně krvácivých projevů a HIT), dávkují se dle hmotnosti pacienta a mají pohodlnou subkutánní aplikaci s možností domácí léčby • Monitorace cílových hodnot (účinek): - UFH – aPTT (2-3-násobek) či hladina - LMWH - hladina anti-Xa - využíváme zejm. u gravidních žen a pacientů s renální insuficiencí a v akutní medicíně • Hlavní nežádoucí účinky: krvácení a HIT, osteoporóza

5. Hepariny

6. Heparinem indukovaná trombocytopenie • I. typ – časný nevýrazný a klinicky němý pokles počtu trombocytů vlivem proagregačního účinku heparinu • II. typ – 5.- 12. den, specifické protilátky proti komplexu heparin-PF4, klinicky trombotické příhody (žilní i tepenné) • Obtížná diagnostika – SRA, HIPA, průkaz protilátek • Léčba: vysazení heparinu, fondaparinux (Arixtra)

8. Warfarin • Monitorace pomocí INR stanoveném ve standardně odebraném vzorku do 2 hodin v kvalitní laboratoři • Při iniciální léčbě nejméně tři dny překrývat s heparinem, dokud INR dva dny po sobě nepřesáhne hodnotu 2 • Cílová hodnota INR je 2-3 u léčby a sekundární profylaxe žilního tromboembolizmu a fibrilace síní a chlopňových bioprotéz, 2.5-3.5 u rekurentních trombos, APS a mecha-nických chlopňových náhrad • Vědomí častých lékových interakcí !!!!!

9. Warfarin – protrahovaná léčba • Idiopatická trombóza nebo embolie nebo provokovaná epizoda v přítomnosti trombofilie (nad 6 měsíců) • Rekurentní TEN (neomezeně) • Spontánní TEN u deficitu AT, PC, PS, homozygotů FV Leiden a FII 20210A, kombinovaných hetero- zygotů, APS a pokročilé malignity (neomezeně) • Inkompletní rekanalisace trombózy • Kinetika D-dimerů po snížení nebo vysazení antikoagulační th.

10. Předávkování warfarinem • Zásadní je hodnota INR a přítomnost krvácení či jeho individuální riziko • Zhodnocení příčiny předávkování a častější monitorace • Vysazení warfarinu a úprava dávky • Vitamin K • Koncentráty faktorů protrombinového komplexu, plazma, NovoSeven • Rizikové faktory krvácení - věk nad 65, anamnéza krvácení, renální insuff., těžká anémie, DM, trombocytopenie, trombocytopatie, ischemický iktus, hepatopatie a alkoholismus, nádory

11. Předávkování warfarinem • INR < 5 bez známek krvácení – vysazení následující a snížení celkové dávky • INR 5-9 bez známek krvácení – vysazení dvou následujících dávek a snížení celkové dávky, častější kontroly • INR > 9 bez známek krvácení – vysazení, vitamin K p.o. až do poklesu INR do terapeutického rozmezí • Signifikantní krvácení nebo INR > 20 – vysazení, vitamin K i.v., ČMP, případně PCC při život ohrožujícím krvácení

12. Zvýšená sensitivita a resistence k warfarinu • Zvýšená sensitivita – biotransformace warfarinu (CYP450 2C9) a cílový enzym metabolického cyklu vitaminu K (VKORC1), lékové interakce • Opatrná titrace dávky (např. jen 1,5 – 3 mg týdně !) • Resistence – pseudoresistence u malcompliance, lékové interakce, nadbytek vitaminu K ve stravě nebo jejích doplňcích (multivitaminy !), biotransformace warfarinu • Po vyloučení malcompliance a vlivu stravy je resistence k warfarinu indikací pro dlouhodobé podání LMWH

13. Nová antitrombotika • Pentasacharidy (fondaparinux 1x denně s.c., idraparinux 1x týdně s.c.) • Přímé inhibitory trombinu (ximelagatran, dabigatran 1x denně p.o.) • Přímé inhibitory f. Xa (apixaban, rivaroxaban, YM-150)

14. Dabigatran

15. Kasuistika č. 1 • Muž, 40 let, řidič dálkové dopravy • Idiopatická femoropopliteální flebotrombosa koincidující s perniciosní anémií • FV Leiden heterozygot, negativní onkoscreening • LMWH, roční warfarinisace, Neurobene i.v. • Plná rekanalisace • Hematologická dispensarizace, po 5 měsících vysazení warfarinu nárůst hodnoty D-dimerů (opakovaně během měsíce, 1800), dopplerometricky vyloučena recidiva flebotrombosy

16. Prolongovaná antikoagulační léčba vede k normalizaci hodnoty D-dimerů

17. Kasuistika č. 2 • Žena, 22 let • Otec – recidiva popliteální flebotrombosy s minimální rekanalisací („chronická trombosa“), FV Leiden heterozygot, indikován k trvalé warfarinisaci • Rodinná depistáž – dcera FV Leiden homozygot bez manifestace • 1. gravidita

18. Prevence TEN pro vysoké risiko – LMWH • Pečlivá monitorace anti-Xa (co 3-4 týdny, hodnoty během gravidity 0.24-0.42) s titrací dávky LMWH • Nekomplikovaný průběh těhotenství a porod zdravého dítěte v termínu • Rodinná depistáž – nalezeni další dva sourozenci FV Leiden homozygot

19. Kasuistika č. 3 • Pacientka ve věku 35 let byla přijata na neurologické oddělení pro cefaleu a diskrétní pravostrannou hemiparézu, exanthem v obličeji a afty v dutině ústní • INR 0.90 • aPTT 49 s (opakovaný odběr) • TT 18.2 s • Fibrinogen 5.9 g/l • Trombocyty 31 giga/l

20. Směsné testy s normální plasmou bez korekce • dRVVT 1.8 (N do 1.3) • Hladiny faktorů stanovovaných na principu aPTT jsou snížené (f. II 24%, f. V 28%, f. IX 41%, f. X 37%, f. XI 18%, f. XII 32%) • LCA index 28 (N do 15) • Neutralizace hexagonální fází fosfolipidů 24 s (N do 8 s) • Pozitivita ACLA a anti-beta2-glykoprotein I Ab • ANF má titr 1:1260, anti-ds-DNA je pozitivní

21. Sekundární antifosfolipidový syndrom při SLE • Imunosuprese kortikoidy a MTX • Šetrná trvalá warfarinisace (trombocytopenie)

22. Děkuji za pozornost !