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Efetividade do tratamento pré-natal para a toxoplasmose congênita: uma metanálise de dados de pacientes individuais (Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of individual patients’ data). Rodolphe Thiébaut; Sandy Leproust: Geneviève Chêne; Ruth Gilbert

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Presentation Transcript
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Efetividade do tratamento pré-natal para a toxoplasmose congênita: uma metanálise de dados de pacientes individuais(Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of individual patients’ data)

Rodolphe Thiébaut; Sandy Leproust: Geneviève Chêne; Ruth Gilbert

Lancet 2007;369 (9556):115-122

Apresentação: Roberta Calheiros (R2-UTI Neonatal/HRAS/SES/DF) Coordenação: Mauro Bacas

www.paulomargotto.com.br

introdu o
Introdução
  • Toxoplasma gondii.
  • Adquirida pela ingestão de:
    • oocistos excretados por gatos, que contaminam o solo e água;
    • Carnes mal-passadas de animais contaminados (Cistos)
  • Transmissão materno-fetal ocorre somente quando a infecção primária ocorre na gestação (já existem relatos de exceções).
  • O risco de transmissão aumenta com a IG em que a infecção materna é adquirida.
  • 1/3 das mães infectadas geram filhos com toxoplasmose
    • A maioria tem o desenvolvimento normal.
    • 4% morrem ou apresentam comprometimento neurológico permanente ou visual bilateral nos primeiros anos de vida.
introdu o1
Introdução
  • A infecção na gestação é normalmente assintomática e somente pode ser detectada através de testes sorológicos.
  • Na Europa, exames pré-natais são realizados de rotina para detectar toxoplasmose:
    • Infecção materna pode ser tratada, reduzindo o risco de transmissão; e se houver infecção fetal, o dano pode ser reduzido.
  • Não existe consenso sobre a melhor triagem ou tipo de tratamento.
  • Incertezas entre os benefícios e os efeitos adversos do tratamento pré-natal;
  • Infra-estrutura e custos necessários para implementar triagem pré-natal:
    • Sem triagem;
    • Triagem neonatal;
    • Triagem pré-natal mensal ou trimestral.
introdu o2
Introdução
  • Em países que fazem triagem pré-natal, as recomendações para o tratamento variam:
    • França: Espiramicina imediatamente após o diagnóstico materno. Sulfonamida + pirimetamina quando há infecção fetal confirmada ou se a infecção materna for adquirida no final da gestação.
    • Áustria: sulfonamida + pirimetamina (após a 15a semana de gestação). Espiramicina só se infecção fetal for descartada.
  • Até o momento, 2 revisões sistemáticas avaliaram a efeito do tto pré-natal na transmissão materno-fetal.
  • Nenhum estudo randomizado controlado foi encontrado.
  • Meta-análises sobre o efeito do tto pré-natal não foi possível com estas revisões, pois usaram diferentes métodos analíticos e meio de agregação dos dados.
introdu o3
Introdução
  • Alguns estudos observacionais; coortes retrospectivos e uma grande coorte multicêntrico prospectivo.
    • Nenhum destes estudos encontrou um resultado significativo do tto na transmissão materno-fetal, porém nenhum pode excluir os importantes efeitos clínicos.
    • Os achados do tto pré-natal sobre as manifestações clínicas da toxoplasmose congênita foram inconsistentes.
  • Objetivo foi estimar os efeitos do momento e dos diferentes tipos de tto pré-natal no risco de toxoplasmose congênita e nas suas manifestações clínicas nos lactentes, através de uma revisão sistemática usando dados individuais de pacientes para realizar uma meta-análise.
m todos
Métodos

Seleção dos estudos

  • Todos os estudos que identificaram toxoplasmose na gestação através de triagens universais foram selecionados.
  • Análise da transmissão materno-fetal: data do último teste sorológico específico negativo e do 1º positivo; momento do início do tto pré-natal; data do nascimento ou DUM; infecção congênita baseada em teste sorológico específico após o 11º mês de vida.
    • Momentos exatos de realização dos testes e tto foram necessários para reduzir os erros na análise dos dados.
m todos1
Métodos
  • Análise das manifestações clínicas na infância: estudos q preenchiam os critérios acima e baseados em triagem neonatal para toxoplasmose congênita com pelo menos um exame de fundo de olho ou de imagem intracraniana no 1º ano de vida.
    • Foram excluídos estudos com mães antes de 1985, pois somente após essa data teste diagnósticos com IgM foram largamente utilizados.
m todos2
MEDLINE, EMBASE, PASCAL de 1980 a 2002.

Utilizaram também as referências destes estudos para encontrar outros artigos e contactar pesquisadores.

Sem restrição de língua.

2 revisores independente leram os resumos dos estudos potencialmente elegíveis e selecionaram os estudos pelos critérios de inclusão.

Dados dos estudos foram analisados por 4 revisores antes da inclusão ser confirmada.

Métodos
m todos3
Métodos

Estudos populacionais, seguimento clínico e efeitos do tratamento

  • Foram diferenciadas meta-análises sobre o efeito do tto pré-natal na transmissão materno-fetal e nas manifestações clínicas no primeiro ano de vida.
m todos4
Métodos
  • Transmissão materno-fetal: restringida a mães cuja soro conversão ocorreu na gestação e que foram identificadas na triagem pré-natal.
    • Coortes com triagem neonatal foram excluídos, pois eram menos específicos que o pré-natal para diagnóstico da infecção materna.
    • Foi comparado o risco de transmissão de acordo com o intervalo de tempo entre a soro conversão e o início do tto pré-natal.
    • Também foi analisado o tipo de tto: espiramicina x pirimetamina+sufonamida.
    • As dose não foram analisadas.
    • Infecção congênita foi baseada em testes sorológicos (IgG e IgM).
      • Persistência de IgG específico além do 11º mês de vida.
      • Era descartada se IgG indetectável após 2 meses de vida na ausência de tto.
      • Se natimorto ou aborto, era diagnosticada por PCR do líquido amniótico ou detecção de parasitas em algum tecido; e era descartada se todos os teste negativos.
m todos5
Métodos
  • Manifestações clínicas: limitadas aos estudos europeus de crianças nascidas vivas com toxoplasmose congênita identificada por triagem pré-natal ou neonatal.
    • Estudos sul-americanos foram excluídos, pois o comprometimento ocular foi mais freqüente e intenso que nos europeus.
    • Estudos norte e sul-americanos foram excluídos, pois utilizaram TC para detectar lesões intracranianas (mais sensível que a ecografia).
    • Foram comparados o momento e o tipo de tto pré-natal:
      • Nenhum tto;
      • Espiramicina iniciada dentro de 5 semanas ou após 5 semanas da soro conversão;
      • Sulfodiazina + pirimetamina;
      • Espiramicina seguida de Sulfonamida + pirimetamina.
    • Manifestações clínicas:
      • Lesões oculares (coriorretinite ou microftalmia)
      • Lesões intracranianas (calcificações intracranianas ou dilatação ventriculares) detectadas por ecografia no primeiro ano de vida.
    • Outras manifestações não foram analisadas.
m todos6
Métodos

236 estudos

MEDLINE

(1980-2002)

152 estudos

EMBASE

91980-2002)

180 estudos

PASCAL

(1987-2002)

3 estudos

Não publicados

46 elegíveis

33 excluídos:

27: viés de seleção

4: perda de > 50% no seguimento

1: antes de 1980

1: perda de > 50% no seguimento e antes de 1980

13 foram requeridos

(33 coortes)

1 recusou

(3 coortes, n=96 mães

N=43 crianças)

4 não responderam

(4 coortes, n=291 mães

N=48 crianças)

14 incluídos na revisão

6 transmissão (20 coortes, n=1721 mães)

8 sinais clínicos (26 coortes, n=691 cçs)

14 incluídos na meta-análise

an lise estat sca
ANÁLISE ESTATÍSCA
  • A IG no momento da soro conversão foi considerada em todas as análises.
    • Essa variável foi definida pelas datas do último teste sorológico negativo e do primeiro positivo.
  • Foi considerado o local geográfico (epidemiologia) e o período do estudo (separando os estudos antes do PCR ser usado para o diagnóstico pré-natal – antes de 1991).
  • Não foram avaliados os efeitos da idade materna ou sexo da criança, pois estes dados não existiam na maioria dos estudos.
  • Regressão logística:
    • Transmissão materno-fetal
    • Manifestações clínicas
resultados
RESULTADOS
  • Não foi encontrado nenhum estudo controlado randomizado.
  • 26 coortes (observacionais) foram incluídos na revisão:
    • 1745 mães infectadas
    • 691 RN infectados
  • 3 coortes do mesmo estudo tinham dados relevantes, mas os pesquisadores não aceitaram participar (96 mães e 43 RN infectados).
  • Pesquisadores de outros 4 estudos não responderam (288 mães e 49 RN infectados).
  • Estudos com triagem pré-natal variaram de testes mensais a trimestrais para as mães suscetíveis.
  • O risco de transmissão materno-fetal variou entre os estudos principalmente pela diferença na IG da soroconversão materna.
resultados1
Resultados
  • O risco de morte fetal nas mães infectadas (1745) foi baixo (2%), incluindo natimortos (n=13) e aborto terapêutico (n=22).
  • 4 estudos fora da Europa, que se basearam em triagem neonatal, foram excluídos (141 cçs infectadas).
  • O risco de infecção ocular diagnosticada no primeiro ano de vida foi muito maior nos estudos sul-americanos (47%, 18 de 38) do que nos europeus (14%, 79 de 550). O estudo de Massachusetts foi intermediário (27%, 28 de 103).
  • O risco de lesões intracranianas detectadas por TC foi muito maior nos estudos norte (19%, 19 de 103) e sul-americanos (53%, 20 de 38) do q os europeus (9%, 49 de 550), onde ecografia foi utilizada.
resultados2
Resultados
  • Ao todo: 1721 mães infectadas, 506 cçs infectadas, 20 coortes.
  • 24 mulheres (e 1 criança infetada) foram excluídas pois iniciaram tto pré-natal antes do resultado da sorologia positiva.
  • A taxa de transmissão materno-fetal pela IG da soro conversão:
    • 15% com 13 semanas,
    • 44% com 26 semanas,
    • 71% com 36 semanas
  • Os resultados foram similares quando excluídos dados obtidos por triagem neonatal.
resultados3
Resultados
  • A primeira análise foi baseada em 1438 mães infectadas que foram tratadas durante a gestação (de 18 coortes com triagem pré-natal), sendo 398 cçs infectadas.
  • O tto mais precoce começou depois da soroconversão.
  • Mães tratadas antes de 8 semanas da soroconversão tendem a ter uma menor chance de transmissão que depois 8 semanas, particularmente se o tto for iniciado dentro de 3 semanas.
  • O tipo de tto não teve diferença significativa.
  • Os efeitos do momento e do tipo do tto não se alterou com a IG da soro conversão.
  • As chances de transmissão diminuíram significativamente com o aumento da latitude.
resultados4
Resultados
  • Foram obtidos dados sobre manifestações clínicas de lactentes infectados de 26 coortes.
  • De 691 lactentes infectados, aproximadamente ¼ desenvolveu lesões intracranianas, oculares ou ambos no primeiro ano de vida.
  • Quando a amostra foi limitada à Europa (550 cçs), 105 (19%) desenvolveram pelo menos um tipo, 79 (14%) com lesões oculares, e 49 (9%) com lesões intracranianas.
  • As chances de manifestações clínicas diminuíram quanto mais tardia foi a soro conversão materna.
    • As chances de lesões intracranianas diminuíram
    • A diminuição das lesões oculares foram menos freqüentes
  • Não houve diferença significativa quando a mãe era ou não tratada, e entre o uso de espiramicina, sulfadiazina-pirimetamina ou sem tto.
  • Entretanto, lactentes cujas mães foram tratadas com espiramicina seguida de sulfadiazina-pirimetamina tiveram uma chance maior de não ter manifestações clínicas que aqueles tratadas apenas com sulfadiazina-pirimetamina.
  • Os efeitos do tto pré-natal não se alteraram com a IG da soro conversão.
discuss o
DISCUSSÃO
  • Fraca evidência de aumento do risco de transmissão materno-fetal quando o tratamento (tto) tardio era iniciado após soroconversão materna.
    • Efeito protetor do tto precoce
    • Confusão causada pela seleção de tto de mães com alto risco para infecção fetal, com diagnóstico tardio.
  • Não foi encontrada evidência que o tto pré-natal reduz significativamente o risco de manifestações clínicas em RN infectados (OR:1,11,95% IC:0,61-2,02)
  • Aumento da IG da soroconversão teve uma forte associação com a transmissão materno-fetal (OR:1,15;95% IC:1,12-1,17) e com menor risco de lesões intracranianas (OR:0,91;95% IC:0,87-0,95), mas limitado com lesões oculares (OR:0,97;95% IC:0,93-1,00).
discuss o1
Discussão
  • Não foi possível encontrar nenhuma meta-análise anterior sobre o efeito do tto pré-natal para a toxoplasmose congênita.
  • Quase todos coortes elegíveis foram incluídos, porém três com dados apropriados se recusaram participar. Outros quatro não puderem ser escolhidos devido a viés de seleção e por serem realizados antes de 1985.
  • Analisando dados dos pacientes individualmente, foi possível examinar os efeitos das diferentes propostas de tto dentro e entre os coortes.
  • Métodos estatísticos foram utilizados para reduzir viés e estimar erros em algumas variáveis.
discuss o2
Discussão
  • A maior limitação do estudo foi que os resultados do tto pré-natal poderiam ser parcialmente explicados por viés na forma que os coortes foram incluídos ou excluídos.
  • Embora ajustes na confusão da IG na soroconversão, não foi possível evitar todos os vieses.
  • Na análise da transmissão materno-fetal, apenas coortes com triagem pré-natal foram utilizados, pois todos tinham vários testes, várias amostras para confirmar a infecção materna.
  • Foram excluídos coortes com triagem neonatal, pois testes retrospectivos com uma única amostra armazenada do período pré-natal poderiam causar falso-positivos, e com isso reduziriam o risco de transmissão nas mães não tratadas.
discuss o3
Discussão
  • Não foi possível investigar o efeito potencial da perda dos dados nos resultados.
  • Foram excluídos os coortes americanos devido as diferenças entre as doenças, o risco de manifestações clínicas, as características do parasita e na forma que as lesões intracranianas são avaliadas.
  • Se o tto pré-natal tem efeito ou não nas manifestações clínicas ou na transmissão não está claro.
  • Evidências válidas de qualquer benefício do tto pré-natal deve ser obtido através de um grande estudo clínico randomizado controlado.
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Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of individual patients' dataRodolphe Thiébaut, Sandy Leproust, Geneviève Chêne, Ruth Gilbert. The Lancet. London: Jan 13-Jan 19, 2007. Vol. 369, Iss. 9556; pg. 115, 8 pgs
  • Abstract (Summary) Despite three decades of prenatal screening for congenital toxoplasmosis in some European countries, uncertainty remains about the effectiveness of prenatal treatment. We did a systematic review of cohort studies based on universal screening for congenital toxoplasmosis. We did a meta-analysis using individual patients' data to assess the effect of timing and type of prenatal treatment on mother-to-child transmission of infection and clinical manifestations before age 1 year. Analyses were adjusted for gestational age at maternal seroconversion and other covariates. We included 26 cohorts in the review. In 1438 treated mothers identified by prenatal screening, we found weak evidence that treatment started within 3 weeks of seroconversion reduced mother-to-child transmission compared with treatment started after 8 or more weeks (adjusted odds ratio [OR] 0.48, 95% CI 0.28-0.80; p=0.05). In 550 infected liveborn infants identified by prenatal or neonatal screening, we found no evidence that prenatal treatment significantly reduced the risk of clinical manifestations (adjusted OR for treated vs not treated 1.11, 95% CI 0.61-2.02). Increasing gestational age at seroconversion was strongly associated with increased risk of mother-to-child transmission (OR 1.15, 95% CI 1.12-1.17) and decreased risk of intracranial lesions (0.91, 0.87-0.95), but not with eye lesions (0.97, 0.93-1.00). We found weak evidence for an association between early treatment and reduced risk of congenital toxoplasmosis. Further evidence from observational studies is unlikely to change these results and would not distinguish whether the association is due to treatment or to biases caused by confounding. Only a large randomised controlled clinical trial would provide clinicians and patients with valid evidence of the potential benefit of prenatal treatment.
refer ncias do artigo
Referências do artigo:
  • 1 Cook AJ, Gilbert RE, Buffolano W. et al, for the European Research Network on Congenital Toxoplasmosis. Sources of toxoplasma infection in pregnant women: European multicentre case-control study. BMJ 2000; 321:142-47
  • .2 Remington J, McLeod R. Thulliez P. Desmonta G. Toxoplasmosis. In: Remington JS, Klein JO, eds. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Philadelphia: WB Saunders. 2001: 205-346.
  • 3 Dunn D, Wallon M. Peyron F, Petersen E. Peckham C. Gilbert R. Mother-to-child transmission of toxoplasmosis: risk estimates for clinical counselling. Lancet 1999; 353: 1829-33
  • .4 European Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis. Effect of timing and type of treatment on the risk of mother to child transmission of Toxoplasma gondii. BJOG 2003; 110: 112-20.
  • 5 Salt A, Freeman K, Prusa A, et al. Determinants of response to a parent questionnaire about development and behaviour in 3 year olds: European multicentre study of congenital toxoplasmosis. BMC Pediatr 2005: 5:21.
slide28
6-Guerina NG, Hsu HW, Meissner HC. et al. for the New England Regional Toxoplasma Working Croup, Neonatal serologic screening and early treatment for congenital Toxoplasma gondii infection. N Engl J Med 1994; 330: 1858-63.
  • 7 Gras L, Wallon M, Pollak A, et al. Association between prenatal treatment and clinical manifestations of congenital toxoplasmosis in infancy: a cohort study in 13 European centres. Acta Paediatrica 2005; 94: 1721-31.
  • 8 Raeber PA, Biedermann K, Just M, Zuber P. Prevention of congenital toxoplasmosis in Europe [in German]. Schweiz Med Wochenschr Suppl 1995; 65: 96S-102S.
  • 9 Wallon M. Liou C. Garner P. Peyron F. Congenital toxoplasmosis: systematic review of evidence of efficacy of treatment in pregnancy. BMJ 1999; 318: 1511-14.
  • 10 Neto EC, Anele E. Rubim R, et al. High prevalence of congenital toxoplasmosis in Brazil estimated in a 3-year prospective neonatal screening study. Int J Epidemiol 2000; 29: 941-47
  • 11 Evengard B. Petersson K, Engman ML. et al. Low incidence of toxoplasma infection during pregnancy and in newborns in Sweden. Epidemiol Inject 2001; 127: 121-27
slide29
12 Foulon W, Villena I, Stray-Pedersen B. et al. Treatment of toxoplasmosis during pregnancy: a multicenter study of impact on fetal transmission and children's sequelae at age 1 year. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 410-15.
  • 13 Gilbert R. Dunn D. Wallon M. et al. Ecological comparison of the risks of mother-to-child transmission and clinical manifestations of congenital toxoplasmosis according to prenatal treatment protocol. Epidemiol Infect 2001; 127: 113-20
  • .14 Eskild A, Oxman A, Magnus P. Bjorndal A, Bakketeig LS. Screening for toxoplasmosis in pregnancy: what is the evidence of reducing a health problem? J Med Screen 1996; 3: 188-94.
  • 15 Gilbert RE. Gras L. Wallon M, Peyron F. Ades AE. Dunn DT. Effect of prenatal treatment on mother to child transmission of Toxoplasma gondii: retrospective cohort study of 554 mother-child pairs in Lyon, France. Int J Epidemiol 2001: 30: 1303-08.
  • 16 Gras L. Gilbert RE, Ades AE, Dunn DT Effect of prenatal treatment on the risk of intracranial and ocular lesions in children with congenital toxoplasmosis. Int J Epidemiol 2001; 30: 1309-13.
  • 17 Thiébaut R, Gilbert RE, Gras L, Ghêne G, Timing and type of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis (Protocol for a Cochrane Review). The Cochrane Library. Oxford. Update Software, 2003.
slide30
18 Lebech M, Joynson DH, Seitz HM, et al, for the European Research Network on Congenital Toxoplasmosis. Classification system and case definitions of Taxoplasma gondii infection in immunocompetent pregnant women and their congenitally infected offspring. Eur J Clin Microbiol Inject Dis 1996; 15: 799-805.
  • 19 Holland CN. Ocular toxoplasmosis: a global reassessment. Part I: epidemiology and course of disease. Am J Ophthalmol 2003; 136: 973-88.
  • 20 Grant EC, Williams AL, Schellinger D, Slovis TL. Intracranial calcification in the infant and neonate: evaluation by sonography and CT. Radiology 1985; 157: 63-68.
  • 21 Blankenberg FG, Loh NN. Bracci P. et al. Sonography, CT. and MR imaging: a prospective comparison of neonates with suspected intracranial ischemia and hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21: 211-18.
  • 22 Gomez G, Espinal A. Lagakos SW. Inference for a linear regression model with an interval-censored covariate. Stat Med 2003; 22: 409-25.
  • 23 Mayer HO, Stunzner D. Grubnauor HM, Faschinger C, Wocheslander E, Moser M. Follow-up of children after toxoplasmosis infection in pregnancy [in German]. Zentralbl Gynakol 1986; 108: 1482-86.
slide31
24 Ghidini A, Sirtori M, Spelta A. Vergam P. Results of a preventive program for congenital toxoplasmosis. J Reprod Med 1991; 36: 270-73.
  • 25 Ndong Obame T, Ayadi A, The acquired and congenital toxoplasmosis in the Sfax area (Tunisia). Bull Soc Fr Parasitol 1997; 15: 141-47
  • 26 Patissier G, Flori P. Varlet MN. Patural H. Hafid J. Tran manh sung R. Depistage de la toxoplasmose congenitale signification des IgM anti-toxoplasmiques: etude a partir du suivi clinique et biologique de 155 patientes en cours de grossesse. Rev Prat Gynecol Obstet 2001; 52: 33-37
  • 27 Logar J, Petrovec M, NovakAntolic Z, et al. Prevention of congenital toxoplasmosis in Slovenia by serological screening of pregnant women. Scand J Infec Dis 2002; 34: 201-04.
  • 28 Szenasi Z, Ozsvar Z, Nagy E, et al. Prevention of congenital toxoplasmosis in Szeged, Hungary. Int J Epidemiol 1997; 26: 428-35.
  • 29 Bahia-Oliveira LMG, Abreu AMW. Azevedo-Silva J, Orefice F. Toxoplasmosis in southeastern Brazil: an alarming situation of highly endemic acquired and congenital infection. Int J Parasitol 2001; 31: 133-37
slide32
30 Gomez Marin JE. Evaluación del tratamientode la toxoplasmosis gestacional en una cohorte colombiana. Infectio 2005; 9:16-23.
  • 31 Thiébaut R. Leroy V, Alioum A, et al. Biases in observational studies of the effect of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 124: 3-9.
  • 32 Wallon M, Dunn D, Slimani D. Girault V, Gay-Andrieu F, Peyron F. Diagnosis of congenital toxoplasmosis at birth: what is the value of testing for IgM and IgA? Eur J Pediatr 1999; 158: 645-19.
  • 33 Lehmann T, Marcet PL, Graham DH, Dahl ER. Dubey JP. Globalization and the population structure of Toxoplasma gondii. Proc Natl Acad Sci USA 2006; 103: 11423-28.
  • 34 Gallego C, Saavedra-Maliz C, Gomez-Marin JE. Direct genotyping of animal and human isolates of Toxoplasma gondii from Colombia (South America). Acta Tropica 2006; 97:161-67.
para uma melhor interpreta o dos resultados das odds ratio apresentadas neste estudo consultem
Para uma melhor interpretação dos resultados das Odds Ratio apresentadas neste estudo, consultem: