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哈尔滨医科大学附属第四医院 梁 晶

呼吸科临床药师深入临床的角度. 哈尔滨医科大学附属第四医院 梁 晶. 呼吸科临床药师深入临床的角度. 案例分享. 合理化用药目标. A. B. 安全性. 有效性. D. C. 适当性. 经济性. 关注角度. 药效学. 药动学. 相互作用. 不良反应. 呼吸科常见疾病. 支气管扩张症 肺结核 肺血栓栓塞症 肺源性心脏病 原发性支气管肺癌. 社区获得性肺炎 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 呼吸衰竭. 院内获得性肺炎. 针对致病菌的治疗原则. 2. 1. 目标治疗

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哈尔滨医科大学附属第四医院 梁 晶

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Presentation Transcript

  1. 呼吸科临床药师深入临床的角度 哈尔滨医科大学附属第四医院 梁 晶

  2. 呼吸科临床药师深入临床的角度 案例分享

  3. 合理化用药目标 A B 安全性 有效性 D C 适当性 经济性

  4. 关注角度 药效学 药动学 相互作用 不良反应

  5. 呼吸科常见疾病 支气管扩张症 肺结核 肺血栓栓塞症 肺源性心脏病 原发性支气管肺癌 社区获得性肺炎 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 呼吸衰竭 院内获得性肺炎

  6. 针对致病菌的治疗原则 2 1 目标治疗 根据临床疗效和微生物结果评价，调整抗感染方案 经验治疗 初始适当的广谱抗生素

  7. 早发型 推荐药物 头孢曲松 左氧氟沙星 莫西沙星 环丙沙星 氨苄西林-舒巴坦 厄他培南 致病菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金葡菌 抗菌药敏感的革兰阴性杆菌 经验治疗

  8. 晚发型 推荐药物 致病菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌（产ESBL） 不动杆菌 MRSA 嗜肺军团菌 有抗铜绿的活性的头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟） 有抗铜绿活性的碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南） β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合抗铜绿的喹诺酮类或氨基苷类 利奈唑胺或万古霉素 经验治疗

  9. M E A D excretion 分布 metabolism 代谢 排泄 distribution 吸收 absorption 药动学

  10. 药物的动力学过程

  11. 体外 药效学 药动学 药物相互作用 配伍禁忌 药物合用对药效可产生相加、增强或拮抗作用。。 指同时或先后使用一种药物致使另一种药物在体内吸收分布代谢排泄过程发生变化，改变药物在体内作用部位的浓度，改变药物的作用强度。

  12. 不良反应 毒性反应 变态反应 菌群失调或二重感染 耐药性

  13. 头孢哌酮/舒巴坦 头孢吡肟 环丙沙星 头孢他啶 哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南 左氧沙星 13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率 2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（mohnarin）报告

  14. 亚胺培南 左氧沙星 哌拉西林/他唑巴坦 头孢吡肟 头孢他啶 头孢哌酮/舒巴坦 环丙沙星 7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率 2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（mohnarin）报告

  15. 亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 头孢吡肟 左氧沙星 环丙沙星 头孢曲松 氨苄西林/舒巴坦 头孢呋辛 头孢唑啉 10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率 2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（mohnarin）报告

  16. 案例分享 一例肺炎患者的抗感染治疗

  17. 一般情况 案 例 介 绍 患者，男性，70岁，身高1.60m，体重 70kg，BMI:27.34kg/m3 反复咳嗽、咳痰、发热6天余。 主 诉

  18. 现 病 史 案 例 介 绍 患者因突发胡言乱语1天入当地 医院就诊，诊断为“急性脑梗塞、症状性癫痫”，给予活血化瘀等药物治疗。入院后第4天突然出现咳嗽、咳痰、痰为白色，粘痰，量少，伴发热，无盗汗、消瘦、胸闷、胸痛等伴随症状，体温波动在37.0~38.6℃之间，发热以白天为著，当地医院按上呼吸道感染、肺炎给予抗感染（头孢类，具体不详）、平喘治疗后症状改善不明显。为进一步诊治急来我院，门诊以“肺炎”收入院。自发病以来，食欲差，精神状态极差，体重无明显变化，大、小便正常。

  19. 案 例 介 绍 既往史 个人史 过敏史 否认高血压，冠心病，糖尿病史，否认肝炎、结核、传染病史，否认手术史、外伤史。 无疫源接触史，无粉尘及化学物品、放射性 物质接触史，无吸烟、饮酒史、无冶游史。 否认家族性遗传病史。 否认食物、药物过敏史。

  20. 体格检查 辅助检查 案 例 介 绍 T：38.6℃，P：115次/分，R：25次/分， Bp：120/80mmHg。 血常规：WBC 12.93×109/L N% 84.32% 血气分析：pH 7.43，PCO2 38mmHg（35-45）， PO245mmHg （60-100）(未吸氧状态) 胸部CT：两肺渗出，右侧为著，伴右下肺实变，不张，两 侧胸腔积液。

  21. 右下肺炎 Ⅰ型呼吸衰竭 诊 断 急性脑梗塞 症状性癫痫

  22. 2011-9-9（第1天） 药师参与抗感染治疗过程 主诉： 患者神志不清，精神差，大小便正常。 查体：体温38.6℃，脉搏115次/分，呼吸25次/分，血压120/80mmHg。 辅助检查： 血常规：WBC12.93×109/L，N% 84.32%； 血气分析：PH 7.43，PCO2 38mmHg，PO2 45mmHg； 胸部CT：两肺渗出，右侧为著，伴右下肺实变，不张， 两侧胸腔积液。 支气管镜检查：气管、右主支气管管腔内大量白色粘痰， 予以吸出，量约160ml。

  23. 2011-9-9（第1天） 给予患者面罩式呼吸机辅助呼吸 药师参与抗感染治疗过程 头孢他啶 2.0g q12h 静滴 治疗方案 低分子肝素钙 0.4ml,qd,皮下注射 5%葡萄糖注射液 250ml 10%醒脑静注射液 20ml 丙戊酸钠片 0.3g,bid,胃管注入 行支气管镜检查，做肺灌洗液培养+药敏试验

  24. 早发型 致病菌 头孢他啶 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 抗菌药敏感的革兰阴性杆菌高度敏感 金葡菌中等活性 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金葡菌 抗菌药敏感的革兰阴性杆菌 经验治疗

  25. 2011-9-10（第2天） 药师参与抗感染治疗过程 辅助检查： 肺灌洗液检查结果：涂片见孢子、革兰氏阴性杆菌。 医嘱调整： 加氟康唑注射液200mg(首剂加倍)，qd，静滴

  26. 氟康唑药效学 氟康唑可覆盖90%的致病真菌，主要包括念珠菌及新型隐球菌

  27. 氟康唑药动学

  28. 79.6%原型由尿液排出 2.3%由粪便排出 6.7%通过其它途径排出 11.4%在肝脏代谢后由尿液排出 氟康唑的代谢排泄特点 80%药物以原形由尿液排出 仅有11.4%在肝脏代谢 具有良好安全性的保障 *Package insert.

  29. 经济性——氟康唑

  30. 相互作用 指导护士 氟康唑与头孢他啶和氨溴索均可生成白色沉淀 合理安排输液顺序，或换药时用生理盐水冲管

  31. 不良反应 指导患者 出现头痛、皮疹、腹痛、腹泻、恶心等症状 及时告知医生和药师。

  32. 2011-9-12（第4天） 药师参与抗感染治疗过程 主诉： 患者一般状态可，神志不清，精神差，大小便正常。 查体：体温38.0℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压121/73mmHg 辅助检查： 血常规：WBC 20.67×109/L，N% 88.0%； 血生化：氯93mmol/L，肌酐35.8umol/L； 肺灌洗液检查结果：肺炎克雷伯菌，产ESBL(+++) 复方新诺明S、亚胺培南-西司他丁S、环丙沙星S、氧氟 沙星S、哌拉西林钠三唑巴坦I、头孢哌酮钠舒巴坦钠I，其余R。

  33. Which? 厄他培南 美罗培南 比阿培南 亚胺培南 医生咨询药师

  34. 美罗培南 药师建议： 安全性 有效性

  35. 医嘱调整： 药师参与抗感染治疗过程 医师采纳建议 停头孢他啶2.0g ，q12h，静滴 加美罗培南0.5g ，q8h，静滴

  36. 2011-9-14（第6天） 药师参与抗感染治疗过程 主诉： 患者神志清楚，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。 查体：体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压125/75mmHg。 辅助检查： 血常规：WBC 18.70×109/L，N%89.7%； 血气分析：PH7.40，PCO2 37mmHg，PO2 62mmHg； 胸部CT：右下肺不张，右上肺后段炎症； 肺灌洗液检查结果：白色念珠菌 两性霉素S，氟康唑S，伊曲康唑S。

  37. G-杆菌 肺炎克雷伯菌（产ESBL） 致病菌 真菌 白色念珠菌

  38. 药师建议 PK：半衰期长，血浆 蛋白结合率高 替考拉宁 安全性：不良反应小于 万古霉素 经济性：优于利奈唑胺

  39. 2011-9-14（第6天） 药师参与抗感染治疗过程 医嘱调整： 加替考拉宁200mg，qd(首日两次)，静滴

  40. 2011-9-20（第12天） 药师参与抗感染治疗过程 主诉：今日患者出现烦躁，易怒，神志清楚，精神可，睡眠可，饮食可，大 小便正常。 查体：体温36.2℃，脉搏101次/分，呼吸24次/分，血压106/70mmHg。 辅助检查： 血常规：WBC 12.39×109/L，N%79.7%； 肝功能：总胆红素：5.8umol/L； 血生化：钠134mmol/L，氯90mmol/L，肌酐34.6umol/L 血气分析：PH7.43，PCO240mmHg，PO2 80mmHg

  41. 药师分析 患者出现烦躁、易怒的原因： • 美罗培南可能引起的不良反应

  42. 2011-9-20（第12天） 停美罗培南0.5g，q8h，静滴 停替考拉宁200mg，qd，静滴 换头孢哌酮钠舒巴坦钠3g，q12h，静滴 药师参与抗感染治疗过程 医 嘱 调 整

  43. 2011-9-27（第19天） 药师参与抗感染治疗过程 主诉：患者病情平稳，咳嗽、咳痰症状减轻，明显好转。神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便无异常。 查体：体温36.0℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/60mmHg 辅助检查： 胸部CT：右下肺炎症，双侧少量胸腔积液。 与前片比较，炎症面积缩小。

  44. 2011-9-30（第22天） 今日出院 药师参与抗感染治疗过程 主诉：患者病情平稳，咳嗽有力，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便无异常。 查体：体温36.2℃，脉搏98次/分，呼吸18次/分，血压113/86mmHg 辅助检查： 血常规：WBC 8.97×109/L ，N% 69.34%； 血生化：钠140mmol/L，钾3.5mmol/L，氯100mmol/L，肌酐46.0umol/L

  45. Thank you！

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