ד''ר אלדד י.דן הקריה הרפואית רמבם

1. המלצות לטיפול בנפגעי טראומה אזרחית הזקוקים לעירוי מסיבי ד''ר אלדד י.דן הקריה הרפואית רמבם

2. Civilian guidelines for massive transfusion have typically recommended a 1;3 ratio of FFP;PC whereas optimal platelet;RBC ratios are unknown. Holocomb JB et al Annals of Surgery2008;248:447 Army Data shows transfusion plasma ; RBC in a 1:1 ratio significantly improve survival compared to 1;2 or 1;4. This Data were based on 246 massive transfusions with a 95%penetrating rate and a 19% mortality in the 162 patients who received 1:1 ratio. (evacuation time of 30 minutes liberal use of factor VIIa, use of fresh whole blood) J Trauma 2008;65:270 Current topic is the management of civilian trauma victims

3. מבוא: דימום מסיבי הינו הגורם העיקרי לתמותת פצועים בטראומה צבאית, והגורם השני בחשיבותו לתמותה בנפגעי טראומה אזרחית. לאור לקחי השנים האחרונות, וההתנסות של צבא ארה"ב בטיפול בפצועים הסובלים מדימום מסיבי בלחימה באפגניסטן ובעיראק, מונתה על ידי משרד הבריאות ועדה הכוללת את: ד"ר דניאל סימון ( יו"ר) , ד"ר אלדד דן, ד"ר אמיר בלומנפלד, ד"ר אלון בן נון, פרופ' בני ברנר, ד"ר גיל הירשהורן, פרופ' פייר זינגר, ד"ר ערן טל-אור, פרופ' נוגה מני, פרופ' אורי מרטינוביץ, ד"ר יורם קליין, ד"ר נחשון קנולר, ופרופ' אילת שנער. תפקיד הועדה היה לגבש המלצות לטיפול בפצוע המדמם.

4. להלן סיכום עמדת הועדה לאחר דיון בשאלות אלו. זיהוי הפצוע המדמם: 1. בשלב קדם בית החולים ( רמת השטח) יש להתייחס לפצוע כסובל מדימום מסיבי במקרים הבאים: נוכחות סימנים של הלם תת נפחי פציעה חודרת לגוו מנגנון חבלה העלול לגרום לדימום משמעותי. 2. בשלב הטיפול חדר ההלם / חדר הטראומה במלר"ד יש להתייחס לפצוע כאילו הוא סובל מדימום מסיבי בכל מקרה של: נוכחות סימנים של הלם תת נפחי אשר על פי הבדיקה הגופנית ואמצעי הדימות קיים חשד לדימום משמעותי.

5. Massive Transfusion and control of Hemorrhage in Trauma Patient ITACCS 2003

6. על פי צריכת הדם הנדרשת לייצוב הפצוע ניתן להגדיר דימום מסיבי באופן הבא: • עירוי של כדוריות דם אדומות בנפח הגדול מנפח דמו של הנפגע במשך 24 שעות • עירוי של 10 או יותר מנות כדוריות אדומות במשך 24 שעות • מתן יותר מחמש מנות כדוריות אדומות תוך פחות מארבע שעות. • בילדים: עירוי של כדוריות אדומות יותר מנפח של 70 סמ"ק לק"ג משקל גוף תוך 24 שעות • בילדים: עירוי של 35 סמ"ק כדוריות אדומות לק"ג משקל תוך ארבע שעות.

7. עקרונות הטיפול בפצוע הסובל מדימום מסיבי בשלב קדם בית החולים: • עצירה מיידית של דימום חיצוני בכל אמצעי קיים / מתאים. • העברה מהירה למרכז הרפואי המתאים הקרוב. • הרכבת עירוי תוך כדי פינוי, אין לעכב פצוע בשטח לצורך הרכבת עירוי. • מתן נוזלים : תמיסת הרטמן או תמיסת סליין % 0.9 במנות ( bolus ) של 250 סמ"ק • במבוגר עד השגת דופק היקפי ( לחץ דם סיסטולי 80-90 ממ"כ) בפצוע הנמצא בהכרה, (permissive hypotension) • או עד לחץ דם סיסטולי של 100 בפצוע חבול ראש שאינו בהכרה. • מניעת היפותרמיה. • הודעה למרכז הרפואי על הגעה צפויה של פצוע מדמם.

8. עקרונות לטיפול בבית החולים : הגדרות: הרופא המטפל: כונן הטראומה או הכירורג האחראי לטיפול בפצוע. צוות טראומה: צוות הכולל כירורגים, אורטופדים, מרדימים ובעלי מקצועות אחרים היוצרים צוות לקליטת פצוע מורכב בחדר הטראומה, בראש הצוות עומד כונן הטראומה ובהיעדרו הכירורג הבכיר במקום (הציוות על פי הגדרות המרכז הרפואי בו הם עובדים). כונן רפואת עירויים/ כונן קרישה: המטולוג, רופא קרישה או רופא בנק דם הבקיא בטיפול בדם ובמרכיביו בפצוע מדמם, מבין את הפרעות הקרישה הייחודיות לו , אשר מקבל אחריות על מתן דם ומרכיביו לפצוע בעיתוי המתאים, ועל אבחון, טיפול וניטור הפרעות קרישה המתעוררות אצל הפצוע, שעבר השתלמות בנושא במכון קרישה ובבנק דם מוכרים.

9. העקרונות המנחים את הטיפול בחדר ההלם / חדר הטראומה במחלקה לרפואה דחופה • לפצוע ימתין צוות טראומה מלא, ימסרו הודעות מקדימות לחדר ניתוח ולבנק הדם על צפי להגעת פצוע מדמם למרכז הרפואי הפצוע יעבור הערכה ראשונית והחייאה על פי עקרונות הATLS ( ראה הסתייגות בהקשר למתן נוזלים ) . • יש לשקול העברה של פצוע בהלם תת נפחי ובעיקר פצוע כזה הסובל מפגיעת גוו חודרת, ישירות לחדר ניתוח ללא עיכוב בחדר ההלם .בכל מקרה, יש להעביר את הפצוע במהירות המירבית לחדר ניתוח או ליחידה לרדיולוגיה פולשנית על מנת לעצור דימום עם זיהויו. • 3.הרופא המטפל אחראי ליידע את בנק הדם מייד עם זיהוי פצוע העונה לקריטריונים של דימום מסיבי, כדי להפעיל נוהל לעירוי דם מסיבי (להלן).

10. 4.הרופא המטפל אחראי ללקיחה מיידית של דגימות דם לסוג וסקר, ס.דם, PT,PTT, פיברינוגן וגזים בדם ולהעברתן למעבדות המתאימות. 5. הועדה ממליצה כי הטיפול בנוזלים בבית החולים בכלל ובחדר ההלם /חדר טראומה במלר"ד בפרט, יהיה מבוסס על Permissive Hypotension , עד לעצירת הדימום ממנו סובל הפצוע. יש להימנע משימוש בקולואידים העלולים לפגוע בקרישת הדם. עד לקבלת דגימת דם לסוג וסקר בבנק הדם, ובמידה ולא ניתן להמתין עד לקבלת מנות דם על פי סוג, ניתן לתת לפצוע מיידית שתי מנות PC מסוג O ושתי מנות של פלזמה מסוג AB. (חובה לקחת דם לסוג לפני מתן מרכיבי הדם ) בכל בנק דם חייבת להימצא שיטה לאספקת פלסמה AB תוך 10 דקות לפי הצורך.

11. עקרונות לטיפול בפצוע בחדר ניתוח / טיפול נמרץ 1. הטיפול בחדר הניתוח מבוסס על עקרונות הכירורגיה של בקרת נזקים (Damage Control ) 2. מתן דם, מרכיביו ומוצריו במהלך ניתוח לעצירת דימום : הזמנת דם ומרכיביו עבור הפצוע תתבצע על ידי הפעלת נוהל לעירוי מסיבי באחריות הרופא המטפל.

12. נוהל זה כולל: הודעה לבנק הדם על הצורך בהפעלת הנוהל הודעה לכונן קרישה / רפואת עירויים לקיחה מיידית של דגימות דם לסוג וסקר, ספירת דם, תפקודי קרישה כולל פיברינוגן וגזים בדם והעברתם למעבדות המתאימות (אם לא נלקחו כבר במלר"ד/חדר הלם ) מתן 2 מנות כדוריות O ושתי מנות FFP מסוג AB לפצוע שהטיפול בו דורש מתן דם מיידי, הזמנה קבלה ומתן של צברים של מרכיבי דם מבנק הדם בהתאם לדוגמא בטבלה הבאה. הפעלת נוהל עירוי מסיבי ושחרור צבר 1 היא באחריות הרופא המטפל . את הצברים הבאים יש לבקש רק לפי הצורך.

13. בנק הדם יספק את הצבר הנדרש ויכין את הצבר הבא, אך יספקו רק לאחר בקשה מפורשת של הצבר ע"י הרופא המטפל או המרדים האחראי בחדר ניתוח או ע"י כונן קרישה / רפואת העירויים . באחריות הרופא המטפל לסיים את נוהל העירוי המסיבי כאשר הדימום נפסק והחולה מתייצב.

14. הערות חשובות: הערכת מערכת הקרישה של הפצוע בעזרת בדיקות מעבדה, מתן מרכיבי דם ותרופות לתיקון הפרעות הקרישה היא באחריותו של כונן קרישה / רפואת העירויים, במקרים בהם יש לרופא המטפל או לצוות המנתחים רושם קליני שהחולה מצוי כבר בקואגולופתיה ולא ניתן להמתין לתשובות מעבדה, יינתנו תוצרי דם נוספים בתאום עם כונן קרישה/ רפואת העירויים . לאחר צבר 5 יוכנו בבנק הדם צברי 4 ו- 5 ויסופקו לפצוע לסירוגין בהתאם לצורך ולהנחיות כונן קרישה / רפואת העירויים. יש לשאוף לרמת המוגלובין של 10 גר' % תוך כדי החזר מרכיבי דם לפצוע המדמם מסיבית וזאת משיקולי קרישה.

15. מתן תרופות במהלך ניתוח לעצירת דימום : • הועדה ממליצה לשקול מתן הקסקפרון ( Tranexamic Acid ) תוך ורידי בשלב מוקדם ככל האפשר בחדר ניתוח, במינון מתאים:. יש לציין כי קיימים פרוטוקולים שונים לטיפול בהקסקפרון במצבים שונים – מניתוחים אורטופדיים ועד לטיפול בדימום בניתוחי לב פתוח ומינוני התרופה בעבודות השונות בספרות נעים בין 10-15 mg/kg למנה ועד 100mg/kg, בבית החולים "שיבא" מקובל לתת 4 גרם לפצוע מבוגר השוקל כ 70 ק"ג, ופרוטוקול רמב"ם הוא מתן של 15-45 mg per Kg per dose. • 2. הועדה ממליצה לשקול מתן rFVIIa לפצועים ברי הצלה בתנאים מסויימים בהתאם להמלצות הרשומות בפרוטוקול הכוח הישראלי הרב משימתי לטיפול בrFVIIa ראה לפרטים: • U.Martinowitz and M.Michaelson: Guidelines for the use of recombinant activated factor VII in uncontrolled bleeding: a report by the Israeli Multidisciplinary rFVIIa task force • Journal of Thrombosis and Haemostasis 3:1-9 2005

16. ניטור מערכת הקרישה במהלך הטיפול בפצוע המדמם מסוכם על דעת כל חברי הועדה שהשתתפו בדיון כי לצורך ניטור מערכת הקרישה בזמן דמם מסיבי אין להסתמך רק על בדיקות הקרישה הרגילות הנשלחות למעבדה בשל הקצב המהיר של השינויים במצב הפצוע הסובל מדימום מסיבי. מומלץ להשתמש גם במכשירי point of care המסוגלים להראות ערכי המוגלובין ו PT מדקירת אצבע ושניתן להחזיקם בחדר מיון ובחדר ניתוח חברי הועדה סיכמו כי טרומבואלסטוגרפיההיא השיטה המועדפת להערכת מערכת הקרישה ולתיקון ההפרעות בקרישה בזמן הקרוב ביותר למצב אמת. האחריות על ביצוע הבדיקות, זיהוי ההפרעות ותיקונן הינה של כונן הקרישה / רפואת העירויים.

17. deficiency of coag factors- elongation of R Alpha angle represent fibrin built-up and cross linking MA measure clot strength and affected primarily by platelets and to a lesser degree by fibrinogen.

18. היבטים מעשיים- המלצות : • קיום קו כוננויות של כונן קרישה / רפואת עירויים בכל בית חולים המטפל בדימום מסיבי ( כונן קרישה / רפואת עירויים הוא המטולוג, רופא קרישה או רופא בנק דם הבקיא בטיפול בדם ובמרכיביו בפצוע מדמם, מבין את הפרעות הקרישה הייחודיות לו , אשר מקבל אחריות על מתן דם ומרכיביו לפצוע בעיתוי המתאים, ועל אבחון, טיפול וניטור הפרעות קרישה המתעוררות אצל הפצוע, שעבר השתלמות בנושא במכון קרישה ובבנק דם מוכרים.) • 2. קיום נוהל כתוב לטיפול בדימום מסיבי בכל בית חולים • המטפל בדימום מסיבי. • קיום שיטה להפשרת מנות FFP מסוג AB ואספקתן תוך 10 דקות לפצוע בכל בנק דם. • קיום מכשור מתאים להערכת מערכת הקרישה בכל בית • חולים.

19. האם הוטמע הפרוטוקול לעירוי מסיבי?

20. נעשה שימוש במבחן Mann-Whitney להשוואה בזוגות בין תקופה 1 לתקופה 2 התקבל: p=0.490 בין תקופה 1 לתקופה 3 התקבל: p=0.002

21. חמישים ושניים חולים מתוך 112(46%) נפטרו.23 מפגיעה מוחית קשה. 13 חולים נפטרו תוך שעתיים קבוצת הנפטרים 35 (67%) עם פגיעה מוחית בקבלתם. מתוך 23 חולים בעלי הפרעה בקרישהבית החולים ל – 16 אובחנה פגיעה מוחית. התמותה בקבוצת חולים אלו עם פגיעה מוחית +הפרעה בקרישה הינה 15/16 12/16 החולים הללו טופלו ביחס 1.1<FFP/PC האם אנו משפרים את שרידות החולים- לא ידוע עדיין רק ניסוי מבוקר רב מרכזי יוכל לבדוק זאת

22. Increased plasma and platelet to RBC ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients 16 level I centers between 7/2005-6/2006 466 MT Pt’s ISS mean 33 The FFP/RBC ratio 0-2.89 Platelets/RBC ratio 0-2.5 30 day survival was increased in patients with high FFP/RBC ratio ≥1:2 60% versus 40% for ratio<1:2 p<0.01 30 days survival: High plat/RBC ratio ≥1:260% Versus low Plat/RBC <1:2 40% Essentially all the difference occurring in the first 6 hours after admission because of a decrease in fatal truncal hemorrhage. (Holcomb JB Ann Surg 2008 248:447)

23. Blood Component Transfusions by Plasma and Platelets Ratios (Holcomb JB Ann Surg 2008 248:447)

24. Increased plasma and platelet to RBC ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients (Holcomb JB Ann Surg 2008 248:447) Despite the significantly increased plasma and platelet transfusion amounts, there was no difference in MOF as a cause of death between the 4 groups.

25. Post injury life threatening coagulopathy: Is 1:1 fresh frozen plasma:packed red blood cells the answer? A review of 5 years level I trauma center’s registry from 2001(Denver). 133 patients who received >10 units RBC in 6 Hours. (Severe head injury patients were excluded) Mortality 56% 50% died from blood loss in operating room Over 80% of RBC transfusions were completed in the first 6 hours. Median18 RBC units median FFP:RBC INR>1.5 at 6 hours occurred in 30 (23%); 81% died. Survival time for patients with 1;4 ratio was <2H versus 7-72 H in 1:2 group Kashuk J et alJTrauma 2008;65 261-271

26. Fresh frozen plasma should be given earlier to patients requiring massive transfusion During 51 month from2001 97 patients received MT. ISS 29, Age 39 blunt injury73% INR on admission 1.8. 6.3 h later in ICU INR was 1.6. Previous protocol : 6 PRC (MT) 6PRC +4FFP, 6PRC + 6FFP +6Plt Current protocol: 1FFP; 1PRC,1Plt from early resuscitation In ICU empiric Rx was changed to components therapy from 2002 coagulopathy INR>1.2 moderate:1.4>INR<1.8 Severe INR>1.8 Mortality was correlated to early ICU INR 9/97 PATIENTS DIED OF ARDS 9% 5died DURING FIRST24H. Pre ICU 5FFP/12RBC 5 uPRBC :5 FFP Conclusion : persistency of coagulopathy6.3 hours post admission is associated with High mortality. Gonzaleez EA J TRAUMA 2007;62:112

27. Penetrating wound was the mechanism in the majority of patients Tripled mortality is found in the patients with massive bleeding who had low ratio of FFP/PC (less then 1:2 versus more then 1:2 All patients required surgical intervention Duchesne JC et al J Trauma 2008;65:272-278

28. Red blood cell to plasma ratios transfused during massive transfusion are associated with mortality in severe multiply injury: a retrospective analysis from the trauma registry of the Deutche Gesellschaft fur Unfallchirurgie Trauma Data base between 2002-2006 ISS>16 and transfusion>10 RBC 713 patients RBC:FFP 0.9-1.1 N=114 N=115 RBC:FFP<0.9 Mortality 35% Mortality 24% N=484RBC:FFP>1.1 Mortality 45% 30 day mortality (p<0.001) Ventilator days and length of stay for intensive care unit and overall in hospital were highest in the <0.9 ratio p<0.0005 Maegele et al The working group on poly trauma of the German Society of trauma surgery Vox Sanguinis 2008;95112-119

29. תודה