Geriatriske tilstande A-kursus i almen medicin, Odense 12. november 2009 Carsten Hendriksen Overlæge, lektor, dr

1. Geriatriske tilstande A-kursus i almen medicin, Odense 12. november 2009 Carsten Hendriksen Overlæge, lektor, dr. med. Bispebjerg Hospital og Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet E mail: C.Hendriksen@pubhealth.ku.dk

2. Spørgsmål om aldring Hvor gammel kan man blive? Hvornår er man gammel? Hvorfor ældes vi? Tegn på aldring? Hvor meget er genetisk og hvor meget miljø? Hvad kan man selv gøre for at få en god alderdom – sundhedsmæssigt?

3. Alder - aldring Aldringsproces DNA- telomerer Frie radikaler – oxidativer Ydre påvirkninger – røg, radioaktiv, ultraviolet lys Nedsat immunologisk respons Nedsat homeostase

4. Aldring – Svækkelse - Forebyggelse Celler Celler Celler Organ Organ Organ Funktion Færdigheder

5. Middellevetid Danmark – 2008 Kvinder: 80,7 Mænd: 76,3 (franske/spanske 83,8) (islandske 79,2) Gennemsnitlig stigning pr. år: Kvinder: 0,22 år Mænd: 0,31 år

6. Antal ældre Forventet stigning i antal ældre – tusinder: +65 år +80 år +90 år 2001 791 210 30 2010 883 250 42 2020 1.081 300 55

7. Forventet restlevetid uden og med langvarig, belastende sygdom 65-årige i 2005 Mænd Kvinder Uden 10,5 år 11,1 år Med 5,5 år 7,9 år SUSY: Jeune B, Brønnum H. 2008

8. Aldrig har så mange ældre haft så mange år med så god funktionsevne som nutidens ældregeneration i Danmark

9. Psykisk aldring Sammenfatning: - personlig udvikling har ingen grænser - store uønskede forandringer er farlige - intellektuelle evner vedligeholdes ved benyttelse - reduktion i psykisk tempo - kan kompenseres ved indsigt, overblik og erfaring - nedsat korttidshukommelse - helbred og psykisk funktioner hænger tæt sammen ”Livslang byggeprojekt” Henning Kirk

10. Vellykket aldring Socialt Personlige kontakter (netværk) Bolig Økonomi Transport - kørekort Social isolation – ensomhed - social ulighed Overgreb

11. Aldring – Svækkelse - Forebyggelse Celler Celler Celler Organ Organ Organ Funktion Færdigheder

12. Funktion og forebyggelse 100% 70 80 90

13. Funktionsevnevurdering Funktionsevnevurdering bør være et lige så naturligt redskab i udredning af ældre patienter som stetoskopi etc. Hvorfor?

14. Enkle værktøjer til løbende at vurdere funktionsevnen er: Avlunds mobilitetstest RejseSætteSig-testen (Senior Fitness Test) Timed up and go testen (TUG)

15. Avlunds mobilitet-trætheds skala 1.Kan du gå omkring inde i boligen? 2. ja 1. ja, men bliver træt 0. nej 2.Kan du komme udendørs? 2. ja 1. ja, men bliver træt 0. nej 3.Kan du rejse dig fra stol/seng? 2. ja 1. ja, men bliver træt 0. nej 4.Kan du gå udendørs i godt vejr i ½-1 time? 2. ja 1. ja, men bliver træt 0. nej 5.Kan du gå udendørs i dårligt vejr i ½-1 time? 2. ja 1. ja, men bliver træt 0. nej 6.Kan du gå på trapper til 2. sal? 2. ja 1. ja, men bliver træt 0. nej

16. Referenceværdier for RejseSætteSig-test: Antal gange Alder:      60-64      65-69    70-74    75-79    80-84    85-89Kvinder:  12-17      11-16    10-15    10-15     9-14      8-13Mænd:    14-19      12-18    12-17    11-17    10-15     8-14

17. Enkel funktionstest Timed up and go (TUG) Antal sekunder man bruger til at rejse sig fra en stol, gå 3 meter, vende om og sætte sig på stolen igen. <20 sekunder - god funktionsevne >30 sekunder - funktionsbegrænset

18. Case – fra det virkelige liv 83-årig kvinde, der har klaret sig udmærket i eget hjem med hjælp fra kommunen til ugentlig rengøring. Har tidligere haft flere fald bl.a. medførende skadestuehenvendelser. Falder i eget hjem, kan rejse sig og tilkalder hjælp.

19. Case Indbringes på skadestue, hvor man finder hende forslået og med mistanke om sammenfald af lænderyghvirvel. Kan stå og sendes hjem med ambulant tid til opfølgning. I hjemmet kontakter de pårørende kommunen, da det kniber med at komme omkring i boligen herunder foretage toiletbesøg pga. smerter. Hjemmehjælp øges, der gives hjælpemidler og der sættes nødkald op i løbet af et døgn. Får smertestillende håndkøbsmedicin.

20. Case Patienten falder tre dage efter hjemkomst fra skadestuen, benytter nødkald og genindlægges. Der medfølger ikke oplysninger fra kommunen til hospitalet. Brud på lænderyghvirvel bekræftes. Udredes mht. årsag til fald uden der findes specifik årsag ud over let dehydrering, nedsat muskelstyrke, vitamin D mangel, og man påbegynder udredning af kognitive problemer. Mobiliseres og kommer i løbet af få dage pænt omkring på afdelingen med albuestok.

21. Case Indlagt i 14 dage og 4 dage før udskrivelsen faxes information om udskrivelse til visitator, og faxen er registreret modtaget dagen efter. Udskrivningsrapport foreligger og epikrise afsendt ved udskrivelsen. Udskrives i sin ”habitual tilstand” uden at de pårørende, hjemmeplejen eller egen læge orienteres om de kognitive problemer.

22. Case De visiterede ydelser tager ikke umiddelbart højde for dette. Hjemmehjælp noterer problemer med indsatsen til teamleder, der tilsyneladende ikke handler herpå. Genindlægges efter få dage pga. nyt fald og begyndende delirium. Denne indlæggelse varer 53 dage, hvoraf der er ventetid fra visitation til flytning i plejebolig på 47 dage. Egen læge er ikke involveret i forløbet.

23. Kender du tilbud i din kommune, på det lokale sygehus og sundhedsaftalerne mellem region, almen praksis og kommuner?

24. 98 Kommuner Ældreplejen Børnepasning Folkeskolen Sociale område Sundhed – herunder sundhedsfremme og forebyggelse Beskæftigelse og integration Specialundervisning Erhvervsservice Kollektiv trafik og veje Natur, miljø og planlægning Kultur Tværgående borgerbetjening

25. Kommunernes indsats - sundhedsområdet Sundhedsfremme Forebyggelse Genoptræning (Rehabilitering?) – herunder af kronisk sygdom Hjemmesygeplejen - plejeboliger Alkohol- og stofmisbrug Kommunal tandpleje Socialpsykiatri

26. ModtagerHar modtaget aftale om de ydelser som er bevilget. BUM-Modellen Politikere Bestemmer mål og rammer samt serviceniveau SundhedsforvaltningMelder mål og rammer ud og følger op Udfører Planlægger og koordinerer arbejdet. Kan være offentlig eller privat. Bestiller Myndighedsperson, der kender kvalitetsstandarderne og udmønter dem

27. Opgaver for kommunen Pleje og omsorg Hjælpemidler Nødkald Ældre- og plejeboliger Aktivitetstilbud Forebyggende hjemmebesøg til ældre Genoptræning og vedligeholdelsestræning M.M.

28. 5 Regioner Sygehusvæsenet – sygehuse, psykiatrien, sygesikringen Regional udvikling – natur, miljø, erhverv, turisme, beskæftigelse, uddannelse og kultur m.m. Jordforurening Drift af en række institutioner – social- og specialundervisning Oprettelse af trafikselskaber

29. Regioner - organisering Regionsråd Sundhedskoordinationsudvalg Sammenhæng i behandling, træning, forebyggelse og pleje Sundhedsaftaler – generelle: udskrivning af svage ældre, indlæggelsesforløb, træningsområdet, hjælpemiddelområdet, forebyggelse og psykiatri

30. Geriatri Geriatri Geriatrisk team på hospitaler - sengeafdelinger, ambulatorier, daghospitaler Geriatrisk team i udgående funktion i samarbejde med primærsektoren

31. Tværsektorielt samarbejde • Samarbejde - tværsektorielt Almen praksis Kommunalt system Patient Hospital

32. Ref: Sunol R et al. Med Clin (Barc) 1999;112:97-105 og Svend Juul Jørgensen

34. Sammenhængende indsats Overføre videnskabelige undersøgelsers resultater til driften i klinisk hverdag det er svært Men strukturreformen skulle give muligheder?

35. Kronisk sygdom - indsatsen Forebyggelse Proaktiv indsats - screening Udredning – diagnosticering Behandling – farmakologisk, kirurgisk Rehabilitering – non-farmakologisk Opfølgning – monitorering Pleje - Terminal pleje Sammenhæng i indsatsen?

36. Sammenhæng ved sektorovergang Eksempler fra dagligdagen Kommunikation om den enkelte patient – ”ind og ud” Koordinerende visitator – fra kommunen Samordningskonsulent på hospital Udgående team fx geriatrisk, KOL Følgehjem-/hentehjemordninger Almen praksis – opfølgende og forebyggende hjemmebesøg, praksiskonsulenter Omsorg for døende Sårbehandling

37. Kontakter med ældre Influenza vaccination Kørekortfornyelse Opsøgende hjemmebesøg - § 2305 Opfølgende hjemmebesøg efter indlæggelse?

38. Kørekort kognitiv funktion Anamnese: • at ansøgeren foruden de helbredsspørgsmål, der i dag stilles på helbredsattesten, besvarer spørgsmålet: "Har De problemer med at huske eller orientere Dem?" (ja/nej) Objektivt: • at lægen eller klinikpersonale ser, at ansøgeren selv har udfyldt forsiden af helbredsattesten og er orienteret i tid og egne data (orientering). • at der udføres en urskiveprøve – (rum- og retningssans), • at der udføres en indlæring af 3 ord, som efter afledning skal genkaldes – (hukommelse).

39. Overenskomst ydelse 2305 De enkelte punkter under hjemmebesøget. Lægens opgaver i forbindelse med opsøgende hjemmebesøg er: • at etablere god kommunikation og dialog, • at følge op på kendte helbredsforhold, herunder gennemgang af medicin • at afdække eventuelle uerkendte problemer, • at vurdere funktionsniveau, fysisk og psykisk • at foretage differentialdiagnostiske overvejelser i forhold til uundgåelig aldring, • at i samarbejde med den enkelte evt. indgå relevante aftaler og • evt. at iværksætte handlingsplaner.

40. Hvornår kan ydelsen bruges? • 1. Efter henvisning fra det opsøgende kommunale tilbud jf. lovgivningen om forebyggende hjemmebesøg lovnr. 299 af 27.4.2005. • 2. Hvis lægen får kendskab til skrøbelighed, fx hos personer • med lav eller faldende funktionsevne, • med dårligt selvoplevet helbred, • med mentale problemer, • som får lægeordineret medicin, • som nyligt er faldet uden forklaring, • som nylig har været ude for en social begivenhed, fx mistet en ægtefælle eller flyttet pga. funktionsbegrænsninger og • som nylig er udskrevet fra sygehus med funktionsbegrænsninger • 3. For nynedsatte læger mhp. at lære de ældre mennesker at kende i deres eget miljø.

41. Forløbsprogrammer Beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerende indsats for en given kronisk sygdom Skal sikre - anvendelsen af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats - præcis beskrivelse af opgavefordelingen - koordinering og kommunikation mellem de involverede parter

42. Forløbsprogrammer Opgaver – i begge sektorer udarbejdet fælles f.eks.: Vejledninger til praktiserende læger – proaktiv indsats, udredning, behandling Kliniske retningslinjer – læger, sygeplejersker, fysioterapeuter, diætister Stratificering - Undervisningsmateriale/kompetenceudvikling til personale Undervisning af borger/patient Kvalitetsudvikling - indikatorer til monitorering

43. Rehabilitering Vurdering af behov for rehabilitering hos patienter med kroniske sygdomme er en forudsætning for optimal indsats - men glemmes ofte

44. Rehabilitering – flere delelementer • Kvalificeret medicinsk udredning og behandling er en forudsætning • Undervisning om sygdommen(e) • Råd og vejledning om livstilsændringer fx kost • Fysisk aktivitet – (gen)optræning • Afdække ressourcer • Psykosocial støtte - motivation

45. Genoptræningslove Loven om Social Service: Kommunerne skal sørge for tilbud om genoptræning og vedligeholdelsestræning til afhjælpning af fysisk funktionsnedsættelse forårsaget af sygdom, som ikke behandles i tilknytning til sygehusindlæggelse.

46. Sundhedslov Sundhedslov: Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Kommunen skal medfinansiere genoptræningen under indlæggelse efter en nøjere fastlagt takst.

47. Genoptræningsplaner Sygehusene skal tilbyde en individuel genoptræningsplan til patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivelse fra hospital incl. efter afslutning fra ambulant behandling: - skriftligt i samarbejde med patienten - udleveres til pt. og sendes til kommunen samt til praktiserende læge - også ved specialiseret genoptræning

48. Vellykket aldring Motion – hvorfor og hvordan? Kost – hvilken? Væske – hvor meget? Tilskud – vitaminer?

49. Bevægelse – Motion - Træning Giver: Udfoldelsesmuligheder Appetit Muskelstyrke Kondition/udholdenhed Smidighed Knoglestyrke Naturlig træthed Forebygger forstoppelse Psykisk velvære

50. Bevægelse – Motion - Træning Forebygger og gavner ved: Sukkersyge Forhøjet blodtryk Forhøjet fedtstof i blodet Hjerte-karsygdom Overvægt Knogleskørhed Lænderygbesvær Mentale problemer Forebygger: fald, tyktarmskræft, brystkræft, og øvre luftvejssymptomer