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DOLOR EN PEDIATRÍA

DOLOR EN PEDIATRÍA. PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ. R II ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB. DOLOR EN PEDIATRÍA. Pacientes pediátricos de todas las edades , neonatos y prematuros son capaces de experimentar dolor.

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DOLOR EN PEDIATRÍA

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  1. DOLOR EN PEDIATRÍA PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ. R II ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB

  2. DOLOR EN PEDIATRÍA Pacientes pediátricos de todas las edades, neonatos y prematuros son capaces de experimentar dolor. Las respuestas fisiológicas y de comportamiento que provoca pueden ser posiblemente deletéreas. Efectos negativos de duración prolongada sobre el sistema nociceptivo en desarrollo. Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  3. DOLOR EN NEONATOS Es ampliamente aceptado que los recién nacidos perciben y responden a dolor y que experiencias dolorosas agudas y repetitivas tienen efectos a largo plazo, que resulta en una mayor sensibilidad al dolor y reduce el umbral del dolor. Acutepainmanagement in theneonate. Anaesthesia and intensive care medicine 12:4 121 2011 Elsevier

  4. EVALUACIÓN DEL DOLOR Current Anaesthesia & Critical Care (2007) 18, 126–134. Acutepaediatricpain. Review

  5. MEDICIÓN DEL DOLOR • Tener un indicador de la intensidad del dolor Pharmacologic Management of AcutePediatricPain. Anesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  6. MEDICIÓN DEL DOLOR Sedoanalgesia en el Recién Nacido. Efectividad de Medicamentos en Neonatología Comunidad de Madrid. Marzo 2007

  7. MEDICIÓN DEL DOLOR Sedoanalgesia en el Recién Nacido. Efectividad de Medicamentos en Neonatología Comunidad de Madrid. Marzo 2007

  8. DOLOR EN NEONATOS Medidas no Farmacológicas Acutepainmanagement in theneonate.Anaesthesia and intensive care medicine 12:4 121 2011 Elsevier

  9. DOLOR EN PEDIATRÍA Un único medicamento único escalón nociceptivo es menos eficaz que la combinación de analgésicos. Opioides: Pilares del tto del Dolor agudo Moderado a Severo (Combinación con otros medicamentos o técnicas) Servicios de Tratamiento del Dolor Agudo en pacientes pediátricos. Técnicas regionales Opioides o AINES Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  10. TERAPIAS MULTIMODALES Practice of anesthesia in Infants and Children. Coté 4th Edition. Chapter 44. AcutePain.

  11. AINES Solos: Dolor leve – Moderado. En combinación: Moderado – Severo. Pueden ser superiores a los Opioides en el dolor asociado a Inflamación Tisular. Inhibición de la Ciclooxigenasa (COX). Glutamato, sustancia P. Espinal Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  12. AINES • COX 1 • Regulación FSR. • Protección Mucosa Gástrica. • Agregación PLT. • Fact. Riesgo – Neonatos • COX 2 • Inducida por mediadores inflamatorios • de las células traumatizadas. • Ventajas teóricas EA. • Morbilidad CV, IAM y de ACV AS Principles and Practice of PharmacologyforAnaesthetists. 5th Edition. Norman Calvey. Chapter 11.

  13. AINES • ACETAMINOFEN • Más ampliamente utilizado para fiebre y dolor. • Los niveles altos de peróxidos en el tej. Inflamatorio inhiben su capacidad para bloquear COX. • [ ] Peróxido bajas en SNC. • Carece de los efectos adversos de los otros AINE. • Otros efectos antinociceptivos: • Inhibición del receptor NMDA. • Activación de vías serotoninérgicas descendentes inhibidoras. Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  14. AINES • ACETAMINOFEN • Sobredosis: Necrosis o Insuficiencia hepática. • Glucuronidación– Sulfatación. Citocromo P450 • Dosis: • Oral: 10 – 15 mg/kg. Cada 4 – 6 hrs. • Rectal: Do única.35 – 45 mg/kg. • Do Horario 20 mg/kg cada 6 hrs lactantes. • 12 hrs neonatos. • IV: < 10 kg. • Do máxima Diaria: < 4 gr o 100 mg/kg niños. • 75 mg/kg lactantes. • 60 mg/kg neonatos > 32 ss gestación. • 40 mg/kg neonatos < 32 ss gestación. Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  15. AINES • DICLOFENACO • IBUPROFENO • NAPROXENO Dolor leve – moderado. Do 1 mg/kg. Oral, rectal o IV. Cada 8 hrs. Los episodios adversos son poco frecuentes cuando se usa durante poco tiempo (menos de 5 días). Do única oral 15 mg/kg. Horario. 10 mg/kg cada 6 hrs. 10 mg/kg oral 30 min antes de adenoidectomía reduce necesidad de opioides. No seguro en neonatos y lactantes Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  16. AINES • KETOROLACO Dolor severo. Adecuada analgesia POP. Inmediatamente luego de la inducción. Inicio de acción 20 – 30 min luego de su administración. Potencia similar a Opioides sin EA. Disminuye requerimientos de morfina. Do 0,5 mg/kg IV. (Do máxima 30 mg) en niños de 1 a 16 años de edad. EA: Disminuye reparo óseo, broncoespasmo, IRA, AltFxplaquetaria. Acute pain management in children. Journal of PainResearch. 2010:3 105–123

  17. OPIOIDES Dolor moderado – severo. Principles and Practice of PharmacologyforAnaesthetists. 5th Edition. Norman Calvey. Chapter 11.

  18. OPIOIDES Practice of anesthesia in Infants and Children. Coté 4th Edition. Chapter 44. AcutePain.

  19. OPIOIDES EFECTOS SECUNDARIOS En presencia de efectos secundarios inaceptables, el cambio a un opiáceo diferente puede dar lugar a una disminución de los efectos secundarios. Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  20. OPIOIDES • MORFINA • Opioide estándar con el que se comparan los demás. • Morfina 3 – glucurónido y 6 - glucurónido. • Vida media de eliminación es más larga y el aclaramiento se reduce en • los neonatos. (2 meses) • Neonatos: Unión de morfina a proteínas es menor. (> riesgo Depresión respiratoria.) • Do: • RN Pretermino: 10 – 25 ug/ kg c/ 2 – 4 hrs. • RN a término: 25 – 50 ug/kg c/ 3 – 4 hrs. • Lactantes y niños: 50 – 100 ug/kg c/ 3 – 4 hrs. Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  21. OPIOIDES HIDROMORFONA: 5 veces más potente que la morfina. Uso común como opioide de segunda línea luego de morfina. (< náuseas y prúrito) METADONA: Duración de acción más larga: (12 a 36 hrs). Metabolito morfina. Efectiva para dolor crónico: (NMDA) EKG previo a su inicio. Prolonga QTc. Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  22. OPIOIDES • FENTANIL 100 veces más potente que la Morfina. Altamente lipofílico. Atraviesa SNC. Vida media eliminación: (233 +/-137 min en lactantes de 3 a 12 meses de edad, 244 +/- 79min en niños y 129 +/- 42 min en adultos). Neonatos más suceptibles. (GAA) Analgésico efectivo en procedimientos cortos. (potencia, estabilidad hemodinámica y corta duración de acción) IV, epidural, nasal, transmucosa y transdérmica. Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  23. OPIOIDES • FENTANIL • Nasal: 2 ug/kg. • Transmucoso: • Latencia 20 min, duración 2 hrs. Evita el metabolismo de primer paso. (a un 25 – 33%). • > incidencia de Náuseas. • Transdérmico: • No recomendable en dolor agudo. • 5, 12, 25, 50, 75 y 100 ug/hr. Duración de 2 – 3 días. • Do IV: 0,5 – 1 ug/kg Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  24. OPIOIDES • CODEINA Utilizado a menudo en combinación con otros medicamentos. Gran parte del efecto analgésico es producido por el 10% de la dosis administrada. Metab. hepático por citocromo P450 para producir morfina. Tiempo inicio 20 – 30 min. Vida media 2,5 – 3 hrs. Excretada por orina. Do oral: 0,5 – 1 mg/kg Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  25. OPIOIDES • OXICODONA Utilizado solo o en combinación con Acetaminofen e Ibuprofeno. Do 0,05 a 0,15 mg/kg cada 4 a 6 hrs. 10 veces más potente que la codeína. Timpo de inicio 20 – 30 min. Duración acción 4 – 5 hrs. Oximorfona. Se acumula en Insuficiencia renal. Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  26. OPIOIDES • NALOXONA Antagonista de todos los receptores opioides. Uso urgente en la Depresión respiratoria. Do hasta 10 ug/kg IV. Infusión 0,25 a 0,5 ug/kg/hr. Prúrito, náuseas, vómito. Vida media eliminación 60 min. Vigilancia. Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  27. OPIOIDES • TRAMADOL Analgésico de potencia moderada. Estructuralmente relacionado con la codeina. Unión débil al receptor μe inhibición central de la recaptación de noradrenalina y serotonina. 6000 veces menos potente que la morfina. Do 1 – 2 mg/kg Efectos secundarios disminuidos respecto a la sedación, la depresión respiratoria y a la dependencia. Alta incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios hasta del 50%, mareo, prúrito y estreñimiento. Evitar en ptes con antecedente de convulsiones o TCE. Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  28. KETAMINA Derivado de la Feniciclidina y anestésico disociativo. Potente analgésico en Do subanestésicas. Aumento de secreciones – Disforia. (AnticolinérgicoBensodiazepinas). Aumenta el FSCer. y consumo de O2. (Evitar en niños con una distensibilidad intracraneal disminuida). Efectos analgésicos por antagonismo del NMDA y angonismo de receptores μ. Do IV 0,25 a 0,5 mg/kg. Analgesia intensa por 10 – 15 min. Puede ser útil en ptes con tolerancia a los opioides. Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  29. AGONISTAS α2 • Tiene beneficios ansiolíticos y analgésicos en el periodo POP. • Oral antes de Cx 4 ug/kg reduce las necesidades de anestésicos intraoperatorios y el consumo de opiáceos postoperatorios. • Sirve como adyuvante de AL para prolongar y mejorar la analgesia. • Caudal 1 – 2 ug/kg. • Epidural 1 ug/kg. • Bloqueo nervios periféricos. 1 ug/kg. • Espinal 1 ug/kg. • (Proporciona analgesia equivalente y reduce la incidencia de EA) • Depresión respiratoria mínima. • Dexmedetomidina afinidad por el receptor 8 mayor que la Clonidina. • Do carga: 0,5 a 1 ug/kg por 15 min. • Do mantenimiento: 0,2 a 1,4 ug/kg/hr. Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  30. AGONISTAS DEL GABA Fx clínicas: control del dolor, ansiólisis, amnesia, relajación muscular y actividad anticonvulsiva. Benzodiazepinas y medicamentos antiespasmódicos. Parálisis cerebral con diplejía, hemiplejía o cuadriplejía espásticas y procedimientos Cx asociados a contracturas musculares dolorosas en el postoperatorio. Alivio del miedo y ansiedad. Actividad antinociceptivaen modelos animales de dolor neuropático agudo e inflamatorio. Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  31. AGONISTAS DEL GABA Efectos secundarios: Sedación y tolerancia. Estudios in vitro muestran actividad en el receptor κ. (espinal – peridural) Caudal: 50 ug/kg Do única o en combinación con 1 mg/kg Bupi 0,25%. (Más estudios) Flumacenilo(0,01–0,02 mg/kg hasta máximo de 0,2 mg Do. Do a repetición c/min o hasta Do total máxima de 1 mg). Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  32. ANESTÉSICOS LOCALES Previenen la transmisión del dolor. Tópica, subcutáneo, transdérmica, IV, perineural, intratecalo epidural. La prevención de la toxicidad sistémica requiere más vigilancia en los niños. Los signos CV como la hipotensión,labradicardia y las arritmias ventriculares pueden ser los únicos signos de toxicidad aguda. Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  33. ANESTÉSICOS LOCALES Pharmacologic Management of AcutePediatricPain. Anesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  34. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS • Analgesia balanceada o multimodal. (minimizar la aparición de EA) • Catéteres continuos en los nervios periféricos. • Dosificación programada de los AINE. • Analgesia controlada por el paciente. • Tratamiento del dolor intercurrente con opiáceos adicionales. Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  35. ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE Dolor moderado o severo. Rutina niños normales de 5 - 7 años. Proporciona una satisfacción elevada del pte, de la familia y del personal. El paciente lo puede utilizar para dosificar los opiáceos según las necesidades individuales. Pueden recibir un alivio inmediato del dolor sin ser sometidos a las demoras inherentes a la atención hospitalaria. Se reduce la incidencia de EA. Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  36. ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE El pte siente dolor y se autoadministrael fármaco hasta que percibe una mejoría satisfactoria. La bomba de infusión está programada para ofrecer una dosis especificada (a demanda) del fármaco cuando normalmente se pulsa botón. Tiempo de bloqueo. Se establece una dosis total máxima como medida de precaución final frente a la sobredosis. (1 – 4 hrs) La bomba no administrará ningún fármaco una vez que se alcance esta dosis máxima. Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  37. ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE La bomba registra el uso de los fármacos por el pte, el número de intentos y las inyecciones de opiáceos reales. Las infusiones basales son otro componente de los sistemas de ACP. El objetivo es proporcionar alivio simbólico del dolor durante el sueño. No hay diferencias en las escalas del dolor o en las dosis a demanda entre los pacientes con o sin infusiones basales. Factor de riesgo para el aumento de episodios adversos respiratorios en los niños. Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  38. ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  39. INFUSIÓN IV CONTINUA OPIOIDES • Dolor moderado a grave . • Niños que no pueden utilizar una ACP debido a la edad, a discapacidad física o a deterioro cognitivo. • Fármacos de rescate deben pedirse para el dolor intercurrente. • Dosificación cuidadosa y lenta en los neonatos y en los lactantes. • La morfina tiene una vida media de eliminación de 9 h en los • lactantes pretérmino. • 6,5 h en los neonatos. • 2 h en los lactantes mayores y en los niños. Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  40. ANALGESIA EPIDURAL • Reduce la respuesta al estrés quirúrgico y la estancia Hx. • Menor incidencia de dolor moderado – severo que la PCA. • Colocación de la punta del catéter epidural cerca del centro de los dermatomasquirúrgicos. (Reduce riesgo toxicidad). • Diferencias respecto al adulto: • Distancia desde la piel al espacio epidural. • Ligamento amarillo más ligero en los niños. • Cono medular: L3 en los neonatos. L1 hasta 1 año de edad. • Lactantes tienen un índice mayor de volumen de LCR en • relación al peso. • Pérdida de resistencia: solución salina. Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  41. ANALGESIA REGIONAL Técnica como adyuvante en anestesia y como manejo de dolor POP. Renovado interés: Estimuladores nerviosos y ecografía. Todos los bloqueos de nervios periféricos utilizados en pacientes adultos se pueden realizar también en los niños. Pharmacologic Management of AcutePediatricPainAnesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

  42. GRACIAS

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