Häuslicher Begleitdienst der Seniorenheime im Süden der DG (HBS)

1. Häuslicher Begleitdienst der Seniorenheime im Süden der DG (HBS) Projet pilote en collaboration avec l’INAMI, la Communauté germanophone et l’Intercommunale Eifel sud

2. Introduction • Le vieillissement de la population • Le manque de places MR-MRS dans le sud de la communauté germanophone avec ses longues listes d’attente, ainsi que l’impossibilité pour les 2 maisons de repos et de soins de pouvoir donner d’autres alternatives

3. La géographie (villages souvent très dispersés,…), la mentalité (« ma maison, mon village, ma chapelle »), ainsi que la situation tragique de la dépendance en soi,… • La pression croissante de l’entourage et des médecins de faire admettre une personne en MR ou MRS sans que le profil nécessaire soit acquis ONT FAIT NAÎTRE CE PROJET PILOTE

4. Conception du projet • Public ciblé : Personnes inscrites sur la liste d’attente MR-MRS des deux maisons de repos (sud de la Communauté germanophone) pour un court ou un long séjour, ainsi que ceux fréquentant le centre de soins de jour.

5. Conception du projet But: • permettre à la personne âgée de rester le plus longtemps possibles au domicile, en donnant tous les outils, soutiens,… possibles (à la personne âgée ainsi qu’à son entourage). • intégrer dans le plan d’aide la possibilité du soutien par les soins transmuraux (repas en institution, animation, soins de jour, court séjour,..)

6. Conception du projet • en cas d’entrée dans les 2 MR-MRS, faire le lien entre le domicile et l’institution au niveau contact, informations, administration,…; en cas d’entrée dans d’autres MR-MRS (temporaire ou définitif), transmission des informations,… => travail en réseau • Philosophie : maintien et augmentation de la qualité de vie de la personne âgée ainsi qu’intégration du senior dans notre société

7. Conception du projet • Personnel : 1.5 ETP :minimum diplôme d’enseignement supérieur de type court dans le secteur paramédical ou psychosocial; la moitié du personnel étant de formation infirmière, kiné ou ergothérapeute

8. Conception du projet Personnel • travaille en tant que case manager et connaît suffisamment les services existants, les possibilités d’aides, financières et administratives, • doit être à l’écoute du besoin et du souhait de la personne, • doit être ouvert sur les différentes conceptions de vie des personnes à domicile • réfléchit à chaque moment à évoluer dans les aides,… au domicile;

9. Conception du projet Personnel • travaille de façon individuelle et doit être créatif dans la recherche des solutions ; travail préventif; • le personnel doit avoir des atouts du côté relationnel, dans la communication. • Le personnel doit se repositionner et se remettre régulièrement en question afin de pouvoir se réadapter aux besoins et au terrain qui eux peuvent changer; • il est important d’avoir un esprit d’ouverture à de s formations complémentaires pratiques !

10. Conception du projet • Flexibilité dans les horaires – possibilité de faire des visites à domicile le soir ou le weekend • Horaire de 9-17 Heures en semaine et « toujours » joignables dans ces heures-là « sans » pause de midi fixe ! • Utilisation de GSM, téléphone fixe et possibilité d’ accueil téléphonique par le secrétariat du MR-MRS

11. Pratique Volet externe: • Une case manager qui gère le dossier de A-Z, qui est la « centrale » pour tous les intervenants et la personne de référence pour la personne âgée et sa famille • Visites au domicile (souvent aussi à l’hôpital, en revalidation,…) =>PHOTO • Evaluation du besoin d’aide(s) et organisation d’aides au domicile (services d’aides, matériel,…)

12. Pratique • collaboration, communication, feed-back avec les différents intervenants (médecins traitants, infirmières, CPAS, croix rouge, DPB, mutuelles,hôpitaux, maisons de repos,…), ainsi que privilégier le contact personnel (ex. présentation personnelle au départ chez les MT, services,maisons de repos,…) • très important dans notre région pour un bon travail !

13. Pratique • Adaptation, aménagement du domicile, ainsi qu’adaptation au terrain • Prise de responsabilité : par exemple : introduction dossier gestion des biens (auprès du juge de paix), vigilence et prise de responsabilité en cas de maltraitance à la personne âgée,…

14. Pratique • Étroite Collaboration, transmissions d’informations avec les maisons de repos du côté d’Eupen et de Malmedy • Réunions de coordination (par exemple via le SISD) ou réunions de concertation

15. Pratique • Etablissement d’un plan d’intervention, farde de coordination • Evaluation du coût du plan de soins et des matériaux installés pour les personnes âgées • Faire le relais vers des structures d’aide financières (APA, CPAS,…) • Travail d’écoute et de soutien pour le senior et sa famille dans la durée (on reste le cas manager à domicile jusqu’à l’entrée en MR-MRS) • Faire le lien entre le domicile et la MR-MRS si une entrée en MR –MRS devient inévitable

16. Pratique Volet interne : • Gestion de la liste d’attente et de l’occupation des 2 MR-MRS • Lien entre le domicile, la maison de repos et de soins, les hôpitaux et les centres de jour =>travail en réseau (augmentation dans la qualité du travail !) • Dossier administratif pour les nouvelles entrées, ainsi qu’information du personnel et accueil le jour d’admission (pour les courts et longs séjours)

17. Évaluation « correcte » du degré de dépendance selon l’échelle de Katz (très gros inconvénient de l’échelle de Katz est qu’elle est différente du domicile a l’MR-MRS et qu’en hôpital on ne travaille « pas » avec l’échelle de Katz) afin de pouvoir guider la personne âgée en MR ou MRS • avantages pour les 2 maisons de repos, car les « cas » souvent présentés comme MRS et qui ne sont que MR ne rentrent plus en MRS ce qui avait souvent en conséquence que la personne âgée devait à nouveau quitter le MRS (+ pénalité financière pour le MRS)

18. Travail pratique Statistique (01.01.06-31.12.06) • Centre de jour : Bütgenbach : 14 nouvelles inscriptions; St Vith : 7 nouvelles inscriptions. Souvent la personne vient plusieurs jours au centre de jour; souvent utilisée par des personnes présentant une démence. Le travail du HBS consiste en + la réalisation d’un dossier administratif et soignant et l’organisation du transport (souvent avec le TEC 105)

19. Travail pratiqueStatistique (01.01.06-31.12.06) • 205 nouveaux dossiers dont +/- 85 nouvelles inscriptions « simples » sur la liste d’attente; 101 dossiers ouverts de 2005 =>306 dossiers/ans =>22 nouveaux dossiers par mois • Moyenne d’âge : 83 ans • 109 demandes pour des courts séjours, mais seulement 71 courts séjours ont pu être réalisés (4 lits) : plusieurs séjours pour une personne possible (3 mois/ans); souvent utilisé par des seniors qui sont soignés par leur famille (qui ont besoin de reprendre de l’énergie), en périodes de vacances (soucis de sécurité), après une hospitalisation comme « revalidation »

20. Travail pratique Statistique (01.01.06-31.12.06) • entrées dans les 2 maisons de repos : 31 personnes (comprenant dossier administratif et soignant, ainsi qu’accueil si possible) • entrées dans d’autres maisons de repos ( à court séjour ou définitif) : 45 • 238 seniors ont su ou pu rester au domicile

21. Travail pratiqueStatistique (01.01.06-31.12.06) • 353 visites au domicile chez 129 personnes =>2.7 visites/personnes en moyenne : souvent plusieurs visites courtes au départ • 11472 km : 956 km/mois • 45 réunion de concertation ou de coordination (minimum 2 professionnels +HBS) dont 3 par le SISD

22. Travail pratiqueStatistique (01.01.06-31.12.06) • la plupart des seniors se trouvaient dans les critères « B » de l’échelle de Katz (84) • réalisation, intervention du HBS pour le test, les résultats du MMS => aides dans le classement de l’échelle de Katz et idée sur le degré de démence (n’intervient pas dans l’échelle de Katz au domicile, ce qui est très regrettable)

23. Travail pratique Statistique (01.01.06-31.12.06) • Installations de différents services, d’aides, de matériels par le HBS en 2006 : • 45 x service d’aide familiale (les besoins au départ étaient très importants, surtout dans le cadre d’intervention dans l’hygiène corporelle • 42 x infirmières (3 x plus chez les infirmières indépendantes) • 3 x l’Alternative : service de nettoyage avec titres services (venait juste d’ouvrir ses portes!) • 6 x SOS : service de nettoyage, de rénovation, de jardinage pour personnes présentant un statut OMNIO

24. Travail pratiqueStatistique (01.01.06-31.12.06) Attention: le HBS a constaté qu’en 2006 13 personnes âgées avaient une aide ménagère privée et 13 une ménagère étrangère non légale (souvent polonaise) • 48 x Stundenblume (bénévoles) : heureusement que ce service existe dans notre région et que la collaboration est très bonne • 6 x kiné • 2 x logopède • 24 x repas (CPAS, traiteur, restaurant) • 43 x transport (TEC 105, Stundenblume, aide aux cancéreux et autres)

25. Travail pratiqueStatistique (01.01.06-31.12.06) • 27 x dossiers de coordinations (c’est nouveau, donc pour cela si peu!) • 42 x plans horaires d’interventions services • 26 x plans informels au point de vue financier • 64 x Installation de matériel (Croix rouge, grossiste, pharmacie, agence pour handicapés) • 160 x contacts administratifs, informations et aides administratives (CPAS, agence pour handicapés, juge de paix, commune,…)

26. Travail pratiqueStatistique (01.01.06-31.12.06) • Contacts: 55 x médecins (surtout médecins traitants mais aussi spécialistes), 50 x infirmières, 28 x mutuelles, 70 x assistantes sociales d’hôpitaux et 70 autres contacts professionnels • le service HBS a constaté que ses contacts amènent à une bonne communication, une bonne entente et par cela augmente la qualité de notre travail (si la communication n’est pas possible, un travail d’équipe est plus difficille)

27. Travail pratique Statistique (01.01.06-31.12.06) • 5 x télévigilance : les demandes étaient supérieures (11), mais en 2006 la centrale allait déménager et les communes ne recommandaient plus de nouveaux appareils, d’où liste d’attente ! • 29 x proposition d’aménagement du lieu de vie par le HBS dont une fois par la DPB • 36 x interventions internes dans les 2 maisons de repos • Beaucoup de « télé-accueil » : important pour la personne âgée, ainsi que sa famille => construire une base de confiance (marche très bien dans notre région avec notre mentalité pour l’instant!) En 2006 54 « clients » sont décédés

28. Exemples concrets • Monsieur et Madame H. • Madame N.

29. Conclusion • Points forts du travail HBS : • Recueil des données du terrain avec constat des points forts, des lacunes dans les services d’aide au domicile, dans le travail en réseau avec relais des informations récoltées au ministère • Augmentation de la qualité dans le travail en réseau

30. Conclusion • Haute acceptation par la population, par les médecins traitants et d’autres services intervenants au chevet de la personne âgée • Adaptation au terrain (géographique, social,…) • Une personne de référence par personne (case management), suivi individualisé • Utilisation d’une nouvelle farde de coordination • Diminution du travail interne des 2 maisons de repos

31. Conclusion • Points faibles du travail HBS : • Les listes d’attentes augmentent et deviennent de plus en plus fictives car les personnes s’inscrivent préventivement, aussi pour pouvoir bénéficier de nos services ! • Encore manque de structure, dans notre travail de secrétariat ! • Manque de software adapté => temps perdu ! • Manque de temps à se former • Limites du travail ?!

32. Prévisions • Création d’une centrale de coordination dans la Communauté germanophone avec 2 antennes: orientation, aide aux personnes au domicile avec une collaboration étroite avec les différents acteurs de terrains ainsi que les maisons de repos,… (travail en réseau)

33. Prévisions • Continuité d’analyse du terrain (freins-moteurs) qui permet d’adapter les services offerts à « chaque instant » selon les besoins du terrains, selon les spécificités géographiques, sociales et culturelles

34. Conclusion Travail à mener surtout de façon préventive afin que la personne âgée puisse rester le plus longtemps possible au domicile • économie pour la société !

35. Conclusion finale • Vu le vieillissement de la population nous sommes obligés de chercher de nouvelles pistes • ce projet est une chance pour la population vieillissante que nous sommes !

36. Proverbe du jour « Il y a toujours un long chemin à parcourir entre la théorie et la pratique » • L’important c’est d’oser faire ce chemin!