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Prescri o de Exerc cio F sico para IM e RM

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    1. Prescrio de Exerccio Fsico para IM e RM PROF. WAGNER DANTAS wagner.dantas@uol.com.br

    2. ETAPAS PARA A SOBREVIVNCIA Suporte bsico de vida para profissionais de sade = BLS RCP/ Desfibrilao precoce/Atendimento avanado precoce Equipe Multiprofissional

    3. Plano de Ao Emergencial para pessoas com sinais de IM DC no diagnosticada - Reconhecer os sinais - Interromper as atividades - Esperar 5 minutos para ver se os sintomas persistem DC diagnosticada - Reconhecer os sinais - Interromper as atividades - Tomar 1 cpsula de nitroglicerina de cada vez em intervalos de 3-5 mim, at 3 doses mximas

    5. SINAIS DE INFARTO DO MIOCRDIO Hiperventilao Nuseas/ Vmitos Sudorese Fraqueza muscular generalizada Alteraes na FC ( taquicardia/fribrilao)

    6. MULHERES Apresentao Clnica do IM 50% das mulheres apresentam-se com quadro de angina pectoris Dispnia Dor nas costas (entre as escpulas) Nuseas/ Vmitos Dor maxilar

    7. Angina Pectoris e Infarto do Miocrdio Tm em comum a presena de doena cardiovascular isqumica Angina causada por uma isquemia no miocrdio Angina estvel X Angina instvel - Infarto: dor de durao prolongada (20- 30 minutos)

    9. Testes realizados em hospital para determinar-se um IM Eletrocardiograma Exame de sangue Cintilografia de perfuso miocrdica Angiografia Coronria

    10. Cintilografia de Perfuso Miocrdica

    11. Angiografia Coronria

    12. INDICAO GERAL PS IM Atividade fsica Controle dos fatores de risco Antiplaquetrio e nitratos Beta-bloqueadores e estatinas

    13. Medicamentos mais utilizados Nitratos: vasodilatadores coronarianos. Os efeitos farmacolgicos e bioqumicos dos nitratos so idnticos aos do EDRF, que o prprio xido ntrico. Produzem relaxamento vascular em artrias e veias. Isordil Sorbitate Monocordil Nitrostat Nitrolingual Cincordil

    14. ENDOTLIO Com os estudos de Furchgott e Zawadzki em 1980 demonstrou-se a importncia do endotlio na alterao do tnus da clula muscular lisa vascular

    16. ENDOTLIO NO: Vasodilatao Inibe a adesividade e migrao de leuccitos; Reduz a permeabilidade endotelial para lipoprotenas e macromolculas Inibe a proliferao e migrao de CML

    18. Medicamentos mais utilizados Beta-bloqueadores: inibem os efeitos da estimulao adrenrgica, e consequentemente a FC, contratilidade miocrdica e o consumo de O2. Chamado de CARDIOPROTETOR farmacolgico. So divididos em cardioseletivos e no-cardioseletivos. Metoprolol Propranolol Atenolol Carvedilol Timolol Tenoretic

    23. Medicamentos mais utilizados Inibidores da ECA: Promovem a remodelao ventricular, reduzindo a expanso do infarto, dilatao e hipertrofia ventricular. Captopril (Capoten) Enalapril (Vasotec) Lisinopril (Zestril) Benazepril (Lotensin)

    28. Medicamentos mais utilizados Estatinas: Tm estrutura esteridal e inibem a enzima HMG-coA reductase (3-hidroxi-3-metil-glutaril-Coenzima A reductase), a enzima limitadora da formao de colesterol no fgado. A HMG-reductase tambm importante na formao de lipoprotenas plasmticas, sendo da derivado os seus outros efeitos. Atorvastatina (Liptor) Lovastatina (Mevacor) Sinvastatina (Zocor) Rosuvastatina (Crestor) Ezetimibe (Zeta e Vytorin)

    29. Medicamentos mais utilizados Antiplaquetrio: so os frmacos usados para prevenir a formao de trombos sanguneos. Clopidogrel (Plavix) Dipiridamol (Persantine) Pentoxifilina (Trental) Ticlopidina (Ticlid) Warfarina (Coumadin) Heparina Marevan

    30. Quem pode e quem no pode fazer exerccios fsicos na presena de Doena Cardiovascular Isqumica?

    31. Estratificao de Risco Para Incluso de Pacientes na RCPM

    33. Riscos Associados ao Exerccio A Importncia do TF Supervisionado O primeiro fator de risco associado ao exerccio a idade. Modificaes e prejuzo em algumas funes fisiolgicas acarretam alteraes limitantes ao exerccio. O primeiro fator de risco associado ao exerccio a idade. Modificaes e prejuzo em algumas funes fisiolgicas acarretam alteraes limitantes ao exerccio.

    34. Riscos Associados ao Exerccio A Importncia do TF Supervisionado Um segundo fator de risco associado ao exerccio a DAC conhecida. A reabilitao Cardiopulmonar e Metabolica atesta 2 pilares: segurana e efetividade. Portanto, para os pacientes com DAC conhecida encaminhados ao programa de RCPM, devemos minimizar riscos e maximizar ganhos.Um segundo fator de risco associado ao exerccio a DAC conhecida. A reabilitao Cardiopulmonar e Metabolica atesta 2 pilares: segurana e efetividade. Portanto, para os pacientes com DAC conhecida encaminhados ao programa de RCPM, devemos minimizar riscos e maximizar ganhos.

    35. Riscos Associados ao Exerccio A Importncia do TF Supervisionado Um terceiro risco associado ao exercicio a Intensidade do TF. Um terceiro risco associado ao exercicio a Intensidade do TF.

    37. Riscos Associados ao Exerccio A Importncia do TF Supervisionado Incidncia ~1/60.000 pessoa-horas( at 1/888.000 supervisionado) Morte Sbita < 40 anos = doenas cardaca congnita > 40 anos = doena arterial coronariana Infarto do Miocrdio - 7x morte sbita - 20% ocorre logo aps a cessao do exerccio - Maior incidncia na prtica de exerccio irregular (107x exerccio regular) (AHA, 2001)

    40. Porque alunos com Doena Coronariana Isqumica DEVEM fazer exerccios fsicos?

    41. Aspectos Econmicos Interveno coronria percutnea(ICP) = R$ 16.000,00 RCPM = ~R$400,00(+ 4 anos de tratamento) Custo-efetividade de Intervenes teraputicas/Vidas Salva por Ano(VSA) Cirurgia de RM = U$ 26.579,00 Ativador de Plasminognio Tecidual (t-PA) = U$35.275,00 Reduo Lipdica (Sinvastatina) = U$ 9.630,00 RCPM = U$ 4.950,00 (Carvalho et al, 2006)

    43. Grau de Recomendao, Nvel de Evidncia e NNT(Number Need to Treat) Coronariopatias, recomendao grau A, evidncia de nvel 1 Insuficincia Cardaca, recomendao grau A, evidncia de nvel 1 Pneumonia Crnica, recomendao grau A, evidncia de nvel 1 HAS, recomendao grau A, evidncia de nvel 1 Doena arterial perifrica, obesidade, diabete melito e pacientes com escore elevado de risco para doena cardiovascular, pulmonar e metablica, recomendao grau A-B, evidncia de nvel 2-3 RCPM: NNT= 112-187 (Oldridge et al, 2002), Betabloqueadores: NNT = 84 (Freeemantle et al, 1999) Antiadesivo Paquetrio: NNT = 306 (Antiplatelet TrialistsCollaboration, 1994) Estatina (Sinvastatina): NNT = 164 (Scandinavian Simvastatin Survival Study,1994) Estatina (Prevastatina): NNT = 197 (LIPID Study Group, 1998) (Carvalho et al, 2006)

    45. Preveno PRIMRIA da DAC pelo Exerccio Fsico EFEITOS ANTIATEROGNICOS (FLETCHER GF, BALADY GJ, AMSTERDAM EA et al. AHA scientific statement. Exercise standards for exercise and training. Circulation. 2001; 104: 1694-1740) EFEITOS ANTITROMBTICOS ( IMHOF A., KOENIG W. Exercise and Thrombosis, Cardiology Clinics. 2001: 3; 389-400) EFEITOS NA FUNO ENDOTELIAL (HAMBRECHT R. et al. Regular Physical Activity improves endothelial function in patients with CAD by increasing the phosphorylation of endothelial nitric oxide synthase. Circulation. 2003: 107; 3152- 3158) EFEITOS ELETROFISIOLGICOS ( BUSCH NA et al. Mortality, cardiac vagal control and physical training: Whats the link?. Experimental Physiology. 2002: 87; 423-435) O exerccio regular possui efeito no grau de aterosclerose coronria e nos fatores de risco coronrio que incluem: reduo da adiposidade, reduo da PAS e PAD, ? dos nveis de triglicrides, ? HDL e ? a sensibilidade insulina. A maioria dos estudos demonstram que o exerccio isolado acarreta discretas redues no peso corporal( ~ 2 a 3 kg). Entretanto, a associao da dieta ao treinamento fsico leva a redues mdias de 8,5 kg, afetando a gordura corporal. Pertinente ao efeito antiaterosclerotico, a grande variabilidade no achados de estudos relacionando exerccio fsico e nveis de lipdios. DURSTINE e THOMPSON (2001) relatam que os triglicerdeos plasmticos diminuram aps TF, colesterol plasmtico inalterado pelo TF, LDL algumas vezes diminuem pelo TF, mas, normalmente o TF no diminui. O HDL modificado pelo TF. O TR no altera os nveis citados. Os efeitos antitrombticos pelo TF so bem estabelecidos na literatura. Tanto a resposta aguda como a crnica parece modular marcadores do sistema hemosttico. A maioria das evidncias atuais mostram uma considervel diminuio do fibrinognio plasmtico (alta correlao aterotrombose-fator de risco independente) associado com TF de alta intensidade, mas com trabalhos demonstrando com intensidade moderada. A viscosidade sangunea diminui com o TF e aumenta na sesso aguda. Os efeitos do TF na funo endotelial est relacionado: relaxamento das fibras musculares lisas, inibio da adeso e agregao plaquetria e clulas inflamatrias a superficie vascular, diminuio da apoptose endotelial e neutralizao dos radicais livres (portanto, neutralizando ao inflamatria). Todos esses acontecimentos ocorrem por conta do shear stress via eNOS. Sobre os efeitos eletrofsiolgicos, o TF parace proteger individuos sadios e cardiopatas contra eventos cardiovasculares. Provavelmente, esse efeitos est relacionado com uma maior atividade vagal (relacionada com ANG II e eNOS). O aumento da atividade simptica parece estar relacionado com maior risco de morte sbita, principalmente em cardiopatas. A reduo do tnus simptico e produo de catecolaminas reduz o risco de fibrilao ventricular. O exerccio regular possui efeito no grau de aterosclerose coronria e nos fatores de risco coronrio que incluem: reduo da adiposidade, reduo da PAS e PAD, ? dos nveis de triglicrides, ? HDL e ? a sensibilidade insulina. A maioria dos estudos demonstram que o exerccio isolado acarreta discretas redues no peso corporal( ~ 2 a 3 kg). Entretanto, a associao da dieta ao treinamento fsico leva a redues mdias de 8,5 kg, afetando a gordura corporal. Pertinente ao efeito antiaterosclerotico, a grande variabilidade no achados de estudos relacionando exerccio fsico e nveis de lipdios. DURSTINE e THOMPSON (2001) relatam que os triglicerdeos plasmticos diminuram aps TF, colesterol plasmtico inalterado pelo TF, LDL algumas vezes diminuem pelo TF, mas, normalmente o TF no diminui. O HDL modificado pelo TF. O TR no altera os nveis citados. Os efeitos antitrombticos pelo TF so bem estabelecidos na literatura. Tanto a resposta aguda como a crnica parece modular marcadores do sistema hemosttico. A maioria das evidncias atuais mostram uma considervel diminuio do fibrinognio plasmtico (alta correlao aterotrombose-fator de risco independente) associado com TF de alta intensidade, mas com trabalhos demonstrando com intensidade moderada. A viscosidade sangunea diminui com o TF e aumenta na sesso aguda. Os efeitos do TF na funo endotelial est relacionado: relaxamento das fibras musculares lisas, inibio da adeso e agregao plaquetria e clulas inflamatrias a superficie vascular, diminuio da apoptose endotelial e neutralizao dos radicais livres (portanto, neutralizando ao inflamatria). Todos esses acontecimentos ocorrem por conta do shear stress via eNOS. Sobre os efeitos eletrofsiolgicos, o TF parace proteger individuos sadios e cardiopatas contra eventos cardiovasculares. Provavelmente, esse efeitos est relacionado com uma maior atividade vagal (relacionada com ANG II e eNOS). O aumento da atividade simptica parece estar relacionado com maior risco de morte sbita, principalmente em cardiopatas. A reduo do tnus simptico e produo de catecolaminas reduz o risco de fibrilao ventricular.

    46. PRESCRIO DO TF PARA IM e RM Resposta AGUDA no TR: Exerccio Esttico - Contrao permanente da musculatura esqueltica exercitada: ?da presso intramuscular e, portanto, ?da compresso dos vasos arteriais da musculatura ativa. A partir da intensidade de 15% da CVM j possvel verificar impedimento progressivo do fluxo sanguneo muscular e, em intensidades superiores a 70% da CVM, ocorre ocluso vascular COMPLETA o que promove deficincia no fornecimento de O2 para o msculo ativo ( EDWARDS RHT e WILES CM. Energy exchange in human skeletal muscle during isometric contraction. Circulation Research. 1981: 48; 111). ( MIAYACHI M. et al. Unfavorable effectos of resistance training on central arterial compliance : A randomized intervention study. Circulation. 2004: 110; 2858-2863)

    47. PRESCRIO DO TF PARA IM e RM Resposta AGUDA no TR: Exerccio Dinmico - Em contrapartida, TR em alta intensidade (dinmico) parece ter o mesmo efeito do exerccio esttico, obtendo grandes valores de PA durante a execuo. MacDougall et. Al (1985) demonstram que o pico de PA mdio atingido durante a realizao de uma srie de Leg Press duplo a 90% da CVM at a exausto foi de 320/250 mmHg. Nesse estudo, os autores estudaram halterofilistas sendo que um deles atingiu 480/350 mmHg (McDOUGALL JD et al. Arterial blood pressure response to heavy resistance exercise. Journal Apllied Physiology. 1985: 58; 785-790).

    49. PRESCRIO DO TF PARA IM e RM Regras Gerais: Prescrio baseada em DIRETRIZES A natureza da Prescrio do TF Informaes necessrias para a prescrio do TF Viabilidade da Prescrio do TF Execuo e Avaliao da Prescrio do TF Prescrio baseada em DIRETRIZES: Devemos estar baseado em diretrizes especificas na area da atuao para a prescrio segura do TF. Isso diminui muito o empirismo, achismo das prescries do TF, dando mais criterio e cientificidade a prescrio. A natureza da Prescrio do TF: Diz respeito aos objetivos que me levaro a atingir os objetivos para a melhora do paciente. Componentes como durao da atividade, frequencia e intensidade do exerccio so levados em considerao nesse quesito. Os pontos positivos da prescrio e negativos devem ser apontados nessa fase da prescrio. Informaes necessrias para a prescrio do TF Dados de exames, anamneses, testes, marcadores so sempre bem vindos nessa fase da prescrio. A multidisciplinaridade importantissima nessa fase visto a gama de conhecimentos agregados na resoluo da conduo do paciente no programa de reabilitao. Viabilidade da Prescrio do TF Nem sempre o que melhor para ns o melhor para o paciente! Bom senso nessa fase fundamental. Tudo me licito mas nem tudo me convem. Execuo e Avaliao da Prescrio do TF A colocao pratica da prescrio a parte mnima das regras gerais. Porem, importante que o professor responsvel acompanhe as sesses iniciais o paciente ao inicio do programa por fatores de segurana fsica e psicolgica. A avaliao deve ser estimada um periodo aps o inicio do TF viabilidade da avaliao tmb importante nessa fase. Mais uma vez, a equipe multidisciplinar fundamental nessa fase. Prescrio baseada em DIRETRIZES: Devemos estar baseado em diretrizes especificas na area da atuao para a prescrio segura do TF. Isso diminui muito o empirismo, achismo das prescries do TF, dando mais criterio e cientificidade a prescrio. A natureza da Prescrio do TF: Diz respeito aos objetivos que me levaro a atingir os objetivos para a melhora do paciente. Componentes como durao da atividade, frequencia e intensidade do exerccio so levados em considerao nesse quesito. Os pontos positivos da prescrio e negativos devem ser apontados nessa fase da prescrio. Informaes necessrias para a prescrio do TF Dados de exames, anamneses, testes, marcadores so sempre bem vindos nessa fase da prescrio. A multidisciplinaridade importantissima nessa fase visto a gama de conhecimentos agregados na resoluo da conduo do paciente no programa de reabilitao. Viabilidade da Prescrio do TF Nem sempre o que melhor para ns o melhor para o paciente! Bom senso nessa fase fundamental. Tudo me licito mas nem tudo me convem. Execuo e Avaliao da Prescrio do TF A colocao pratica da prescrio a parte mnima das regras gerais. Porem, importante que o professor responsvel acompanhe as sesses iniciais o paciente ao inicio do programa por fatores de segurana fsica e psicolgica. A avaliao deve ser estimada um periodo aps o inicio do TF viabilidade da avaliao tmb importante nessa fase. Mais uma vez, a equipe multidisciplinar fundamental nessa fase.

    50. PRESCRIO DO TF PARA IM e RM Observar: resposta da FC ao exerccio resposta da PA ao exerccio resposta da TEP ao exerccio resposta do ECG ao exerccio*

    51. PRESCRIO DO TF PARA IM e RM criar estratgias para a adeso a longo prazo do cliente o objetivo do cliente deve ser levado PRIMARIAMENTE em considerao os clientes devem ser adaptados ao exerccio de maneira sistemtica e progressiva (Efeito desejado = Efeito colaterais)

    52. PRESCRIO DO TF PARA IM e RM FREQUNCIA - Perodo intra-hospitalar : 2 3X ao dia, ? intensidade, ? volume por 2 semanas - Perodo ps-hospitalar: 3 5X ao dia, ? intensidade, ? volume (3 5X por semana) * * Nessa fase deve haver um controle rgido da intensidade do exerccio de forma a prevenir a isquemia induzida pelo esforo.

    53. PRESCRIO DO TF PARA IM e RM INTENSIDADE - Durante intra-hospitalar: = 50% da capacidade mxima de realizar exerccios. Na presena de angina pectoris: 10% = FC limiar de angina/dispnia/ fadiga residual Limiar ventilatrio alcanado antes do limiar de isquemia: TESTE DE CONVERSAO - Ps-hospitalar: observar acelerao extremamente positiva da FC ao exerccio com a mesma carga: FUNO VENTRICULAR DETERIORADA

    54. PRESCRIO DO TF PARA IM e RM DURAO - o menos importante dos 3 marcadores primrios da prescrio do exerccio - Estratgia inicial primria: prolongar a durao do exerccio enquanto a intensidade mantida em um nvel constante. CUIDADO! - Essa estratgia pode ajudar no retorno da vida sexual

    55. PRESCRIO DO TF PARA IM e RM MODALIDADE - Treinamento Aerbio: vantagens e desvantagens - Treinamento resistido: vantagens e desvantagens ? ? ? ? TREINAMENTO INTERVALADO

    56. Roteiro para Anlise do Teste Ergomtrico ? Diagnstico do TE: Teste Negativo: eficaz, normal, sem alteraes significativas Ineficaz: motivo de descontinuidade do teste; cansao perifrico ou central. Teste Positivo: Alteraes do ECG sugerindo isquemia (ST, angina). Verificar em qual momento do teste que ocorreu o evento que valide a positivao do teste. Borderline: alterao significativa do segmento ST limtrofe.

    57. Roteiro para Anlise do Teste Ergomtrico ? Verificar FC e PA inicial. ? Verificar PA inicial e final e observar o seu comportamento durante o teste (principalmente a PAD). ? Fazer a prescrio pela FC de reserva (Karvonen) e observar o comportamento da PA na zona de treinamento prescrita. KARVONEN: FCtr = (FC Mx. FC rep.) X % de intensidade + FC rep.

    58. Roteiro para Anlise do Teste Ergomtrico E se no TE o meu paciente estiver com betabloqueador? ? Calcular a FC de treinamento como descrito. ? Verificar a tabela de potncia do betabloqueador. ? Multiplicar a quantidade em mg que o paciente faz uso normalmente pela potncia de ao correspondente (ex: Nadolol 40 mg 40 x 3,3 = 132) ? Verificar na tabela seguinte a porcentagem de reduo da FC no treinamento.

    59. Roteiro para Anlise do Teste Ergomtrico DROGA POTNCIA ACEBUTOLOL 0,3 ALPRENOLOL 0,3 ATENOLOL 1,0 BUNOLOL 20,0 METROPOLOL 1,0 OXPRENOLOL 0,5 1,0 PENBUTOLOL 4,0 PINDOLOL 6,0 PROPRANOLOL 1,0 SOTALOL 0,3 TIMOLOL 6,0 TOLAMOLOL 0,8 NADOLOL 3,3

    60. DOSAGEM DO BETABLOQUEADOR % DE REDUO (mg) 10 11 25 12 40 14 50 15 80 18 100 20 120 22 150 25 160 26 200 30 240 34 360 47 400 51

    62. Roteiro para prescrio de TF Nome Sexo Idade ( com data de nascimento) Trabalha? Qual funo? Quantas horas voc trabalha por semana? Quais atividades voc desempenha no seu trabalho? ( sentar na cadeira, caminhar, dirigir, levantar ou carregar pesos, ficar em p) Data da ltima consulta mdica ( anotar o nome do mdico do aluno, qual especialidade e telefone) Histrico de cardiopatia na famlia antes dos 50 anos Passou por alguma cirurgia? Qual? Voc j teve diagnostico medico ou foi tratado: alcoolismo, artrite, diabetes, problemas renais, problemas oculares, HAS, enfisema, ulcera, AVC, anemia, asma ou obesidade?

    63. Roteiro para prescrio de TF Indique os sintomas, conforme segue: sempre algumas vezes nunca Tosse com sangue Dor abdominal Dor nas pernas Dor nas costas Dor nos braos Dor no peito Dores articulares Falta de ar com esforo leve Sentir-se fraco Tontura Palpitao ou frequncia cardaca acelerada

    64. Roteiro para prescrio de TF Descreva os medicamentos de uso contnuo Voc possui alguma alergia? Voc possui alguma restrio para a prtica de exerccios fsicos? Voc fuma? Quantos cigarros por dia? Voc j realizou algum tipo de atividade fsica? Qual? Quais os seus objetivos com a prtica de exerccios fsicos? Teste ergomtrico ou Teste Ergoespiromtrico?