Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΩΝ ΧΑΜΗΛΟΥ ΒΑΡΟΥΣ ΝΕΟΓΝΩΝ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΞΟΔΟ ΤΟΥΣ ΑΠΟ ΤΟ ΜΑΙΕΥΤΗΡΙΟ

1. Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΩΝ ΧΑΜΗΛΟΥ ΒΑΡΟΥΣ ΝΕΟΓΝΩΝ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΞΟΔΟ ΤΟΥΣ ΑΠΟ ΤΟ ΜΑΙΕΥΤΗΡΙΟ Χατζηδάκη Ελευθερία Παιδίατρος- Νεογνολόγος Νεογνολογική Κλινική Πανεπιστημίου Κρήτης

2. Πριν τη δεκαετία του 1970 το 90% των νεογνών με βάρος γέννησης < 1000g δεν κατάφερνε να επιβιώσει

4. σαν φυσική συνέπεια της βελτίωσης της περιγεννητικής φροντίδας είναι η επιβίωση όλο και περισσότερων νεογνών με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών

5. Απώτερες επιπλοκές προωρότητας ΣΟΒΑΡΕΣ (συνήθως έχουν διαγνωσθεί στην ηλικία των 2 ετών) • Εγκεφαλική παράλυση • Νοητική υστέρηση • Νευροαισθητηριακές διαταραχές διαταραχές όρασης διαταραχές ακοής

6. Απώτερες επιπλοκές προωρότητας ΗΠΙΟΤΕΡΕΣ (αρχίζουν να εμφανίζονται στην προσχολική ηλικία) • Αναπτυξιακές διαταραχές • Αδεξιότητα • Μειωμένη γνωστική ικανότητα • Καθυστέρηση & διαταραχές του λόγου • Διαταραχές συμπεριφοράς • Διαταραχή ελλειμματικής προσοχής • Υπερκινητικότητα

7. Μαθησιακές δυσκολίες εμφανίζονται σε μεγάλη συχνότητα στη σχολική ηλικία

8. Ιδανική ομάδα διαχρονικής παρακολούθησης • Εξειδικευμένος Νεογνολόγος • Παιδίατρος εξειδικευμένος στην αναπτυξιακή παιδιατρική • Παιδονευρολόγος • Φυσικοθεραπευτής • Μόνιμη νοσηλεύτρια ή μαία • Επισκέπτρια υγείας • Κοινωνική λειτουργός • Ψυχολόγος

9. Μόνιμοι συνεργάτες • Οφθαλμίατροι • ΩΡΛ • Ορθοπεδικοί • Ψυχίατροι

10. Καθοριστικής σημασίας για την επίλυση προβλημάτων που προκύπτουν η συνεργασία με… • Γιατρούς άλλων ειδικοτήτων (Καρδιολόγους, πνευμονολόγους, γαστρεντερολόγους, παιδοχειρουργούς, νευροχειρουργούς, ακτινολόγους) • Ειδικούς επιστήμονες (λογοθεραπευτές, εργοθεραπευτές, διαιτολόγους, ειδικούς παιδαγωγούς)

11. Κατηγορίες νεογνών που πρέπει να παρακολουθούνται μετά την έξοδο από τη ΜΕΝΝ • Νεογνά με ΒΓ< 1500g • Νεογνά με IVH, PVL, σπασμούς, υδροκέφαλο, επίμονες άπνοιες, βραδυκαρδίες Βαριά ανάνηψη, παθολογική νευρολογική εξέταση εξόδου NEC CLD SGA ΑΦΜ, μετά τη γέννηση στεροειδή, παρεντερική διατροφή (>5ημ) HFO, παρατεταμένο μηχανικό αερισμό(>7ημ) βαριές λοιμώξεις στη ΜΕΝΝ, έμβρυο-εμβρυϊκή μετάγγιση χειρουργικές επεμβάσεις για NEC, PDA, shunt χαμηλό μορφωτικό ή οικονομικό επίπεδο χρήση ναρκωτικών

12. ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΔΙΑΧΡΟΝΙΚΗΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΝΕΟΓΝΩΝ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Στόχος τους…… Η έγκαιρη διαπίστωση τυχόν αποκλίσεων η πρώιμη παρέμβαση & η υποστήριξη των παιδιών αυτών και των οικογενειών τους

13. φυσικοθεραπεία Η παρέμβαση του φυσικοθεραπευτή ξεκινά από τη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών • προτείνεται η νευροαναπτυξιακή αγωγή κατά ΒΟΒΑΤΗ • σε νεογνά με ανώμαλη νευρολογική εξέταση η παρέμβαση αρχίζει μόλις η γενική κατάσταση του νεογνού το επιτρέψει

14. Το μικρό πρόωρο νεογνό…. Έχει αυξημένες θερμιδικές ανάγκες Επιτάχυνση ρυθμού αύξησης • Δυσχέρεια στη σίτιση • Εμέτους • Δυσσαπορόφηση • Ανεπαρκή πρόσληψη βάρους Η σίτιση μερικές φορές από πηγή ικανοποίησης γίνεται πηγή άγχους και εκνευρισμού τόσο για τα ίδια όσο και για την οικογένειά τους

15. Για την εκτίμηση τους χρησιμοποιούμε καμπύλες αύξησης για πρόωρα νεογνά D. Gairdner 2η αναθεώρηση 1988 (24 εβδομάδες …. 24 μήνες)

16. Αυξημένες πιθανότητες επανεισαγωγής στο Νοσοκομείο…. • Μέχρι και 35% των νεογνών πολύ χαμηλού βάρους γέννησης επανεισάγεται στο νοσοκομείο κατά τη διάρκεια του 1ου χρόνου της ζωής • Λοιμώξεις αναπνευστικού Οδηγίες για πρόληψη και συνθήκες υγιεινής Influenza vaccine> 6 μηνών άτομα του στενού περιβάλλοντος αναπνευστικός συγκυτιακός ιός (RSV) (σοβαρές λοιμώξεις, μπορεί να απειλήσουν τη ζωή του)

17. ΠΑΘΗΤΙΚΗ ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΣΗΓΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΓΚΥΤΙΑΚΟ ΙΟ (RSV) ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ PALIVIZUMAB ΣΤΙΣ ΟΜΑΔΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Red Book, 28th Ed, 2009 American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases

18. Βρέφη με χρόνια πνευμονική νόσο Προφυλακτική χορήγηση συνιστάται στα < 24 μηνών • που τους τελευταίους 6 μήνες πριν την έναρξη του RSV, είναι υπό θεραπευτική αγωγή (οξυγόνο, βρογχοδιασταλτικά, διουρητικά, ή χρόνια αγωγή με κορτικοστεροειδή) (μέχρι 5 δόσεις max) • σε βρέφη με σοβαρότερες μορφές CLD που συνεχίζουν να χρειάζονται θεραπευτική αγωγή συνιστάται η χορήγηση και στη διάρκεια του 2ου χρόνου ζωής τους (μέχρι 5 δόσεις max)

19. Βρέφη χωρίς CLD • ηλικίας κύησης < 28 εβδομάδες όταν κατά την εποχή της έναρξης του RSV είναι ηλικίας μέχρι 12 μηνών • ηλικίας κύησης 29 - 32 εβδομάδες όταν κατά την εποχή της έναρξης του RSV είναι ηλικίας μέχρι 6 μηνών Η χορήγηση πρέπει να συνεχίζεται μέχρι την ολοκλήρωση της εποχής έξαρσης του RSV (μέχρι 5 δόσεις max)

20. Βρέφη ηλικίας κύησης 32-35 εβδομάδων • Προφυλακτική χορήγηση συνιστάται σε εκείνα που γεννήθηκαν λιγότερο από 3 μήνες πριν την έναρξη του RSV και έχουν τουλάχιστον 1 από τους 2 επιβαρυντικούς παράγοντες (παιδικός σταθμός, αδέλφια μικρότερα των 5 ετών) Η χορήγηση πρέπει να συνεχίζεται μέχρι τον 3ο μήνα ζωής (μέχρι 3 δόσεις max)

21. Ακοολογικός έλεγχος νεογνού • ΜΑΙΕΥΤΗΡΙΑ Μέθοδος ωτοακουστικών ή κοχλιακών εκπομπών (ΟΑΕς) ή παροδικών προκλητών ωτοακουστικών εκπομπών (ΤΕΟΑΕς) μετά το 2ο 24ωρο ζωής • ΜΕΝΝ Μέθοδος αυτοματοποιημένων προκλητών δυναμικών εγκεφαλικού στελέχους AABR 2-3 ημέρες πριν την έξοδο • Σε περίπτωση μη ανίχνευσης ΤΕΟΑΕς σε 3 μετρήσεις (>48ώρες, 3η-4η ημέρα,1ο μήνα ζωής) ή παθολογικών AABR σε 2 εκτιμήσεις (αρχική και σε ηλικία 3 μηνών) παραπομπή σε ειδικό ακοολογικό κέντρο

22. ΣΤΟΧΟΣ… • Ανίχνευση πιθανού προβλήματος μέχρι τον 3ο μήνα • Ολοκλήρωση διαγνωστικού ελέγχου μέχρι τον 6ο μήνα • Χρήση ακουστικού • Τοποθέτηση κοχλιακών εμφυτευμάτων η ακοή πρέπει να επανεξετάζεται σε ηλικία 12-24 μηνών late onset hearing loss σαν συνέπεια ωτοτοξικών φαρμάκων (διουρητικών, αντιβιοτικών) λοίμωξης από CMV κατά τη νεογνική περίοδο λοιμώξεων (middle ear infections)

23. Αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας • είναι η κύρια και σοβαρότερη επιπλοκή από τα μάτια στα μικρά πρόωρα νεογνά • Αποτελεί διαταραχή της ανάπτυξης των αγγείων του αμφιβληστροειδή κατά τη νεογνική περίοδο • οι περισσότεροι συμφωνούν ότι πρέπει να εξετάζονται τα νεογνά με ΒΓ< 1500g ή ΗΚ < 32 εβδ, καθώς και κάθε άλλο υψηλού κινδύνου με ασταθή κλινική πορεία • Η 1η εξέταση 5 εβδ μετά τη γέννηση για τα < 27 εβδ και 4 εβδ μετά για τα > 28εβδ. Ακολούθως κάθε 2 εβδ.

24. τα μικρά πρόωρα νεογνά εμφανίζουν σε μεγαλύτερη συχνότητα Στραβισμό Διαθλαστικές ανωμαλίες Μυωπία Αμβλυωπία Οφθαλμολογικός έλεγχος τον 1ο χρόνο της ζωής

25. Εκτίμηση τον 1ο χρόνο ζωής(διορθωμένη ηλικία) • 1η εξέταση (3-4 μήνες) Νευρολογική εκτίμηση • Επόμενη εξέταση (6-8 μήνες) Νευρολογική εξέταση Αδρή αναπτυξιακή εκτίμηση • Επόμενη εξέταση (12 μήνες) ΒΑΣΙΚΗ Νευρολογική εξέταση Αδρή αναπτυξιακή εκτίμηση Προανιχνευτική δοκιμασία Denver II prescreening Dev Questionnaire PDQ II • Νευρολογική εξέταση κατά Dubowitz • Hammersmith Neonat Neurological Examination • Haataja et al. J Pediatr 1999 Ανιχνευτική δοκιμασία The Capute Scales:Cognitive Adaptive Test Clinical Linguistic & Auditory Milestones Scale CAT/CLAMS

26. Εκτίμηση τον 2ο χρόνο ζωής (18-24 μηνών)(μέχρι και την εξέταση αυτή τα πρόωρα εξετάζονται με βάση τη διορθωμένη ηλικία) • Νευρολογική εξέταση κατά Dubowitz • Hammersmith Neonat Neurological Examination • Haataja et al. J Pediatr 1999 • Νευρολογική εξέταση • Αναπτυξιακή εκτίμηση • Εκτίμηση του λόγου Αφορά κινητικές δεξιότητες και γνωστικές λειτουργίες Είναι προγνωστική της απόδοσης του παιδιού στην προσχολική ηλικία Προανιχνευτική δοκιμασία Denver II prescreening Dev Questionnaire PDQ II Ανιχνευτική δοκιμασία The Capute Scales:Cognitive Adaptive Test Clinical Linguistic & Auditory Milestones Scale CAT/CLAMS Διαγνωστική αναπτυξιακή εκτίμηση Griffiths test

27. Εκτίμηση στα 4 χρόνια • Γνωστικές ικανότητες • Ήπιες κινητικές δυσλειτουργίες • Οπτικοκινητικές δεξιότητες Είναι προγνωστική της απόδοσης του παιδιού στην σχολική ηλικία Το παιδί εξετάζεται και παραπέμπεται για έλεγχο από ειδικούς (αναπτυξιολόγο παιδίατρο, ψυχολόγο, λογοθεραπευτή…) όταν έχει βάρος γέννησης<1000g ή εγκεφαλικές βάβες, παθολογικά ευρήματα ή υπόνοιες από την εξέταση των 2 ή 4 ετών

28. Εκτίμηση στα 8 χρόνια • Νοημοσύνη • Ακαδημαϊκή απόδοση Είναι η ηλικία που μπορούν να ανιχνευτούν • Οι μαθησιακές δυσκολίες • Τα προβλήματα συμπεριφοράς • Τα ψυχολογικά προβλήματα

29. Στόχος μας • Η ενημέρωση και ευαισθητοποίηση των εκπαιδευτικών για τις διαταραχές συμπεριφοράς και μαθησιακές δυσκολίες που μπορεί να εκδηλώσουν τα μικρά πρόωρα νεογνά στα πρώτα σχολικά χρόνια • Η εκτίμηση του κατά πόσον ένα παιδί είναι έτοιμο και μπορεί να ακολουθήσει την υποχρεωτική από το νόμο ηλικία εισόδου στο σχολείο ή πρέπει να καθυστερήσει

30. Το εκπαιδευτικό σύστημα στην χώρα μας είναι δύσκαμπτο και στις περισσότερες περιπτώσεις αναποτελεσματικό στο να βοηθήσει παιδιά με ιδιαιτερότητες όπως παιδιά με μαθησιακές δυσκολίες & προβλήματα συμπεριφοράς

31. Χρέος όλων μας ως φυσική συνέχεια της φροντίδας μας μετά την έξοδο από τη ΜΕΝΝ η παροχή υποστήριξης στα παιδιά αυτά σε επίπεδο οικογένειας, σχολείου, κοινωνίας, ώστε να μπορέσουν να αξιοποιήσουν το μέγιστο των δυνατοτήτων τους & να ενταχθούν στο κοινωνικό σύνολο

33. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ • Red Book, 28th Ed, 2009. American Academy of Pediatrics . Committee on Infectious Diseases • Neonatology. Management, procedures, on-call problems, diseases, drugs. Gomella. Lange. 2009 • Martin: Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine, 8th ed 2006 Mosby, • Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχρονική παρακολούθηση νεογνών υψηλού κινδύνου στην Ελλάδα. Περιγεννητική Ιατρική & Νεογνολογία 2006 • Johnson S, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009 • Aarnoudse-Moens CS, et al. Pediatrics 2009 • Delobel-Ayoub M, et al. Pediatrics 2009 • Peters K L, et al. Pediatrics 2009 • Kutz P, et al. Acta Paediatr 2009 • Larroque B, et al. Lancet 2008 • Wolke D et al. J Pediatr 2008 • Bracewell MA et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008 • Bodeau-Livinec F, et al. Pediatrics 2008 • Anderson PJ, et al. Semin Perinatol 2008 • Euser et al. Horm Res 2008 • Rinaudo et al. SeminReprod Med 2008 • Zeitlin J et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007 • Marlow N, et al. N Engl J Med 2005