胆石症与胆囊炎

1. 胆石症与胆囊炎 首都医科大学附属北京友谊医院 刘凤奎

2. 主要内容 北京友谊医院

3. 1 胆石症发病情况 3 胆石形成原因 2 5 胆道疾病门诊诊治体会 胆石症胆囊炎诊断技术与诊断思维 6 4 7 胆石症胆囊炎治疗与处理思路 胆石症与胆囊炎关系 胆囊息肉处理 主要内容 北京友谊医院

4. 一、胆石症发病情况 北京友谊医院

5. 胆石症发病情况 胆石症是一种常见病 西方国家的发病率：10-20% 老年人: 11.9% 女性: 25% 男性: 10% 美国约2000万人患胆石症. 每年发现100万人 每年花费的手术费用 >10亿美元 北京友谊医院

6. 胆石症发病情况 • 我国胆石症的发病率: 约9-11% • 尸检胆石发生率: 7% • 80岁以上: 23% • 医院对外体检: 40岁以上 9.1% • 职工40岁以上: 9.7% 北京友谊医院

7. 胆石症发病情况 胆石在胆道内的部位 胆囊占52.8%, 肝内外胆管36.2% 肝外20.1% 肝内16.1% 胆囊、肝外胆管11% 北京友谊医院

8. 胆石症发病情况 • 全国26省市146家医院手术胆石症11298例资料 • 胆囊结石占52.8% • 肝内外胆管占36.2% • 肝外胆管占20.1% • 肝内胆管占16.1% • 胆囊.肝外胆管均有占11.0% 北京友谊医院

9. 胆石症发病情况 北京友谊医院

10. 胆石症发病情况 • 北京一些医院对803例胆石症手术中取结石化验检查 • 胆色素钙占 49.6% • 胆固醇占 34.8% (国外占 80%) • 胆固醇-色素钙混合占 9.5% • 碳酸钙占 2.6% • 其他占 3.5% 北京友谊医院

11. 二、胆道疾病门诊诊治体会 北京友谊医院

12. 3104例门诊病人 北京友谊医院

13. 性别年龄分布情况 3104例门诊病人 男 40.3% 女 59.7% ≤ 40岁 21.2 ％ 北京友谊医院

14. 部位及性质 3104例门诊病人 部位及性质 例数（人） 胆囊 2560 胆管 265 胆囊+胆管 89 术后再发结石 122 胆石+息肉 65 北京友谊医院

15. 病因 3104例门诊病人 病因 例数（人） 家族史 230 糖尿病 412 胃切除 7 肝硬变 7 甲亢 2 甲低 1 减肥 2 北京友谊医院

16. 转归 3104例门诊病人 转归 例数（人） 转外科手术（初诊） 310 排净 43 治疗中转外科 84 控制症状 1445（多无症状） 结石变大 46 北京友谊医院

17. 三、胆石症形成病因 北京友谊医院

18. 胆石症形成病因 全身因素 局部因素 胆汁淤积 胆液胶体化 胆盐浓度酸碱度 北京友谊医院

19. 胆石症形成病因 年龄 性别 地区 生活方式 生活水平 饮食习惯 种族 遗传 北京友谊医院

20. 胆石症形成病因 胆石症与地区生活方式饮食习惯有关： 美国，英国，德国，瑞士及其他西方国家极为常见 美国印第安人1/3有胆石 北京友谊医院

21. 胆石症形成病因 胆石症与地区生活方式饮食习惯有关： 非洲人胆石少见 西方化饮食及生活水平较高的非洲人发病率增加 北京友谊医院

22. 胆石症形成病因 胆石症与地区生活方式饮食习惯有关： 东方国家也较少见 日本富裕居民患胆固醇结石多 日本劳动者患胆色素结石多 北京友谊医院

23. 胆石症形成病因 胆石症与地区生活方式饮食习惯有关： 天津 胆固醇结石在增加 胆色素结石在减少 1959年 69.1％ 1981年 55.2％ 北京友谊医院

24. 胆石症形成病因 胆道感染 胆道蛔虫 肥胖 雌激素 糖尿病 病毒性肝炎 胃手术 精神因素 北京友谊医院

25. 胆石症形成病因 减肥 不吃早点 遗传（两代13人胆石） 北京友谊医院

26. 四、胆石症与胆囊炎关系 北京友谊医院

27. 胆石症与胆囊炎关系 胆石症与胆囊炎并存，互相影响 国外胆囊炎合并胆石85%-90% 国内一般65%-75% 3984例胆囊炎合并胆石60.2% 胆囊炎不经治疗，治疗不彻底，经 久 不愈迟早形成结石。 北京友谊医院

28. 五、胆石症与胆囊炎 诊断技术及诊断思路 北京友谊医院

29. 胆石症的诊断 北京友谊医院

30. 胆石症的诊断 临床表现 约2/3胆石症患者无症状或仅有消化不良 约1/3胆石症患者出现急性症状如胆绞痛 体征 右上腹压痛 黄染 北京友谊医院

31. 胆石症的诊断 辅助检查 1.超声检查（首选） 诊断胆道结石 鉴别黄疸 诊断其他胆道疾病 北京友谊医院

32. 胆石症的诊断 辅助检查 2.放射学检查 腹部平片 口服法胆囊造影 静脉法胆囊造影 经皮肝穿胆管造影 ERCP CT，MRI，MRCP 术中或术后胆管造影 北京友谊医院

33. 胆石症的诊断 辅助检查 3.核素扫描检查 核素锝-99m对急性胆囊炎、黄疸的鉴别诊断，慢性胆囊炎、胆系感染、胆系先天性疾病的诊断很有帮助。 对肝内胆管泥沙样结石诊断比B 超优越。 对胆石的诊断不如B超。 北京友谊医院

34. 胆石症的诊断 辅助检查 4.胆道镜检查 5.十二指肠引流 北京友谊医院

35. 胆石症的诊断 各种影象学诊断可靠性比较 敏感度 特异度 准确度 超声 20%~80% 90% 50%~70%（CBD） 95%~98%（GB） CT 23%~85% 95% 55%~86%（CBD） 75%~85%（GB） ERCP 81%~90% 98% 61%~83%（CBD） 81%~92%（GB） MRCP 89%~90% 100% 94%~97%（CBD） 80%~90%（GB） 北京友谊医院

36. 胆石症的诊断 各种影像学优缺点比较 B超 无创 经济 易普及 不能了解全胆道 CT 无创 普通 CT不能了解全胆道 MRCP 无需口服或静脉注射造影剂，无放射线辐射, 无并发症和不良反应。 ERCP 了解全胆道，3- 5级胆管，直观十二指肠降部和乳头形态并活检，同时可进行治疗（EST,ENBD）. 缺点（1）需设备技术，３％-１７％失败； （2）对碘过敏，胃手术后消化道重建（Bill Ⅱ 式） （3）并发症0.8％-1.0％，死亡率为0.05％-1.0％。 无症状胰腺炎（ＣＴ发现）高达２８％。 PTC 需设备技术，出血、胆漏、胆汁性腹膜炎 北京友谊医院

37. 胆石症的诊断 ERCP-正常胆树 北京友谊医院

38. 胆石症的诊断 ERCP-CBD结石 北京友谊医院

39. 胆石症的诊断 胆石症诊断与误诊 诊断胆石症靠临床表现及检查 辅助检查首选B超，凡腹痛病人常规做 B超检查可减少误诊 ——胃病 ——黄疸型肝炎 ——消化性溃疡，胃炎，食管裂孔疝 ——心绞痛 北京友谊医院

40. 胆石症的诊断 胆石症诊断注意并发症（紧急处理？） 常见并发症 感染 梗阻 胰腺炎 癌变 北京友谊医院

41. 十二指肠引流（慢性） 血常规 炎症 胆石 肿瘤？ MRI MRCP 核素扫描 经皮经肝胆道造影 ERCP 病史 B超 体检 腹平片 口服造影 占位？ 性质？ 性质 部位 胆石？ 静脉造影 CT 肿瘤标志物 胆石症的诊断 北京友谊医院

42. 胆囊炎的诊断 北京友谊医院

43. 胆囊炎的诊断 绝大多数胆囊炎合并胆石症，仅有5-10%例外 临床表现（急性） 腹痛 体征 右上腹压痛，反跳痛，Murphy征+ B超 胆囊肿大，胆囊壁厚 血常规 WBC↑ ，GR% ↑ 北京友谊医院

44. 胆囊炎的诊断 胆囊炎的病原学 细菌（需氧菌，厌氧菌） 其中厌氧菌约占38-42％ 有报道称胆汁中分离出Hp 寄生虫 蛔虫 中华分支睾吸虫， 猫后睾吸虫 肝片吸虫 粪类圆线虫 病毒 脊髓灰质炎病毒 肝炎病毒（甲型） 北京友谊医院

45. 六、胆石症、胆囊炎治疗与处理思路 北京友谊医院

46. （一）非手术治疗 北京友谊医院

47. 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路 胆石症的非手术指征 适合手术但不愿接受手术者 高龄体弱合并糖尿病冠心病有手术危险者 无症状或症状轻微患者要求溶石治疗者 体外冲击波碎石前后辅助应用,促进结石溶解 北京友谊医院

48. 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路 • 溶石的选择 • 结石小<1.0为好 • 胆固醇结石 • 胆石活动 • 胆囊功能好 • 胆道不狭窄 北京友谊医院

49. 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路 非手术治疗达到的结果 简便 , 病人无痛苦，依从性好 副作用小,并发症少 可以推迟手术或避免手术 缓解甚至消除症状.预防急性发作 利胆消炎,溶石排石,抑制结石再长 预防结石再发 胆囊术后仍需用药 北京友谊医院

50. 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路 药物选择 溶石药物 熊去氧胆酸（优思弗） 1971年国外应用鹅去氧胆酸治疗胆固醇结石 美国人（较胖） 24个月完全溶解 14％ 美国人（较轻） 24个月部分溶解 64％ 1974年日本应用熊去氧胆酸治疗胆固醇结石 日本人 有效 80％ 北京友谊医院