Status i arbeidet med tinnitus i Norge. NAF landsmøte 2010

1. Status i arbeidet med tinnitus i Norge. NAF landsmøte 2010 • v/Haakon Arnesen, Overlege, ØNH-avd/Høresentralen, St.Olavs hospital

2. Dagens foredrag • ”Behandlingstilbud for tinnitusrammede”, Sosial – helsedir. 080605 • Hva er fulgt opp/hva gjenstår • Forståelsen av tinnitus i stadig endring, resyme 4. TRI konferanse Dallas juni 2010 – endret behandling? • Tinnitussamling i Oslo mars 2010 • Veien videre

3. BEHANDLINGSTILBUD FOR TINNITUSRAMMEDE Rapport 080605 fra arbeidsgruppe, Sosial – og helsedirektoratet

4. Arbeidsgruppens sammensetning • Haakon Arnesen, ØNH-lege • Georg Træland, Audioingeniør • Eva-Signe Falkenberg, audiopedagog • Jude Nicholas, Nevropsykolog • Jan Erik Israelsen, Audiofysiker • Kari Kværner, ØNH-lege • Inger Bredland, HLF • Inge Harkestad, HLF

5. Mandat • Kartlegge tinnituskompetanse blant primærleger • Foreslå planer for utvikling av slik kompetanse • Foreslå hvordan pas. kan undersøkes/behandles • Hvordan utvikle likeverdig tilbud i alle helseregioner? • Hensiktsmessige polikliniske takster? • Vurdere audiopedagogers rolle i beh. • Kostnader

6. Forventet antall nye tilfeller per år • 12000 primærhelsetjenesten • 6000 spesialisthelsestjenesten • 3000 oppfølgende behandling i spesialisthelsestj.(> 1 konsultasjon) • 750 høyt behandlingsbehov • 375 svært høyt behandlingsbehov

7. Utredning, behandling, rehabilitering • Pasientene håndteres på lavest mulig behandlingsnivå • Diagnostiske verktøy for vurdering av behandlingsomfang • Forslag til utrednings-, behandlings- og rehab. tilbud i primær- og spesialisthelsetjenesten • Nevrofysiologisk basert avlæring for de mest plagete. Tverrfaglig oppgave

8. Organisering av tilbudet • Nasjonalt kompetansenettverk. Minst 50% stilling fra hver helseregion + en 100% sekretærstilling; Ikke innført • Minst ett regionalt tinnitusteam i hver helseregion; ØNH-lege, audiograf, audioingeniør-/fysiker, audiopedagog samt tilknyttet psykolog; Ikke innført • En vakttelefon for tinnituspasienter i hver helseregion (6 timer/uke); Ikke innført

9. Utredning/behandling fastlege • Grunnleggende utredning med anamnese - avdekke evt. bakenforliggende sykdom • Grunnleggende rådgivning(behandling) • Behandle følgeplager, spesielt muskelspenninger, søvnvansker og depresjoner

10. Bedriftshelsetjenestens rolle • Avdekke tinnitusplage • Forebygge tinnitusplage, spesielt ved sanering av støy/stress

11. Spesialisthelsetjenesten • Privat ØNH/Audiograf • Hørselsentral/ØNH-avd • Regionalt tinnitusteam

12. Spesialisthelsetjenesten -utredning • Anamnese • ØNH-status • Aud + tymp, evt. stapediusrefleks • Tinnitusanalyse/ubehagsterskel (v/hyperacusis)

13. Spesialisthelsetjenesten - behandling • Grundig personlig rådgivning basert på nevrofysiologisk forståelse av tinnitus; Minst en person ved hver Hørselsentral/ØNH-avd; Minimumskrav for at Privatprakt. skal kunne drive tinnitusbeh. • Lydberikelse (høreapp, lydgen, lydpute)

14. Regionalt tinnitusteam • Gi komplett tilbud innen utredning, behandling og rehabilitering • Vakttelefon åpen minst 6 timer/uke fordelt over minst 2 dager • Oppgavene defineres mer konkret av Nasjonalt kompetansenettverk

15. Regionalt tinnitusteam - forslag til tilbud • TRT • Kognitiv atferdsterapi • (Nevrofysiologisk basert mestring)

16. Lærings -og mestringssentrenes rolle • Opplæring i mestringsstrategier hos tinnituspas. med lette/moderate plager • Gruppebasert opplæring av tinnituspas. og pårørende lokalt • Begge ovennevte punkter er utviklet/under utvikling ved en del regionale helseforetak

17. Lærings -og mestringssentrenes rolle • Lavterskeltilbud (også “åpne tinnitusdager”), dvs. lett å komme til for pas; Dette er innført flere steder, kanskje særlig utenfor Lærings - og mestringsentrene, f.eks. Rådgivingssenteret for Døve i Oslo •  kan forhindre symptomforverring hos pas. med lette/moderate tinnitusplager (bryte den onde sirkelen)

18. Lærings -og mestringssentrenes rolle • Ta i mot henvisninger fra primærlege/ØNH-lege for mestringsbehandling når ferdigutredet. • Bistå i viderehenvisning til regionalt tinnitusteam hvis ytterligere tiltak nødvendig.

19. Opptreningsinstitusjon • Fortrinnsvis basert på at pasienten har gjennomgått eller er i tinnitusbehandling • Evt. for å gjøre pasienten i stand til å motta tinnitusbehandling ved først å bedre pasientens funksjonsnivå • Landåsen ytterligere utviklet siden 2005

20. Kompetanseheving og informasjonsspredning 1 • Eksisterende grunnutdanninger bør styrkes • Videreutdanning: Emnekurs i spesialistutdanningen i allmenmedisin + økt tinnitus i audiologikurset for ØNH-spesialiteten + etablere subspesialitet i medisinsk audiologi + videreutdanning i nevrofysiologi og tinnitusbehandling (15 –30 studiepoeng) som ledd i masterutdanning; • Siste punkt gjennomført i 2008/2009 ved UiO v/Eva-Signe Falkenberg – 16 studenter, bl.a. flere audiografer. Men: Dessverre foreløpig ikke planlagt nye kurs pga. økonomi.

21. Kompetanseheving og informasjonsspredning 2 • Etterutdanningskurs for ØNH-leger og annet audiologisk personell; en ukes kurs; strakstiltak; Kun et kurs avholdt i 2006; Audiologisk utvalg i ØNH-foreningen (NOLF) • Kurs for ikke-audiologisk personell; Psykologer, fysioterapeuter, kiropraktorer, sykepleiere, sosionomer, lærere, trygdeetaten, aetat, pp-tjenesten og familieverntjenesten, likemannspersonell; Usikkert om gjennomført

22. Nasjonalt kompetansenettverk • Utdanne minst ett tinnitusteam i hver helseregion; Ikke gjennomført • Godkjenne/overvåke de regionale tinnitusteamenes kompetanse; Ikke gjennomført • Koordinere kompetanseheving/utdanning; Ikke gjennomført • Faglig støtte til lærings/mestringssentre og opptreningssentre; Sannsynligvis i noe grad • Understøtte brukermedvirkning • Forske på bruk av diagnostiske verktøy;THI startet opp flere steder

23. Inntektssystemet – forslag til nye takster • Poliklinisk takst for lang samtale (> en time);Innført, men liten inntjening. • Poliklinisk takst for spesialisert gruppebehandling • Foreslått DRG 462A/B støttes ikke av Sosial –og helsedirektoratet, men ny klassifisering/finansiering av rehabilitering pågår – bør også gjelde tinnituspas. • I tverrfaglig gruppebeh. på sykehus refunderes 450,- per gang per pas inntil 10 x. • Forslag om tilleggstakst > x 1 per ½ år og kombinasjon av tilleggstakster støttes ikke av Sosial – og helsedirektoratet; Ikke innført

24. Økonomiske konsekvenser • Takstendringene estimert til 14 mill. n.kr økning i takstrefusjon per år. Øvrige tiltak estimert til årlig kostnad på snaut 2 mill. n.kr

25. FORSTÅELSEN AV TINNITUS I STADIG ENDRING • Basert på presentasjoner fra 4. Internasjonale TRI Tinnitus konferanse i Dallas, Texas, 8.-11. juni 2010

26. TRI=Tinnitus Research Initiative • Opprettet i 2006 • Har som mål å finne behandling som kan kurere tinnitus, dvs. redusere/fjerne tinnitussignalet • Opprettet i 2008 en verdensomspennende database over pasientkarakteristika for å kunne forske på undergrupper av tinnitus • Kan melde inn ønskete studier til TRI (hovedkontor i Regensburg, Tyskland) – hittil ikke innmeldte studier fra Norge

27. Hippocampus v/Richard Salvi, New York • Betydning for bl.a huskesans, romfølelse og følelser (humør, stress, depresjon) • Et stort antall stamceller vedvarer i Hippocampus til voksen alder • Hos rotter nydannes 9000 celler daglig i Hippocampus

28. Hippocampus • Rotter utsatt for støy får dårligere kognitiv funksjon, blir mer deprimert og mister orienteringsevnen

29. Hippocampus • Stress og depresjon lenge kjent å være assosiert med Tinnitus • Stress og depresjon vist å redusere nydanning av nerveceller i Hippocampus • Antidepressiva vist å stimulere cellevekst i Hippocampus samt å dempe tinnitus

30. Hippocampus • Cisplatin (cellegift) vist i dyreforsøk å gi tinnitus via økt spontanaktivitet i bakre cochleariskjerner samt celledød og redusert cellevekst i Hippocampus. • Støy vist i dyreforsøk foruten å gi hørseltap/tinnitus, også å gi redusert cellevekst i Hippocampus

31. Hippocampus • Endringene i hippocampus ved Cisplatin, støy og depresjon støtter Jastreboffs hypotese om at det limbiske system (som Hippocampus er en del av) har betydning for tinnitus

32. Ikke-hørselrelaterte områder i hjernen. Betydning for Tinnitus • v/Langguth, Regensburg, Tyskland • fMRI studier har vist at Tinnitusoppfattelsen (persepsjonen) og Tinniusubehaget (distress) skyldes aktivering av flere overlappende intracerebrale nettverk

33. Ikke-hørselrelaterte områder i hjernen. Betydning for Tinnitus • Tinnitusoppfattelsen skyldes aktivering av auditive cortex (temporal cortex) sammen med ”oppmerksomhetsnettverk” i frontal/parietal cortex • Tinnitusubehaget skyldes aktivering av områder relatert til følelsesregulering, bl.a. i Hippocampus

34. Ikke-hørselrelaterte områder i hjernen. Betydning for Tinnitus • Historisk utvikling i Tinnitusforståelse: • Øreproblem → Auditive cortex problem → Statisk nettverksproblem → Dynamisk multippel parallell nettverksproblem

35. Somatosensorisk tinnitus • Definert ved at bevegelse av ansikts/nakkemuskulatur endrer tinnitusopplevelsen • Ex. TMD (Temporomandibular Disorder). Behandling av TMD reduserer tinnitus hos mange pasienter (50% v/Kleinjung, Regensburg, Tyskland) • Ex. Myofascial smertesyndrom; triggerpunkt behandling hjelper også mot tinnitus (Randomisert studie v/Sanchez, Sao Paulo, Brasil)

36. Andre behandlinger som forskes på • rTMS = repetetiv Transcraniell Magnetisk Stimulering av frontallappen og/eller temporallappen (Auditive cortex), evt. basert på aktivitet påvist ved PET-scan; Så langt vist moderat effekt hos 50% av pasientene, dvs. mer forskning nødvendig.

37. Andre behandlinger som forskes på • Medikamenter: foreløpig for få/små studier. • TRI inviterer til multisenterstudier – kan vise medikamenteffekt i fremtiden • Stor undersøkelse i USA, England, Tyskland, Frankrike, Italia og Spania blant 700 erfarne tinnitusbehandlere (50% allmennleger, 50% ØNH-leger): Pasientene generelt misfornøyd med legekonsultasjonen etter medikamentbehandling som 1.valg

38. Andre behandlinger som forskes på • iACS = invasive Auditory Cortex Stimulation (De Ridder, Antwerpen, Belgia); Etter craniotomi plasseres elektrode i primære auditive cortex, over sekundære auditive cortex eller i frontallappen (kun en pas); Moderat effekt, mer forskning nødvendig.

39. Andre behandlinger som forskes på • EEACS = Epidural Electrical Auditory Cortex Stimulation; Forsøkt ved ensidig tinnitus; Mindre invasiv enn iACS

40. Cochleaimplantat ved ensidig døvhet/tinnitius • Studie i Antwerpen,Belgia (Punte et al) • 23 pasienter • Alle rapporterte bedring av tinnitus, i gjennomsnitt fra alvorlig til mild (brukte TQ = Tinnitus Questionnaire) • Gj. snittlig reduskjon på VAS-skala fra 8.9 til 2.7

41. Allostase • De Ridder, Antwerpen, Belgia • = vedvarende stabilitet etter forandring • For tinnitus hypotese om at hjernen endrer referansene for hva som er normalt • Dvs. hjernen oppfatter Tinnitus som normalt. Derved vanskeligere å fjerne tinnituslyden. • I så fall viktig å redusere tinnitussignalet før det blir kronisk (> 6 mnd?)

42. Konklusjon • Økende forståelse av Tinnitus, bl.a ved billeddiagnostikk som fMRI og nevronavigasjon gir mulighet for målrettet stimulering av intracerebrale nettverk • Kompleksiteten i dette nettverket tilsier behov for multimodal tilnærming • TRI legger til rette for multisenterstudier

43. Konklusjon • Så langt kan Cochleaimplantat ved ensidig Tinnitus/døvhet ansees som eneste effektive behandling i kurering av Tinnitus; Men kun få pasienter studert, og så langt ikke samfunnsmessig aksept for denne dyre behandlingen som standardbehandling av Tinnitus

44. Tinnitus` Onde Sirkel Tinnitus oppfattes Pre eksisterende psykologisk / emosjonell tilstand Bekreftning av tilstanden og de verste tanker Øket tinnitus Øket lytting tvangstilstand Øket laudness Negative tanker Følelser, angst,spenning Øket følsomhet i de audiologiske baner Aktpågivenhet,overlevelses reflex H.Arnesen 44

45. TINNITUSSAMLING I OSLO 19.03.10 • Hvilken pasientgruppe man behandler avgjørende for tilnærmingen til pasienten: • Lavterskeltilbud der pasienten får raskt time ved akutt tinnitus (< 3 måneder): Viktig å ta bort frykten dvs. tinnituslyden (signalet) KAN forsvinne helt • Kronisk tinnitus (> 6 måneder, gjerne flere år): Må jobbe med tinnitusopplevelsen, lite sannsynlig at tinnituslyden forsvinner helt (jamfør de Ridders allostase)

46. VEIEN VIDERE I TINNITUSHÅNDTERING • På alle nivåer i helsevesenet jobbe videre med det som ikke er fulgt opp i rapporten fra 2005: • Utdanning av audiologisk personell bør ha høyeste prio (oppgave både for NOLF og NAF). • Besluttet på NOLF sitt høstmøte i forrige uke: Audiologisk utvalg arrangerer tinnituskurs i 2011

47. Nasjonalt kompetansenettverk og regionale tinnitusteam kommer ikke av seg selv. • Nasjonalt kompetansenettverk kan være oppgave for NASU (norsk audiologisk samarbeidsutvalg) å initiere sammen med HLF – men må som hovedregel søkes om fra et helseforetak uten at økonomi følger med.

48. Nasjonalt kompetansenettverk og regionale tinnitusteam kommer ikke av seg selv. • Regionale tinnitusteam bør være oppgave for de regionale HF å etablere.