Faut-il traiter le CMV au cours de la prise en charge de la RCH cortico-résistante ?

1. Faut-il traiter le CMV au cours de la prise en charge de la RCH cortico-résistante ? DES ROUEN MARS 2012

2. A Caen : Contre

3. Quid des réactivations dans la RCH ?

4. Est-ce fréquent ?

5. Fréquence des réactivations virales = pas si clair Cytomegalovirus in inflammatory bowel disease: pathogen or innocent bystander? Lawlor et al. Inflamm Bowel Dis. 2010

6. Fréquence semble incertaine Est-ce fréquent ?

7. La réactivation influence-t-elle la gravité de la RCH ?

8. Prevalence, detection rate and outcome of cytomegalovirus infection in ulcerative colitis patients requiring colonic resection Maconi et al. Dig Liver Dis. 2005 Jun;37(6):418-23 Analyse rétrospective de 77 colectomies sur RCH pour corticorésistance, colectasie, microrectie,sténose, dysplasie/cancer. -> rechecherche CMV par immunohistochimie Non-significatif : p = 0.123 RCH cortico-résistantes : 27.3% (15/55) RCH non cortico-résistantes 9.1% (2/22) Chez les CMV + pas plus de colectasies (5.9% vs 8.3% p= 0.46) pas plus de pancolites (70.6 % vs 70% p= 0.89)

9. Usefulness of quantitative real-time PCR assay for early detection of cytomegalovirus infection in patients with ulcerative colitis refractory to immunosuppressive therapies • Yoshino et al. Inflamm Bowel Dis. 2007 Dec;13(12):1516-21 • 30 RCH réfractaires aux corticoides et immunosuppresseurs ->PCR CMV sur biopsies

10. Usefulness of quantitative real-time PCR assay for early detection of cytomegalovirus infection in patients with ulcerative colitis refractory to immunosuppressive therapies • Yoshino et al. Inflamm Bowel Dis. 2007 Dec;13(12):1516-21 • 30 RCH réfractaires aux corticoides et immunosuppresseurs ->PCR CMV sur biopsies

11. Cytomegalovirus Is Frequently Reactivated and Disappears Without Antiviral Agents in Ulcerative Colitis Patients Matsuoka et al. Am J Gastroenterol. 2007 Feb;102(2):331-7 PCR CMV plasma chez 69 RCH modérées à sévères Chez les 4 CMV + colectomisés : - 2 négativation PCR avant colectomie - 2 ganciclovir 5mg/kg x2/j 2 sem : négativation PCR n'empêchant pas colectomie. Pas de signe d'infection à CMV sur pièces opératoires.

12. RCH avec réactivations virales ne sont pas plus sévères Le CMV ne modifie pas le pronostic La réactivation influence-t-elle la gravité de la RCH ?

13. Le traitement est-il efficace ?

14. Usefulness of quantitative real-time PCR assay for early detection of cytomegalovirus infection in patients with ulcerative colitis refractory to immunosuppressive therapies • Yoshino et al. Inflamm Bowel Dis. 2007 Dec;13(12):1516-21 • 30 RCH réfractaires aux corticoides et immunosuppresseurs ->PCR CMV sur biopsies -Trop petits effectifs pour conclure à une efficacité

15. Cytomegalovirus load in inflamed intestinal tissue is predictive of resistance to immunosuppressive therapy in ulcerative colitis. • Roblin et al. Am J Gastroenterol. 2011 Nov;106(11):2001-8 • Prospectif. 42 RCH modérées à sévères, 5 ASA ou Imurel → PCR sur biopsies coliques 16 CMV + 16 patients CMV + cortico-résistants 13 IFX 3 ciclo Ganciclovir : 3/6 (50%) répondeurs 3/6 (50%) colectomies Après 3 lignes de ttt :6/13 (46%) répondeurs Trop petits effectifs pour conclure à une efficacité

16. Cytomegalovirus load in inflamed intestinal tissue is predictive of resistance to immunosuppressive therapy in ulcerative colitis. • Roblin et al. Am J Gastroenterol. 2011 Nov;106(11):2001-8 • Rétrospectif. 42 RCH modérées à sévères, 5 ASA ou Imurel → PCR sur biopsies coliques Négativation virale n’empêche pas toujours la colectomie Absence des marqueurs histologiques d'infection à CMV (Hematoxylin&eosin, IHC) chez tous les patients PCR CMV +

17. -Trop petits effectifs pour conclure à une efficacité

18. Le traitement est-il efficace ? • négativation virale ne prévient pas toujours la colectomie • pas d’études contrôlées • petits effectifs

19. Le traitement est-il sûr ? Ganciclovir : - Hématotoxicité → neutropénies +++ - Hépatoxicité - Rash Forscarnet : - néphrotoxicité

20. Comment expliquer la présence du CMV dans la RCH ?

21. Usefulness of quantitative real-time PCR assay for early detection of cytomegalovirus infection in patients with ulcerative colitis refractory to immunosuppressive therapies • Yoshino et al. Inflamm Bowel Dis. 2007 Pas de CMV Présence de CMV Muqueuse inflammatoire Muqueuse saine

22. Usefulness of quantitative real-time PCR assay for early detection of cytomegalovirus infection in patients with ulcerative colitis refractory to immunosuppressive therapies • Yoshino et al. Inflamm Bowel Dis. 2007 TNFa Réservoir : Monocytes Cellules dendritiques Muqueuse inflammatoire Muqueuse saine

23. Comment expliquer la présence du CMV dans la RCH ? C’est une conséquence de l’inflammation et non une cause

24. Conclusion • Fréquence réactivation CMV incertaine dans la RCH cortico-résistante • RCH pas plus sévère en cas de réactivation • Efficacité traitement antiviral sur l'évolution de la RCH non prouvée par une étude contrôlée et sur des effectifs suffisants • Iatrogénie importante des antiviraux • Réactivation CMV est une conséquence de l’inflammation et non une cause

25. Faut-il traiter le CMV au cours de la prise en charge de la RCH cortico-résistante ?

26. Faut-il traiter le CMV au cours de la prise en charge de la RCH cortico-résistante ? NON !