tove sommer forl bskoordinator f borg midtfyn kommune n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Sammenhæng i hjerterehabilitering PowerPoint Presentation
Download Presentation
Sammenhæng i hjerterehabilitering

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 15

Sammenhæng i hjerterehabilitering - PowerPoint PPT Presentation


  • 176 Views
  • Uploaded on

Tove Sommer Forløbskoordinator Fåborg Midtfyn Kommune. Sammenhæng i hjerterehabilitering. ”Gode rammer for hjerterehabilitering – et partnerskabsprojekt”. Afdelingen for Kommunesamarbejde. Almen praksis. Projektgruppe Styregruppe. Oversigt over rehabiliteringsforløb.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Sammenhæng i hjerterehabilitering' - casta


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
tove sommer forl bskoordinator f borg midtfyn kommune
Tove Sommer

Forløbskoordinator

Fåborg Midtfyn Kommune

Sammenhæng i hjerterehabilitering
slide2

”Gode rammer for hjerterehabilitering – et partnerskabsprojekt”

Afdelingen for Kommunesamarbejde

Almen praksis

Projektgruppe

Styregruppe

slide4

Standard rehabiliteringsforløb

Udvidet hjerterehabilitering

Sygehus

Kommune

Almen praksis

Læge

Rehabiliteringssygeplejerske

Ambulatoriet

Hjerteforeningens tilbud

MK

motivationssamtale

OUH

Rygestop

Visitationssamtale

Obligatorisk

Evt. Depressionsvurdering.

Diætist

Kontrol ca. 1 md. efter udskrivelse

Fysisk genoptræning

Fysisk genoptræning

Opfølgning 2-3 mdr.

Obligatorisk

Forebyggelses

samtale ved 6 mdr.

Obligatorisk

Kontrol efter behov

Andre kommunale tilbud

Fortsat kontrol af risikofaktorer efter ophør i rehabiliteringsklinik

Opfølgning 12 mdr.

Obligatorisk

standard tilbud i kommunen
Standard tilbud i kommunen
  • Fysisk træning, et holdtilbud med løbende optag. 12 gange af 1- 1 ¼ times varighed. Træning med afsæt i borgtest fra fase 2A, testen gentages ved afslutning af forløbet.
  • Et undervisnings- og samtaleforløb, et holdtilbud med løbende optag. 12 gange af ¾-1 times varighed i forlængelse af den fysiske træning. Gæstelærer i emnerne: kost, psykiske reaktioner samt medicin og sygdomsforståelse.
  • Informationsmøder af 2 timers varighed, 2 gange om måneden. Emnerne : Kost, sygdomsforståelse og psykiske reaktioner samt hjertestart.
  • Rygestopkursus: på apotekerne eller individuel vejledning i kommunen
supplerende tilbud
Supplerende tilbud
  • Individuelle samtaler med forløbskoordinator
  • Individuelle samtaler med sygeplejerske fra Hjerteforeningen
  • Individuel træning, på blandet hold eller vedligeholdende
  • Individuelle samtaler med diætist
  • Individuel rygestopkursus af rehabiliteringspersonalet
f lles praktiske redskaber
Fælles praktiske redskaber
  • Den grønne hjertebog
  • Personlig hjerteplan
  • Borg-15 test
  • Genoptræningsplaner
  • Stratificeringsaftale
underst tter sammenh ngen af eksisterende fungerende it redskaber
Understøtter sammenhængen af eksisterende fungerende it-redskaber:
  • Elektronisk genoptræningsplan, korrespondancemeddelelse og lægehenvisning
  • Omsorgssystemet
  • Oversigtsskema
hvad er udfordringen i at t nke koordination p tv rs i organisationen
Hvad er udfordringen i at tænke koordination på tværs i organisationen?
  • Kendskab til lovrammer og aftaler: Sundhedsaftalen og forløbsprogrammer
  • Fælles reference og forståelse af:
    • Rehabilitering/egenomsorg/koordination/tidlig opsporing m.m.
    • Sundhedsbegreber
    • Funktionsudredninger
    • Socialt differentieret tilgang
  • Udvikling af fælles redskaber og aftaler
    • IT-understøttelse
    • Patientens plan/ helhedsplan
    • Test og screeninger
    • Gennemsigtighed i kommunen
kommunalt forankret forl bskoordinator bidrager overordnet ved
Kommunalt forankret forløbskoordinator bidrager overordnet ved
  • At arbejde ud fra et bredt sundhedsperspektiv i rehabiliteringen
  • At have et indgående kendskab til sundhedsvæsenets organisering og samarbejdstraditioner
  • At bidrage med gennemsigtighed i kommunen og være et kendt ansigt og tilgængelig person for det rehabiliterende personale i kommunen, på sygehuset, hos de praktiserende læger og patientforeninger
  • At koordinere konkret og generel på en patientgruppe og her bidrage til at justering af tilbud sker ud fra et tværfagligt og tværsektorielt helhedssyn
  • At bidrage til udvikling af partnerskabsaftaler med frivillige og foreninger ud fra en forståelse af frivillighedsaspektet
slide13

Med fokus på borgeren med ringe egenomsorg og de borgere, der vælger tilbud fra såvel i sekundær som i primær sektor, betyder forløbskoordination på borgerniveau :

  • At være en gennemgående og tilgængelig kontaktperson for borgeren med en rehabiliteringsplan
  • At agere offensiv og her under tilbyde et besøg i borgerens hjem, arbejdsplads, bisidder på jobcentret og andet
  • At arbejde med en narrativ tilgang og forståelse af, at borgeren er i en læringsproces, hvor ændring af vaner og livsstil er et middel mod målet/drømmen, der er formuleret af borgeren
  • At understøtte borgerens forståelse og handlekompetence:
    • Med støtte til navigation i sundhedssystemet
    • Med støtte til at navigere i social- og arbejdsmarked i kommunen
    • Med en anerkendende og fleksibel tilgang
udvikling af tilbud kr ver systematisk registrering over alle faser
Udvikling af tilbud kræver systematisk registrering over alle faser :
  • Evalueringer der vægter patient- og pårørendeperspektivet
  • Samlede antal indenfor hver af de store kronikergrupper
  • Fravalg/frafald i forløbene på tværs af sektorer
  • Årsag til fravalg/frafald
  • Antal, alder, køn etc. i forløbene
  • Evaluering af de enkelte tilbud og samlede forløb
opsummeret
Opsummeret
  • It-understøttelse af registrering på tværs af sektorer
  • Fælles redskaber på tværs af sektorer
  • Kompetenceudvikling på tværs af sektorer
  • Sikring af koordination på tværs
  • Evt. social differentieret tilgang
  • Inddragelse af frivillige og foreninger